患者入院评估及病情观察

患者入院评定及病情观察吉林大学第一医院神经内科邓秋霞患者入院评估及病情观察第1页一、入院评定二、病情观察患者入院评估及病情观察第2页1.评定目标2.评定内容3.评定方法

入院评定患者入院评估及病情观察第3页

评定目标为分析、判断和正确作出护理诊疗提供依据。患者入院评估及病情观察第4页

评定内容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史4.自理能力评定

5.营养情况评定6.跌倒坠床风险评定7.压疮风险评定8.疼痛评定9.心里状态评定

患者入院评定表

患者入院评估及病情观察第5页

评定方法1.患者基本信息2.入院方式3.基本情况

意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史4.自理能力评定

5.营养情况评定6.跌倒坠床风险评定7.压疮风险评定8.疼痛评定9.心里状态评定

怎样正确评定?患者入院评估及病情观察第6页意识状态：（1)嗜睡：最轻度意识障碍。（2)意识含糊（3)昏睡（4)昏迷：最严重意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷Glasgow昏迷量表

患者入院评估及病情观察第7页项目状态分数睁眼反应自发性睁眼反（正常）声音刺激有睁眼反应（呼唤睁眼）疼痛刺激有睁眼反应（疼痛睁眼）任何刺激均无睁眼反应（无反应）4321语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）言语不妥，但字意可辩（吐词不清）言语含糊不清，字意难辩（有音无语）任何刺激均无语言反应（无反应）气管插管或切开54321T运动反应可按指令动作（遵嘱动作）能确定疼痛部位（定痛部位）对疼痛刺激有肢体退缩反应（肢体回缩）疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）（过分屈曲）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）（过分强直）疼痛刺激时无反应（无反应）654321患者入院评估及病情观察第8页Glasgow评分意义Glasgow昏迷量表总分范围为３－１５分,正常为１５分,总分低于７分者为浅昏迷,低于３分者为深昏迷。若评分为３－６分说明病人预后差,７－１０分为预后不良,１１－１５分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评定病人反应时,必须以最正确反应计分。患者入院评估及病情观察第9页自理能力评定

奥伦自理理论1.全赔偿系统（完全依赖)：病人没有能力自理，需要护理进行全方面帮助。它适合用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。2.部分赔偿系统（部分依赖)：护士和病人共同负担病人自理活动，在满足自理需要方面都能起主要作用。适合用于手术后病人，尽管他能满足大部分自理需要，但需护士提供不一样程度帮助，如帮助上厕，帮助更换敷料等。3.教育支持系统（可自理)：病人有能力执行和学习一些自理方法，但必须在护士帮助下完成。帮助方法有支持、指导，提供促进健康环境或教育病人提升自理能力。患者入院评估及病情观察第10页营养情况评定

住院患者营养风险筛查NRS-评定表

姓名住院号性别病区年纪床号身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/L）临床诊疗一、患者资料患者入院评估及病情观察第11页二、疾病状态疾病状态分数若是请打钩骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长久血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3累计患者入院评估及病情观察第12页三、营养状态营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)营养情况指标（单项选择)患者入院评估及病情观察第13页四、年纪

五、营养风险筛查评定结果营养风险筛查总分处理□总分≥3.0：患者有营养不良风险，需营养支持治疗□总分＜3.0：若患者将接收重大手术，则每七天重新评定其营养情况执行者：时间：年纪≥70岁加算1分1患者入院评估及病情观察第14页营养风险筛查（nutritionriskscreening,NRS)是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用住院患者营养风险筛查方法。NRS（)总评分包含三个部分总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年纪评分（若70岁以上加1分)。患者入院评估及病情观察第15页评分结果与营养风险关系：（1)总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者)表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2)总评分＜3分：每七天复查营养评定。以后复查结果假如≥3分，即进入营养支持程序。（3)如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新分值（2分)评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分)。患者入院评估及病情观察第16页跌倒坠床风险评定

-患者跌倒（坠床)危险原因评定表评定项目病情分值年纪≥75岁或＜10岁1使用药品镇静安眠药降压药降糖药其它高危药品2111自理能力无部分43感觉视觉听觉异常1身体情况肢体障碍体位性低血压22神志烦躁谵妄嗜睡含糊4211既往史有跌倒坠床史2患者入院评估及病情观察第17页评定说明1."跌倒病史”是指因疾病原因如暂时性意识丧失、平衡失调造成跌倒，不包含外界原因引发偶然跌倒。2."体位性低血压”又称"直立性低血压”，是由体位改变，如从平卧改为直立或长时间站立发生脑供血不足引发低血压。3."肢体障碍”包含上肢及下肢功效障碍。4."视力障碍”即任何疾病及其它原因造成视物不清，影响正常生活者。5."使用药品”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药品，"其它高危药品”主要包含麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不一样类型药品累计计算分值。患者入院评估及病情观察第18页患者跌倒（坠床)危险原因评定意义经评定，患者有表中所列任何一个情况即视为有跌倒/坠床风险，无此种情况时即在对应评分栏内标识“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。患者入院评估及病情观察第19页压疮风险评定-诺顿评定表项目评分4321

评分身体情况好普通差极差精神状态清醒冷淡含糊昏迷活动情况活动自如扶助行走能坐轮椅卧床不起运动性运动自如轻度受限严重受限运动障碍大小便失禁未发生偶发生小便失禁二便失禁累计患者入院评估及病情观察第20页压疮风险评定分数提醒：≤14分，则病人有发生压疮危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；（分值≤12分患者每班评定1次，＞12分每七天评定1—2次或病情改变时随时评定)患者入院评估及病情观察第21页病情观察及意义护理人员应具备条件病情观察方法病情观察内容病情观察患者入院评估及病情观察第22页病情观察病情观察：即护理人员在工作中主动开启视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来取得相关病人及其情境信息过程;观察病情改变是护理工作一项主要内容，是一项系统工程，它贯通于护理全过程。患者入院评估及病情观察第23页护理人员应具备条件广博医学知识;严谨工作作风;高度责任心;训练有素观察能力及判断力;五勤：勤巡视、勤视察、勤问询、勤思索、勤统计患者入院评估及病情观察第24页病情观察方法直接观察法:利用感觉器官观察病人方法包含视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者意识、行为、生理、病理改变等,这是观察病情最基本方间接观察法:医生、家眷交流、交接班阅读病历、检验汇报借助仪器,如心电监护仪,血糖检测仪等。患者入院评估及病情观察第25页病情观察内容普通情况观察;生命体征观察;意识状态观察;瞳孔观察;心理状态观察;特殊检验或药品治疗观察。患者入院评估及病情观察第26页普通情况观察1.发育与体形：胸围等于身高二分之一，坐高等于下肢长度，两上肢展开长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o患者入院评估及病情观察第27页2.饮食与营养饮食对疾病诊疗、治疗有主要意义。应观察患者饮食情况，如食量多少、饮食习惯、有没有特殊癖好等；依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者营养状态危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体需要。患者入院评估及病情观察第28页3.面容与表情

常见几个经典面容急性病容:表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容:表现为面色苍白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容:表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。二尖瓣面容:表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病。贫血面容:表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。患者入院评估及病情观察第29页急性病容破伤风病人苦笑面容面具面容（帕金森氏病)肾上腺肿瘤慢性肝病面容二尖瓣面容患者入院评估及病情观察第30页4.体位疾病可影响患者姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛;极度衰弱患者因不能自行调换或变换肢体位置呈被动卧位。长久卧床时，观察有没有肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位

被动体位

强迫体位患者入院评估及病情观察第31页5.姿势与步态疾病可引发异常姿势和步态；

常见经典异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddlinggait)醉酒步态（drinkingman'sgait)患者入院评估及病情观察第32页患者入院评估及病情观察第33页6.皮肤与粘膜观察方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察内容：皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有没有出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功效减退者，皮肤弹性差;心性水肿，多表现为一肿;肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。

患者入院评估及病情观察第34页7.呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐时间、方式、呕吐物性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等)性状、量、颜色、气味、次数以及有没有尿潴留、便秘、大小便失禁等。患者入院评估及病情观察第35页呕吐物观察1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人；

反射性呕吐（消化道疾病所致)—与进食相关，发生时间有规律性，呕吐物中可发觉致病菌，且呕吐后可缓解不适感。3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，考虑有没有幽门梗阻或常情况。

患者入院评估及病情观察第36页5)颜色：鲜红色—急性大出血时;

咖啡色—陈旧性出血或出血相对迟缓;

黄绿色—胆汁反流入胃;

暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。6)气味：普通呕吐物—酸味;胃内出血者—碱味;

含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味;

肠梗阻—粪臭味;有机磷农药中毒—大蒜味。7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒;

喷射状呕吐伴猛烈头痛—颅内高压;

呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。患者入院评估及病情观察第37页生命体征观察生命体征是机体内在活动一个客观反应,是衡量机体健康情况指标。正常人体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时,体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不一样情况改变。患者入院评估及病情观察第38页脉

搏脉搏,应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有改变。患者入院评估及病情观察第39页呼

吸呼吸,应观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min,都是病情严重征象。患者入院评估及病情观察第40页血

压应注意血压改变原因、不一样部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者血压观察有特殊意义。若舒张压连续高于95mmHg(12.6Kpa)以上,或收缩压连续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低,均为异常表现。患者入院评估及病情观察第41页体

温体温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提醒病情严重。

患者入院评估及病情观察第42页意识状态观察1、意识：是大脑高级神经中枢功效活动综合表现，即对环境知觉状态。2.意识障碍：凡影响大脑功效活动疾病均会引发不一样程度意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍依据程度可分：

（1）嗜睡：最轻度意识障碍。

（2）意识含糊

（3）昏睡

（4）昏迷：最严重意识障碍，可分为：浅昏迷

深昏迷患者入院评估及病情观察第43页嗜睡是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态,能被唤醒,醒后能正确回答下列问题,但反应迟钝,停顿刺激后很快入睡。患者入院评估及病情观察第44页意识含糊意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情冷淡,对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍。患者入院评估及病情观察第45页昏睡

靠近不省人事意识状态,病人处于熟睡状态,不易唤醒。较强刺激可被唤醒,醒后答非所问,且很快又入睡。患者入院评估及病情观察第46页昏迷是严重意识障碍，也是病情危急信号。

按其程度可分为：（1)浅昏迷（2)深昏迷深、浅昏迷临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征普通无显著改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留患者入院评估及病情观察第47页格拉斯哥昏迷计分法（GCS)睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分,正常为15分,总分低于7分为浅昏迷,低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差,7-10分为预后不良,11-15分为预后良好患者入院评估及病情观察第48页瞳孔观察瞳孔改变是许多颅内疾病、药品中毒等病情改变一个主要指征。应观察瞳孔大小、形状、对光反应与对称性。

患者入院评估及病情观察第49页正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等,对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。患者入院评估及病情观察第50页双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大

常见于:颅内压增高、

颅脑损伤、

颠茄类药品中毒

及濒死状态。患者入院评估及病情观察第51页双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm,称瞳孔缩小

有机磷农药中毒、常见于

氯丙嗪中毒

吗啡等药品中毒。患者入院评估及病情观察第52页两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提醒脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷