冠心病的现代诊断与治疗

冠心病的现代诊断与治疗第四军医大学唐都医院心脏内科[概述]

定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

冠心病是一个全球性的健康问题,为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来,冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。

流行病学添加标题美国每年:冠心病患者约600万例01添加标题发生心脏事件约150万例次02添加标题用于冠心病开支为500亿美元032急性心肌梗塞10年增加2倍以上3发病总趋势是北方高于南方1国内:冠心病发病率10年增加2-3倍5意外后居第三位4冠心病致死率位肿瘤、脑血管logo动脉粥样硬化班块形成机制三种学说:内皮损伤及血小板对损伤的反应

动脉平滑肌细胞增殖

脂质浸润内皮细胞损伤,血小板反应脂质浸润,动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。

现代观念:高血压高血脂

高血糖高度肥胖

遗传因素精神因素

饮食结构胰岛素抵抗

吸烟活动量小

冠心病的危险因素

23%Option1脉粥样硬化形成示意图

长因子大量释放

MC转移到血管

膜并在此增殖

沫细胞形成

缔组织合成

脉粥样硬化形成

险因素

皮细胞损伤

小板吸附脂质浸润

30%Option2冠心病分型WHO1979年规定"缺血性心脏病的命名法及

诊断标准”将其分为五型

心绞痛

劳力心绞痛

自发性心绞痛

心肌梗塞

急性心肌梗塞

陈旧性心肌梗塞三.心力衰竭

四.心律失常

五、猝死

01040205添加标题现行分型法添加标题心肌梗塞型添加标题隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)添加标题心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)0708添加标题X综合征(微血管性心绞痛)添加标题心性猝死0306添加标题心绞痛型添加标题缺血性心肌病(充血型与限制型)冠状动脉造影术(CAG)

CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术,属于介入性心脏病学的诊断技术。

CAG可达到的目的确定冠脉有无病变病变程度(狭窄程度及狭窄长度)病变范围(单支.多支或弥漫性)有无内科介入治疗征为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况冠脉有无畸形及变异病变冠脉侧支循环及交通情况冠脉功能有无异常(药物试验)左心室壁运动及舒缩功能单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。

CAG适应征稳定性心绞痛:明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据AMI下列情况时应考虑行CAG指导治疗性CAG添加标题心梗急性期准备行冠脉内溶栓者;01添加标题心梗急性期:准备行急症PTCA及支架置入

02添加标题术者;03添加标题AMI继发机械性并发症准备急诊手术者;04添加标题AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者;05明确诊断性CAG不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者上腹疼痛排除消化道疾病,心电图可疑心肌供血不足者有缺血性心绞痛症状,而其他检查无心肌缺血客观指征者非创检查显示心肌缺血而无临床症状者过度换气综合征,心电图有心肌缺血者不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者完全左束支阻滞疑有冠心病者某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者重大手术前行CAG(1)年龄>45岁行瓣膜置换术者不明原因,年龄>45岁乳头肌功能失调,准备手术治疗者先心病疑有冠脉异常准备手术者

中老年人ECG异常准备行较大手术者CAG术前准备清洁备皮

造影剂过敏试验

检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况

向患者家属简要说明CAG的全过程

说明CAG中的注意事项及可能发生并发症,征

得家属同意手术并签字告之病人术中需要配合的各方面并训练

之(深吸气.屏气.咳嗽等)

术前当日清晨禁食或术前6h禁食

术前夜口服安定5-10mg

术前半小时肌注安定10mg,阿托品0.5-1mg

由主管医生带病人进入导管室

导管室技师及护士引病人上造影床,会阴

部保护,接心电监护,备静脉通道。

拟行CAG者住院细则单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

三大常规出凝血时间单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

肝炎系列心电图.Holter或运动心电图

X光胸片肝肾功能单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

(1)仔细询问相关病史;仔细的体格检查;

必需的检验心脏超声.主动脉宽度

控制心绞痛(特别是不稳定型心绞痛)降低

过高的高血压(<200mmHg)

术前讨论

适当解释消除患者思想顾虑

向患者家属详术CAG过程

CAG中可能发生各种并发症及危险性

征得同意后在手术同意单上签名CAG操作过程1%利多卡因局麻

运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉(1)常规消毒铺巾经鞘侧管注入肝素2000U

用左冠造影导管,右冠造影导管,猪尾血管鞘(6-8F)单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。

导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。

造影(6)冠造程序:用长钢丝引导管至主动脉根部;撤出钢丝，回吸导管内血2ml弃去(防管内气泡);将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈导管(防凝血及增加导管清晰度)并将三通置于血管内压力监护下

导管插入冠脉口内后先"冒烟”，摆好床

01位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注02造影剂7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病03人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺04序行不同角度造影。05左冠常规位:正位.右前斜30，左前斜0660十头位15-20

,左侧位

07右冠常规位:左前斜40

.右前斜40

08造影过程中助手始终将三通板置前

后高位,杜绝气泡进入血管内

始终关注压力变化,冠脉内压力降低

应视为严重状态,迅速查明压力下降

原因并立即纠正,遇有冠脉压力降低

明显时应先将导管自冠脉内拔出(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干扰波发生,关注所有心律失常及ST、T

改变并给予相应处理。

(h)常规部位对病变显示有疑问者,可增加投射部位,变换角度造影。一般认为,

左前降支病变有重叠者用右前斜十头位,

回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。

01一个部位造影后不必撤管,仅转换X02光机头后连续完成造影,但遇有下03列情况应立即将导管从冠脉撤离,04主干病变,冠脉内压力下降明显且05不易恢复者。左心室造影单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

(d)连接高压注射器04单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

(c)送导管送入左心室03单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

(b)X光置于右前斜3002单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

(a)插入猪尾导管01压迫止血(e)行左心室造影,剂量30-40ml/次05拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太

快,避免导管尖端损伤动脉壁。

压迫止血点应在切口上1-2cm处

切勿捂住切口,应将切口处血凝块擦去

观察是否已压迫住,并可防止局部瘀血

压迫时间15-20min,到时间时可逐渐放松

压迫,直到全部放松无血液从切口处流出

后方可加压包扎。

加压包扎可用弹力宽带弹力宽度包扎时间14-16h,3小时后如压

迫大紧可适当放松(需在医生指导下)

卧床时间不得小于24h手术肢避免弯曲但

可翻身

病房观察

心电血压监护

伤口有无渗血

足背动脉搏动

遇有穿刺点出血应立即在切口上方1-2c处再加压、止血,切忌在出血处压迫,否则将导致皮下血肿过大血肿,将严重影响再次压迫止血。

CAG常见并发症021.心律失常:多为一过性常见有窦缓,窦停,传导阻滞

室早.室速.室扑.室颤等。

室颤为恶性心律失常应立即行电除颤,

多可很快恢复2.急性心肌梗塞导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞

导管尖端损伤冠脉开口

栓塞:气栓.血栓.斑栓0112经验不足,操作不当

疾病程度严重(主干.多支.心功不全)3.猝死(<0.5%)多因对碘剂出现过敏反应

先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为

显等),有过敏反应可用地塞米松5mg-

10mg静推治疗4.造影剂反应气栓:与排空不全或三联开关渗漏有关。

血管穿刺部位的并发症

血肿形成

动脉栓塞

再出血

动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。

CAG报告书写PART11.描述手术过程

2.狭窄程度分级

轻度：<50%

中度：50%-90%

重度：90-99%

完全闭塞

3.病变范围.单支.多支.弥漫性

4.病变分型

三型

5.有无变异或畸形

6.侧肢及交通支情况

7.结论及签名

冠状动脉病变特点分型A型

中央型

病变:长度局限<10mm