基层疾病预防控制工作任务和要求

基层疾病预防控制工作

任务和要求1内容提要一、基层医疗卫生机构疾控工作职责二、医改相关疾控政策三、重大公共卫生疾控项目简介四、基本公共卫生疾控服务项目及相关工作任务和要求2一、基层医疗卫生机构

疾控工作职责3（一)卫生部等5部门印发《乡镇卫生院管理办法（试行)》（2011.7)第三条

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。——（定性)第九条

乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能。——（定位)4第十一条

承担当地居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等国家基本公共卫生服务项目。协助实施疾病防控、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目、卫生应急等任务。——（疾控业务职能)第十三条

受县级人民政府卫生行政部门委托，承担辖区内公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理和技术指导。有条件地区可推行乡村卫生服务一体化管理。——（疾控管理职能)《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》(卫生部令第40号，2005年1月)5（二)中央编办、卫生部、财政部、民政部印发《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》

（2006.8)职能配置

6.社区卫生服务机构的服务对象

社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象,主要承担疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。对危急重病、疑难病症治疗等,应交由综合性医院或专科医院承担。

67.社区卫生服务机构的主要职责:

社区预防:社区卫生诊断，传染病疫情报告和监测，预防接种，结核病、艾滋病等重大传染病预防，常见传染病防治，地方病、寄生虫病防治，健康档案管理，爱国卫生指导等。

社区保健:妇女保健，儿童保健，老年保健等。

社区医疗:一般常见病、多发病的诊疗，社区现场救护，慢性病筛查和重点慢性病病例管理，精神病患者管理，转诊服务等。

社区康复:残疾康复，疾病恢复期康复，家庭和社区康复训练指导等。

社区健康教育:卫生知识普及，个体和群体的健康管理，重点人群与重点场所健康教育，宣传健康行为和生活方式等。

社区计划生育:计划生育技术服务与咨询指导，发放避孕药具等。

78.疾病预防控制、妇幼保健机构的职能调整。

疾病预防控制机构和妇幼保健机构应根据机构编制部门和卫生行政部门的意见,将适宜社区承担的公共卫生服务工作交给社区卫生服务机构,并对其进行业务指导和技术支持。

8国家卫生计生委（三)疾控工作网络9(四)疾病控制有关法律法规1、中华人民共和国传染病防治法—主席令(1989,2004年)2、疫苗流通和预防接种管理条例—国务院令（2005年）

预防接种异常反应鉴定办法—卫生部令（2008年）3、艾滋病防治条例—国务院令（2006年）

陕西省艾滋病防治条例—省人大（2007年）4、突发公共卫生事件应急条例—国务院令（2003年）

陕西省《突发公共卫生事件应急条例》实施办法—省政府令（2004年）5.学校卫生工作条例—国家教委令（1990年）6、陕西省地方病防治条例—省人大（1999年）7、食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例—国务院令（1994年）

陕西省实施《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》办法—省政府令（1996）8、中华人民共和国精神卫生法—主席令(2012年)10（五)工作目标1、实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。2、对城乡居民健康实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。3.让城乡居民不得病、少得病、晚得病、不得大病！11公共卫生疾病预防控制服务项目重大公共卫生疾病预防控制项目基本公共卫生疾病预防控制服务项目农村妇女乳腺癌检查15岁以下儿童乙肝疫苗补种预防接种传染病及突发公共卫生事件报告和处理慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理重性精神疾病患者管理……?……?艾滋病、结核病、地方病、精神病防治项目……（六)具体工作12二、医改相关疾控政策13（一)基本公共卫生服务均等化概念每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实现。均等化不等于平均化。实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。基本公共卫生服务均等化，使我国长期坚持的"预防为主”方针有了制度安排。

14（二)新医改文件2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号)；2009年3月，国务院发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年)》（国发[2009]12号)；2009年、2010年、2011年，国务院办公厅均印发医药卫生体制五项重点改革当年工作安排；2012年，国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的通知15围绕“保基本、强基层、建机制”，统筹推进医药卫生体制五项重点改革。1、推进基本医疗保障制度建设2、初步建立国家基本药物制度3、健全基层医疗卫生服务体系4、促进基本公共卫生服务均等化5.推进公立医院改革试点（三)主要精神16国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的通知（国发〔2012〕11号）（陕西省人民政府《关于印发省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，陕政发[2012]32）1、坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，以维护和增进全体人民健康为宗旨；2、基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强；3.提高基本公共卫生服务均等化水平。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上；17

4、到2015年，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%（80%，我省指标）以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上；（对发现的高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%）

5.逐步增加国家重大公共卫生项目，继续开展国家免疫规划，艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治，农村孕产妇住院分娩补助、适龄妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）检查等重大公共卫生服务专项，农村孕产妇住院分娩率稳定在96%以上。6、重点做好食品安全（包括餐饮、饮用水卫生）、职业卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。

187、完善重大疾病防控、计划生育、妇幼保健等专业公共卫生服务网络,加强卫生监督、农村应急救治、精神疾病防治、食品安全风险监测等能力建设。8、提高疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力。深入开展爱国卫生运动。

9、加强流动人口以及农村留守儿童和老人的公共卫生服务和重大传染病防控工作,提高公共卫生服务的可及性。10、建立公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制。专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。

19（四)《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》

十二、推进社会事业改革创新（46)深化医药卫生体制改革。

统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。

20三、重大公共卫生疾控项目简介21（一)项目特点国家针对严重威胁妇女、儿童、老年人等脆弱人群和某些地区居民的传染病、慢性病、地方病等重大疾病和主要健康危险因素,设立和实施重大公共卫生服务项目。——跨地区——严重威胁健康

22（二)项目简介——医改重大专项1、15岁以下儿童乙肝疫苗补种（2009－2011年）

针对全省1994年—2001年出生的儿童2、农村妇女乳腺癌筛查（2009－2011年）

针对35岁—59岁农村妇女，6个县3.脑卒中高危人群筛查与干预试点项目（2012—）

针对40岁以上人群中的高危人群，6个点23（三)项目简介—中央重大公共卫生服务项目1、扩大国家免疫规划项目2、艾滋病/性病防治项目3、结核病防治项目4、其它传染病防治项目：疟疾、麻风病、流感、手足口病、流行性出血热、布病、狂犬病5.地方病/寄生虫病防治项目：克山病、大骨节病、碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒；第三次寄生虫病调查（钩虫）

246、慢性病防治项目

⑴慢性病综合干预控制项目（健康生活方式、示范区创建)

⑵食管癌早诊早治项目（4)

⑶肿瘤随访登记（8)、死因监测（13)等

⑷儿童口腔疾病综合干预试点项目（窝沟封闭、局部用氟防龋)

⑸慢性病与营养监测（10)

⑹学生营养改善计划营养健康状况监测评估（43)7、重性精神疾病防治项目

⑴重性精神疾病管理治疗项目

⑵农村地区癫痫防治管理项目

⑶灾后心理援助项目

25四、基本公共卫生疾病预防控制

服务项目及相关工作

任务和要求

26十一项基本公共卫生服务项目内容

第一类：面向全体居民的服务建立居民健康档案健康教育第二类：疾病预防控制服务预防接种传染病及突发公共卫生事件报告和处理

高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病（严重精神障碍)患者管理第三类：重点人群健康管理儿童保健孕产妇保健老年人保健第四类：卫生监督卫生监督协管

第五类：中医药中医药健康管理

(人均经费15元－21.5元－25元-35元)国家基本公共卫生服务规范（2011年版)27国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表国家基本公共卫生服务项目（疾控部分)一览表28三慢性病患者健康管理（高血压）辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检四重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病（严重精神障碍）患者1.重性精神疾病患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检29（一)预防接种服务项目301.免疫规划

是指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略,按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行,通过国家免疫规划的实施，提高群众健康水平和卫生文明水平。

312、卫生部

国家发改委

教育部

财政部国家食品药品监督管理局《关于实施扩大国家免疫规划的通知》，从2007年起，扩大国家免疫规划疫苗范围，常规接种疫苗由6种（卡介苗、乙肝、脊灰、麻疹、百白破、白破）增加到12种。3.免疫规划工作是公共卫生工作的标志性工程，具有“投入小、收益大、效果好”的显著特点。实施免疫规划，开展预防接种，是防控疾病最经济有效的措施。

32服务内容服务标准及工作要求预防接种管理

辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童预防接种建证（卡）率100%；麻疹等疫苗针对传染病疫情控制在国家消除标准或全省平均水平之内。预防接种

国家免疫规划疫苗接种率≥95%；定期开展查漏补种工作：未按照接种程序按时接种疫苗者，要在1月内及时补种。规范、安全接种；疑似预防接种异常反应处理如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。33服务流程

34疫苗接种对象月（年）龄接种剂次预防疾病乙肝疫苗0、1、6月龄3乙型病毒性肝炎卡介苗出生时1结核病脊灰减毒活疫苗2、3、4月龄，4周岁4脊髓灰质炎百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4百日咳、白喉、破伤风白破疫苗6周岁1白喉、破伤风麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄1麻疹、风疹麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）18－24月龄1麻疹、风疹、流行性腮腺炎乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2流行性乙型脑炎A群流脑疫苗6－18月龄2流行性脑脊髓膜炎A+C流脑疫苗3周岁,6周岁2流行性脑脊髓膜炎甲肝减毒活疫苗18月龄1甲型肝炎出血热疫苗16－60周岁3流行性出血热11+1种

22+313种陕西省实施扩大国家免疫规划疫苗免疫程序35免疫规划管理和服务体系——建立健全保障疫苗运输储存的冷链系统

——合理、规范设置预防接种门诊和村级接种点——接种人员培训上岗，具有资质（执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格)——严格遵守《预防接种工作规范》安全接种——加强目前儿童主动搜索和管理，确保全部接种——及时处置和报告疑似异常反应——充分发挥村医在预防接种服务中的积极性和作用，及时兑付补助有关要求3637关于进一步规范二类疫苗预防接种管理工作的通知（陕卫疾控发〔2014〕316号，2014.9.30)一、规范二类疫苗采购管理,确保疫苗质量安全——各预防接种单位应当根据预防接种工作的需要,制定二类疫苗的购买计划,向县级卫生计生行政部门和县级疾病预防控制机构报告并获得批准后,再自行从县级疾病预防控制中心或具备二类疫苗供应资质的疫苗生产企业或疫苗经营企业进行采购。——疫苗的进购必须与有资质的单位签订二类疫苗进货合同,并索取相关文件备案,不得私自在没有资质的企业进购疫苗。——县级疾病预防控制中心和各预防接种单位购进二类疫苗,应当建立并保存真实、完整的接收、购进记录,并将采购结果向辖区县级卫生计生行政部门和疾病预防控制机构报告并备案,以备查验和监管。——二类疫苗的运输和储存,必须严格在冷链要求下运行,以确保疫苗效价不受影响。

38二、规范二类疫苗接种,确保安全有效——各地要严格落实二类疫苗接种知情同意、自费自愿的原则。遵照一类疫苗免费接种、优先接种的原则,要在严格掌握适应症、履行告知义务,在知情同意、手续完善的情况下接种二类疫苗。——各预防接种单位不得诱导或强迫接种二类疫苗,严禁在受种对象或其监护人不知情或不同意的情况下为其接种二类疫苗。——接种单位在接种二类疫苗时,要按照物价部门核定的价格收取相关费用,不得违规收费。——严格禁止任何单位或个人擅自进行群体性预防接种。——对开展二类疫苗接种业务的接种单位加强管理和技术指导,确保接种人员经过预防接种专业培训并考核合格,确保接种服务行为规范、安全有效。——各预防接种单位要严格接种报告,每半年将本责任区内接种二类疫苗的品种、受种人数向所属的县级卫生计生行政部门和疾病预防控制机构报告,并逐级上报至市、省级疾病预防控制中心。

39三、规范二类疫苗宣传,杜绝夸大诱导——接种二类疫苗的建议信息,由国家和省卫生计生委根据传染病监测和预警信息发布,其他单位和个人不得发布。——各级疾病预防控制机构和预防接种单位要积极宣传国家一类疫苗接种相关政策,在做好一类疫苗接种服务的基础上,本着实事求是的态度,科学规范告知二类疫苗接种知识,以便群众自由选择。——各预防接种单位应当遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案,并在其接种场所的显著位置公示一类疫苗的品种和接种方法。

40四、加强督导考核，完善责任追究制度——各市、县（区)要按照《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》要求，定期、不定期组织开展二类疫苗接种工作专项检查对工作检查中发现的问题，要及时给予纠正。——凡辖区内预防接种单位发生因接种二类疫苗，造成不良影响，经查实存在问题的市、县（区)，我委将予以通报批评，限时整改，必要时追究主要领导和直接负责人的责任并实行一票否决制，取消当年卫生计生相关评优资格。——对发现违法、违规行为的，责成市、县（区)根据《疫苗流通和预防接种管理条例》第五十六条、第五十八条和第六十五条的规定，给予相关单位和人员相应的处分，必要时将追究其民事及刑事责任。

41考核办法1.建证（卡）率（10分）在抽出乡镇（街道）查阅接种证（卡）和报表等资料，随机抽取20名儿童核对。建证（卡）率≥95%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

422.疫苗接种率（20分）

实际接种的适龄儿童数/应接种的适龄儿童数×100%×校正系数

校正系数=按免疫程序接种的适龄儿童数/随机抽取的适龄儿童数

查看县（区）计划免疫工作报表，在抽查乡镇（街道）采取随机拦截调查20名儿童，查验儿童预防接种证，掌握规范接种情况。

接种率≥95%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

43（二)传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目44《中华人民共和国传染病防治法》

（中华人民共和国主席令第17号)《突发公共卫生事件应急条例》

（国务院第３７６号令)陕西省《突发公共卫生事件应急条例》实施办法—省政府令《国家突发公共卫生事件应急预案》45传染病分类管理制度

《传染病防治法》总则第3条规定传染病分为:甲、乙、丙三类，39种。

甲类——2种（鼠疫和霍乱）乙类——26种(传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾)

甲型H1N1流感（2009年4月纳入乙类）

乙类中非典、肺炭疽、人感染高致病性禽流感，甲型H1N1流感采取甲类传染病的预防、控制措施。丙类——11种（流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病）

手足口病（2008年5月纳入丙类）2013年10月28日：1、将人感染H7N9禽流感纳入法定乙类传染病；2、将甲型H1N1流感从乙类调整为丙类，并纳入现有流行性感冒进行管理；3.解除对人感染高致病性禽流感采取的传染病防治法规定的甲类传染病预防控制措施。

46突发公共卫生事件简介突发公共卫生事件

是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

突发公共卫生事件的分级

根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为一般（Ⅳ级)、较大（Ⅲ级)、重大（Ⅱ级)和特别重大（Ⅰ级)四级。

47服务内容服务标准及工作要求传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理在专业机构指导下，基层医疗卫生单位：1、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查；2、收集和提供风险信息；3、参与风险评估；4、参与应急预案制（修）订。传染病和突发公共卫生事件的发现、登记基层医疗卫生单位应规范填写门诊、住院各种记录：1、发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《传染病报告卡》；2、如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。传染病和突发公共卫生事件相关信息报告（程序和方式、时限、订正和补报）法定报告传染病报告率100%；突发公共卫生事件信息报告率100%；报告及时率100%；（2小时或24小时内报告）传染病和突发公共卫生事件的处理1、病人医疗救治和管理；2、传染病接触者和健康危害暴露人员的管理；3、协助专业机构开展流行病学调查；4、疫点疫区处理；5、应急接种和预防性服药，应急药品和防护用品分发；6、开展健康宣传教育。协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作协助上级专业部门开展相关工作，参照有关技术规定。

48服务流程

49项目要求

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)要建立健全报告管理制度，并配备专（兼)职人员，定期培训。传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。

50报告时限

发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人,或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时,应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者,应于24小时内报告。

51考核办法1、报告率=网络直报病例数/登记病例数×100％

（10分）

突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100％

（10分）2.及时率=及时报告疫情数/网络直报疫情数×100％

（10分）查阅登记本，与网报数据核对。

报告率≥95%，得满分；每降低1%扣1分，扣完为止。

523.传染病和突发公共卫生事件的处理率

（10分）

查看处理记录。处理率为100%，得满分；＜100%，得分=实际率×10分。

534.结核病防治（10分）(1)肺结核可疑症状者转诊推荐率=已转诊的肺结核可疑症状者或病人数/门诊发现辖区的可疑症状者或病人数

转诊推荐率为100%，得3分；＜100%，但≥90%，得1分；低于90%不得分

(2)病人追踪率=已追踪的病人数/县CDC要求追踪的病人数追踪率为100%，得3分；＜100%，但≥90%，得1分；低于90%不得分。(3)结核病人管理率=按结核病规划指南要求进行管理访视的结核病人数/辖区内发现登记需管理的病人数病人管理率为100%，得4分；＜100%，但≥90%，得2分；低于90%不得分。

查阅登记记录本及从专业公共卫生部门获取数据。分子来源于乡镇结核病人登记本;分母来源于乡镇卫生院门诊日志或县CDC。

54（三)慢性病（高血压、2型糖尿病)患者健康管理服务项目

55历年全国高血压患病率（%)比较资料来源:2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告56中国18岁以上居民糖尿病患病率（%)57慢病的疾病负担2011年7月26日，世行发布报告称：癌症、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的比重达到68.6%。如果不实施有效的防控策略，在未来20年，40岁以上中国人罹患心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病和肺癌的人数将可能增加到现在的两倍甚至三倍。

581.2.3目标1升：提升居民健康行为水平2早：早诊断、早治疗3降：降低发病、降低病死、降低病残慢病总体防控策略59

规范化管理早诊早治高血压糖尿病高血脂超重肥胖癌症控制危险因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段高血压糖尿病冠心病脑卒中癌症慢性呼吸系统疾病吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动政策、支持环境603.3.3措施60四种重点慢性病心脑血管病癌症糖尿病慢性呼吸系统疾病四种主要生物指标血压升高血糖升高血脂异常超重/肥胖四种主要行为危险因素烟草使用不合理膳食身体活动不足过量饮酒4.4.4重点61服务内容服务标准筛查对辖区内35岁以上人群就诊时免费进行血压测量；对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。完成上级下达的管理任务数，高血压患者健康管理率达到40%以上；高血压患者规范管理率达到85%；分类干预根据高血压患者血压控制效果实行分类管理，并开展针对性的健康教育；血压控制率≥60%。健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查。高血压患者健康管理62高血压筛查流程图63高血压患者随访流程图

64考核办法1.高血压患者健康管理率（10分）

年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％

辖区高血压患病总人数估算：辖区35岁以上人口总数×18.8%查阅相关报表资料，进行计算。

管理率≥40%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

652.规范管理率（6分）

按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％×校正系数

校正系数=规范管理病人数/抽查患者数查阅相关报表资料，抽查20份患者健康档案，查看资料的完整性、真实性，进行核算。

规范率≥85%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

663.血压控制率（4分）

最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％

查阅相关报表资料，抽查20份患者健康档案，查看资料的完整性、真实性，进行核算。

血压控制率≥60%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

67服务内容服务标准筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理；随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访；完成上级下达的管理任务数，糖尿病患者健康管理率达到25%以上；糖尿病患者规范管理率达到85%；分类干预根据血糖控制效果，进行分类管理，并开展针对性的健康教育；血糖控制率≥50%；（空腹血糖值<7.0mmol/L）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。2型糖尿病患者健康管理682型糖尿病患者随访流程图

69考核办法1.2型糖尿病患者健康管理率（10分）

年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％

辖区糖尿病患病总人数估算：辖区35岁以上人口总数×9.7%查阅相关报表资料，进行计算。

管理率≥25%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

702.规范管理率（6分）

按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％×校正系数

校正系数=规范管理病人数/抽查患者数查阅相关报表资料，抽查20份患者健康档案，查看资料的完整性、真实性，进行核算。

规范率≥85%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

713.血糖控制率（4分）

最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％

查阅相关报表资料，抽查20份患者健康档案，查看资料的完整性、真实性，进行核算。

血糖控制率≥50%，得满分；每降低2%扣1分，扣完为止。

72（四)重性精神疾病患者管理服务项目

731.国务院办公厅《转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》（国办发[2004]71号）

：

原则——“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”

工作机制——“政府领导、部门合作、社会参与”

探索符合我国实践的精神卫生工作发展思路，建立健全精神卫生服务网络，把防治工作重点逐步转移到社区和基层。建立以政府投入为主、多渠道筹资的模式，保障精神疾病预防与控制工作的开展。

742.卫生部、中共中央宣传部、国家发改委、教育部、公安部、民政部、财政部等17部委《关于印发<全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年—2015年)>的通知》（卫疾控发[2008]5号）

——以精神卫生专业机构、社区卫生服务机构和农村医疗卫生机构等基层医疗卫生机构为基础，建立健全重性精神疾病管理治疗网络，开展重性精神疾病随访、病情监测等社区管理工作。

753.肇事肇祸重性精神病人排查行动

（2010年实施）中央综治办、公安部、民政部、财政部、卫生部等《关于印发〈全国肇事肇祸精神病人排查行动方案>的通知》(公通字〔2010〕3l号)省综治办、省公安厅、省民政厅、省财政厅、省卫生厅等《关于印发〈陕西省肇事肇祸精神病人排查行动方案〉的通知》(陕公传发〔2010〕918号)省卫生厅《关于做好全省重性精神病人排查工作通知》（陕卫发明电〔2010〕6号）764.卫生部办公厅《关于启用国家重性精神疾病基本数据收集分析系统的通知》（卫办疾控函〔2011〕722号）——2011.8.4报告病种：包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）6种重性精神疾病的确诊病例。疑似病例暂不纳入系统报告范围。责任报告单位：包括从事重性精神疾病救治、服务、管理的各级精神卫生医疗机构及其他医疗机构，社区卫生服务中心及乡镇卫生院，各级精防机构等。

77"在管患者”，是指辖区内纳入基本公共卫生服务管理的居家患者，由承担管理任务的基层医务人员填写相关表格，数据质控员负责录入系统。"非在管患者”接受应急医疗处置后，由实施应急医疗处置的精神卫生医疗机构填写《重性精神疾病应急医疗处置记录单》，并将复印件于24小时内报本级精防机构，由本级精防机构将应急处置单逐级移交至县级精防机构。对于辖区内的患者，县(区)精防机构将应急处置单移交至患者常住地社区卫生服务中心/乡镇卫生院，在知情同意的前提下纳入管理，为患者建立健康档案，进行定期随访，报告程序同"在管患者”；对于辖区外的患者，县(区)精防机构将应急处置单报市级精防机构。

78基层医疗机构职责1.社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责制订本单位系统管理报告制度,承担辖区内患者基本数据收集及网络报告任务等。2.社区卫生服务站/村卫生室协助社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展辖区内患者基本数据收集与报告工作。

79报告范围：——符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形并经诊断结论、病情评估表明为严重精神障碍的患者，进行严重精神障碍发病报告。——严重精神障碍患者，已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。主要涉及的疾病种类有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病)、双相（情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

责任报告单位：——具有精神障碍诊疗资质的医疗机构5.国家卫生计生委关于印发严重精神障碍发病报告管理办法的通知(国卫疾控发〔2013〕8号)——2013.7.2980责任报告人：精神科执业医师报告程序和时限：——责任报告单位（医疗机构)诊断后10日内录入信息系统或报县级精防机构，5日内录入信息系统；——再次诊断或鉴定不符合的，下月10日前修正报告。——出院后，医疗机构10日内录入出院信息或报县级精防机构录入，15日内通知当地基层医疗卫生机构。患者后续管理：——按《精神卫生法》第五十五条及国家基本公共卫生服务规范要求执行。居家维持治疗和社区随访管理、康复。

81基层医疗机构职责

信息录入→严重精神障碍患者出院的→县级精防机构通知患者所在地基层医疗卫生机构→为患者建立健康档案,按照精神卫生法第55条及国家基本公共卫生服务规范要求→定期随访,指导患者服药和开展康复训练。

826、《精神卫生法》（中华人民共和国主席令第62号)

为了发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益而制订的。总共85条。第一章

总则（12条)第二章

心理健康促进和精神障碍预防（12条)第三章

精神障碍的诊断和治疗（29条)第四章

精神障碍的康复（6条)第五章

保障措施（12条)第六章

法律责任（11条)第七章附则（3条)837、加强与创新社会管理与精神卫生2011年7月，中央加强和创新社会管理意见要求——加强精神卫生防治体系建设，建立对具有肇事肇祸倾向的重性精神病人监测预警、救治救助、服务管理机制。——建立健全心理卫生服务体系，积极开展心理调节疏导工作，建立心理危机预警机制，防范和降低社会风险;发展、规范心理服务专业机构，提供社会化心理咨询、治疗等服务。2013年6月，国办转发中央综治办等11部门关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作的意见。2014年，精神卫生相关工作纳入中央全面深化改革范畴。84精神卫生进入政府工作考核内容国务院办公厅提出："三个确保”、责任倒查。——确保精神障碍患者不因贫困得不到救治——确保肇事肇祸等严重精神障碍患者不因疏于管理而伤害自身或危害社会、他人——确保无需住院治疗的公民不因程序、制度缺失而被强制收治"应治尽治、应管尽管、应收尽收”目前，严重精神障碍患者救治管理纳入各级党委和政府加强和创新社会管理工作考核指标体系。

85（1)完善工作网络（2)做好患者登记报告工作（3)落实患者服务管理措施（4)强化考核评估8、当前的重点工作86（1)完善患者服务网络建立业务对接机制诊疗工作：建立精神卫生专业机构与基层医疗机构之间的“双向转诊”机制精防工作：——各级卫生计生行政部门应当统筹安排，建立逐级“分片包干”的严重精神障碍患者管理治疗责任制。——精神卫生专业机构应当将医疗人员及防治管理人员组成若干工作团队，开展对口指导与帮扶，承担相应片区的疑似患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训、技术督导与质控等公共卫生任务。——依托精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、农村医疗卫生机构和各类社区康复机构，充发发挥基层综合服务管理平台作用，为居家严重精神障碍患者开展社会化、综合性、开放式精神疾病康复工作。网络覆盖率2015年底，以县区为单位，达到70%。

87

（2)完善筛查随访机制，掌握动态基础信息

加强日常发现、登记和发病报告，重点做好高风险及贫困患者的信息甄别、登记报告和危险性评估。

（3)提高严重精神障碍患者治疗率新农合与城镇居民医保（纳入重大疾病，住院报销比例提高，门诊费用纳入报销范围，门诊统筹)多渠道投入：医保、新合疗先报、符合条件的医疗救助（民政、公安等部门)、财政补助（卫生、残联免费治疗项目)2015年底，登记报告患者管理率达70%，治疗率达60%。

88（4)强化考核评估把救治救助工作纳入社会管理综合治理考评。规范对精神障碍患者肇事肇祸案（事)件的报道。未经司法鉴定不得以“精神病人”的称谓进行报道，防止渲染炒作。对因工作不重视，监管不到位、救治不及时，导致发生已登记的严重精神障碍患者肇事肇祸重在案事件的，严肃追究相关负责人和部门的责任。

89服务内容服务标准患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；对基本稳定和不稳定的重性精神疾病患者在每年4次随访的基础上增加4次随访。辖区重性精神疾病患者检出率达到3.5‰

；（逐年增加）重性精神疾病患者规范管理率≥70%；分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预；对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

重性精神疾病患者稳定率≥30%

；健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。重性精神疾病（