肺奴卡菌病医学知识专题讲座

肺奴卡菌病

Ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ

汇

报

人:肺奴卡菌病医学知识专题讲座第1页目录肺奴卡菌病介绍药学监护诊疗及药品治疗

病原学肺奴卡菌病医学知识专题讲座第2页奴卡菌奴卡菌为机会致病菌。广泛存在于土壤和家畜中，带菌灰尘或污染食物可经过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体。革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相同。当前已知对人致病主要有星形诺卡氏菌、鼻疽诺卡氏菌、豚鼠诺卡氏菌和巴西诺卡氏菌

，约７０％为星形诺卡氏菌感染。部分含有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时

间,即可变为抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相判别

。奴卡菌在培养基中生长速度慢,培养阳性率不高.肺奴卡菌病医学知识专题讲座第3页感染路径:呼吸道外伤感染器官移植，开放性胸外科手术后，开放性骨折处皮肤，在车祸伤后，隆胸术后其它继发于其它疾病而感染，比如继发于系统性红斑狼疮，淋巴瘤，白血病，长久应用免疫抑制剂后通常是经过呼吸道吸入孢子或断裂菌丝片段70-80%肺奴卡菌病医学知识专题讲座第4页

感染部位肺部疾病:肺奴卡菌病，侵犯胸膜，脓胸常见于免疫缺点或免疫损害病人，肺外播散疾病:可造成心包炎、纵膈炎等，也可播散到皮肤、皮下组织等，中枢神经

系统:通常会在脑部形成一个或多个肿块皮肤感染：它常见于免疫功效正常机体蜂窝组织炎及结节，足菌肿（ｍｙｃｅｔｏｍａ)50%伴随其它还可能引发葡萄膜炎、渗出性脉络膜炎、视网膜脓肿、视网膜脱离、角膜炎、腹膜炎、菌血症、积脓症、心包炎、滑膜炎、感染性心内膜炎、小肠诺卡氏菌病肺奴卡菌病医学知识专题讲座第5页

流行病学在美国，每年大约有500～1000例诺卡氏菌病新发病例;法国每年大约有150-250例诺卡氏菌病例，意大利每年有90-130诺卡氏菌病例。我国于1980年首次报道了诺卡氏菌病例。张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,,28(06):628-634.本病呈全球散发,几乎没有暴发流行,也无季节差异。各年纪段对本病普遍易感,以成年男性多见。近年来有逐步增加趋势。肺奴卡菌病医学知识专题讲座第6页

肺奴卡菌病（pulmonarynocardiosis，PN)是由奴卡菌引发一个急性、亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部感染。常表现为慢性。肺奴卡菌病化脓性肉芽肿炎性浸润脓肿空洞脓胸脓气胸肺奴卡菌病医学知识专题讲座第7页

高危原因PN回顾性研究发觉，免疫功效缺点及肺部基础疾病患者约占85%，免疫功效正常患者约占15%，可见免疫功效正常者发生PN少见60%～80%奴卡菌感染者存在影响免疫功效基础疾病长久使用糖皮质激素使用免疫抑制剂其它基础疾病如肺部疾病,恶性肿瘤,糖尿病,结缔组织疾病等123细胞免疫是机体对奴卡菌免疫防御机制主要形式,肺部巨噬细胞是宿主第一道防线肺奴卡菌病医学知识专题讲座第8页病理表现化脓性炎症,大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,无巨细胞或干酪样坏死奴卡菌脓肿有融合趋势,不易形成包裹和纤维化G+杆菌成份枝状或革兰氏染色着色不均匀丝状菌肺奴卡菌病医学知识专题讲座第9页

临床表现

临床较少见,无特异性,诊疗困难,误诊率高临床表现无特异性,常见表现有发烧、咳嗽、咳黄痰、胸痛,呼吸困难等。其影像学特点亦缺乏特异性,但以实变多见。

易与肺部真菌感染,分枝杆菌感染,肺炎,肺癌等混同,临床诊疗困难。当前病原学检验是其诊疗金标准奴卡菌病临床表现和影像学表现与肺结核酷似,且抗酸染色阳性,易误诊为肺结核日本学者曾总结７例肺奴卡菌感染患者

ＨＲＣＴ

特点,提出肺

ＣＴ

上若出现肺内多发结节从中央到外周分布趋势,可能提醒存在肺奴卡菌感染。

肺奴卡菌病医学知识专题讲座第10页诊疗及药品治疗－首选磺胺类药品,次选碳青霉烯类联合阿米卡星序贯TMP-SMZ,疗程为免疫功效正常者3个月,免疫功效受损者6个月,利奈唑胺显示体外有活性肺奴卡菌病医学知识专题讲座第11页诊疗及药品治疗方法:使用万方数据库和中国期刊全文数据库(CNKI)，搜集1979年5月

～

年5月间32年以来收录肺奴卡菌感染84例文件进行分析。分析其危险原因、临床表现、影

像学改变、病原学特点及其耐药情况、诊疗和治疗转归等－84病例中男59例，女25例。其中健康患者18例(21.4%)，其余均合并基础疾病，上述病例中免疫受损人群有53例，占63%。

肺奴卡菌病医学知识专题讲座第12页诊疗及药品治疗肺奴卡菌病医学知识专题讲座第13页诊疗及药品治疗药品例数磺胺类48联适用药率为73%头孢三代19阿米卡星14青霉素3米诺环素2碳青霉烯284结论：奴卡菌肺病感染临床表现和影像学无特异性，

所以常误诊漏诊，应重视痰涂片抗酸染色。此次研究显示约79%患者伴有基础病，SLE及肾病综合征为最常见基础疾病，长久使用激素、免疫抑制剂人群、器官移植术后等

为感染奴卡菌病高危人群。肺奴卡菌病治疗主要以磺胺药品为主联适用药，当前因磺胺

类药品耐药率较高，多主张联适用药，碳青霉烯类和利奈唑胺

是敏感性较高两个药品。当前联合治疗药品可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等本研究不足之处是16株奴卡菌未分型,且大部分临床病例无完整奴卡菌药品敏感试验详细资料。因发病例数

少,发病地点分散,无法总结出系统药敏试验结果。

疗程为平均50天

～1年总体预后:痊愈67例（79.8%)好转3例无效1例死亡13例，死亡率15%。肺奴卡菌病医学知识专题讲座第14页方法:报道8月-年11月我院呼吸内科确诊6例肺奴卡菌病病例资料并回顾相关文件，对病例基础疾病、临床表现、影像学改变及其治疗方案进行总结。6例肺奴卡菌病患者中，男性4例，女性2例，年纪为40~58岁，合并基础疾病者5例。临床表现以咳嗽、咳痰、发烧为主要症状,6例肺部影像学改变均不含有特异性，多表现为结节灶、肺实变，同时伴有空洞、胸腔积液等杨修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例报道并文件复习[J].解放军医学院学报,,37(08):888-890+896.肺奴卡菌病医学知识专题讲座第15页结论:肺奴卡菌病是严重机会致病菌感染性疾病,它多发生于合并有基础疾病以及免疫功效受损患者,尽早明确诊疗是取得良好预后关键。治疗主要是以磺胺类药品为主联适用药方案6例均以磺胺类药品(0.96g，q8h)为基础联适用药治疗.联适用药:亚胺培南/西司他丁(1gq8h)美罗培南(1g，q8h)利奈唑胺(300ml，q12h)米诺环素(100mg，bid)结果:5例患者药品治疗1个月余病情好转出院。病例1因重症肺炎院内死亡.肺奴卡菌病医学知识专题讲座第16页方法：贾练等对含有完整资料肺奴卡菌感染病例，共５０例进行回顾性分析。结果：治疗药品以复方磺胺甲恶唑治疗为基础，多和碳青霉烯类

、喹诺酮类、氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。痊愈或好转４２

例（８４％)，无效１例（２％)，死亡７例（１４％)结论

：

免疫功效低下是肺奴卡菌感染基础，临床表现无特异性，奴卡菌病原菌培养阳性是唯一确诊路径，治疗药品以复方磺胺甲恶唑为主，酌情联适用药。

5０

例有药敏结果病例中

（１７例，占３４％)，青霉素、红霉素、四环素耐药率高，复方新诺明、亚胺培南、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、米诺环素、阿米卡星敏感率较高。有药敏１７

例病例中复方新诺明耐药有５例，占２９％肺奴卡菌病医学知识专题讲座第17页药品例数磺胺药品46碳青霉烯类12喹诺酮类7氨基糖苷类9利奈唑胺5三代头孢7四代头孢2米诺环素3疗程大多在３个月~6个月结果：总体预后：痊愈或好转４２

例（８４％)无效１

例（２％)死亡７例（１４％)７

例死亡患者中有３

例经药敏证实对磺胺耐药。提醒磺胺耐药患者可能预后相对较差。

单用２１

例，４２％;联适用药２５例，５０％结论：复方制剂（ＴＭＰ－ＳＭＸ)含有良好组织渗透性，包含中

枢神经系统，是奴卡菌病初始治疗一线选择，包含脑脓

肿。严重感染病例，建

议以

ＴＭＰ－ＳＭＸ

为基础联合治疗，可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等Ｕｈｄｅ等对美国４４

个州１０

年间搜集奴卡菌病资料进行回顾性研究，提醒７６５

株奴卡菌对经验性抗菌药品磺胺甲恶唑（ＳＭＺ)和甲氧苄啶－磺胺甲恶唑（ＴＭＰ－ＳＭＺ)耐药率分别为６１％

和４２％，１０年间星形和皮

疽奴卡菌对

ＴＭＰ－ＳＭＺ

耐药率均升高了２４％，利奈唑胺是唯一１００％

敏感抗生素，但当前还未发觉磺胺类药品治疗失败病例所以ＴＭＰ－ＳＭＸ依然是一线治疗药品，对于磺胺类药品无法耐受患者，利奈唑胺可作为很好替换治疗。

肺奴卡菌病医学知识专题讲座第18页方法:在日本大阪市金基中胸科医疗中心对被诊疗患有PN患者进行了为期观察性、回顾性研究。肺奴卡菌病医学知识专题讲座第19页耐TMP/SMZ菌株：16株，达27%整体死亡率危险原因单原因和多原因分析。结论:临床医生应该意识到,即使是免疫能力强患者,尤其是有潜在肺部疾病患者,也可能感染PN,在肺脏疾病、老年、肺曲霉病和TMP-SMZ耐药性与增加死亡风险相关。基于不准确药敏结果而不使用TMP-SMZ可能是造成整体死亡率一个真正危险原因,而不是TMP-SMZ本身耐药性。

结果:59例肺部nocardiosis患者被确诊，患者以男性为主(73%)，平均年纪66岁(15-88岁)。新发咳嗽和呼吸困难是最常见表现(76%)。尽管52名(88%)患者最少有一个潜在肺部疾病，但大多数患者似乎没有出现系统性免疫缺点。多变量Cox百分比-危险分析揭示了总体死亡率主要和独立危险原因:468岁(危险比[HR]，4.7;95%置信区间[CI]，1.6-14;p¼0.05),肺曲霉病(HR8.8;95%置信区间,2.4-33;p¼0.01)和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)耐药(HR4.3;95%可信区间,1.6-11;p¼0.04)。肺奴卡菌病医学知识专题讲座第20页方法和目标:选择

年1月至

年9月安徽中医学院第一从属医院ICU发生肺奴卡菌病例11例，总结患者临床资料和临床特点，为临床提供诊疗思绪。样本例次下呼吸道分泌物13例次纤维支气管镜刷片4例次痰标本3例次血液2例次胸腔积液1例次11例检出奴卡菌标本23份肺奴卡菌病医学知识专题讲座第21页11例患者治愈和好转6例（54%)死亡5例（45%)文件报道全身性诺卡菌病死亡率为７％

～４４％;假如感染了菌血症，死亡率到达５０％;假如是严重免疫损害者，死亡率高达８５％单纯应用复方磺胺甲恶唑，治疗效果并不理想，临床医生依据经验得出当前药品治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲恶唑、阿米卡星和头孢曲松钠或亚胺培南。张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,,28(06):628-634.肺奴卡菌病医学知识专题讲座第22页结论:本调查中10例为老年人，7例合并COPD，证实老年人易感，其原因是老年患者基础病多、多合并器官功效不全、营养情况相对较差，全身免疫

防御机制减弱，而且需接收糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂等药品治疗。治疗肺奴卡菌病首选药品仍是磺胺类，主张在取得药敏试验结果前经验予SMZ、阿米卡星、头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗，因为奴卡菌感染有复发趋向，抗

生素疗程要足够长。

肺奴卡菌病医学知识专题讲座第23页药学监护每个月随访规律用药治疗药品剂量确实定

肾功效正常成人患者，推荐初始治疗药品剂量为TMP5～10mg·kg－1·d－1，SMZ25～50mg·kg－1·d－1，分2～4次口服或静脉给药碱化尿液监测肝肾功效过敏反应和其它足疗程对于免疫功效正常患者,疗程最少3～6个月,而对于免疫宿主抑制患者疗程最少12个月

药疹、红斑或剥脱性皮炎等皮肤反

应,中性粒细胞及血小板降低症,肝肾功效损害吴秀凤,吴锐荣,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者药学服务[J].中南药学,,15(12):1786-1788.肺奴卡菌病医学知识专题讲座第24页肺奴卡菌病临床表现和影像无特异性，常与肺结核，真菌感染，肝癌等混同。当前病原学检验是其诊疗金标准1长久使用激素、免疫抑制剂；合并其它基础疾病如肺部疾病,结缔组织病等，和老年人是感染奴卡菌病高危原因2尽早明确诊疗，首选磺胺类药品为基础联适用药。临床医生依据经验得出当前药品治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲恶唑、阿米卡星和头孢曲松钠或亚胺培南。3做好患者药学监护，定时随访，规律且足疗程用药，是治愈PN,预防复发关键。4总结肺奴卡菌病医学知识专题讲座第25页1、宋秀杰,路聪哲,顾珏,芮萌,张超,韩文杰,方庭正,欧敏.84例肺奴卡菌病文件回顾性分析1979-[J