医学课件-肾上腺皮质细胞癌疾病防治指南解读

医学专题·指南解读肾上腺皮质细胞癌疾病防治指南解读罕见却高度侵袭的内分泌恶性肿瘤汇报人临床医学教研室·2026年10月课程导览01认识肾上腺皮质癌流行病学与疾病基本认知02发病机制探源分子层面的致病根源03精准诊断路径影像病理与分期判定04综合治疗策略手术药物协同方案05预后与防治展望生存数据与新药趋势认识肾上腺皮质癌罕见却高度侵袭，每百万人仅1至2例双峰发病与女性多发的临床现实01罕见癌的流行病学画像流行病学维度关键数据年发病率0.7至2例

每百万人发病年龄双峰分布，5岁以下

与

40至50岁性别比例女性略高，约

1.5比1术后局部复发率高达

70%罕见却高度侵袭，每百万人仅

0.7至2例功能性肿瘤的典型表现激素分泌状态决定临床表现，功能性与无功能性差异显著功能性肿瘤的临床表现，取决于其分泌的激素类型与肿瘤局部进展程度功能性ACC库欣综合征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压男性化：女性多毛、痤疮、月经紊乱，儿童ACC多见女性化：男性乳房增大、睾丸萎缩混合分泌：约

35%

混合分泌皮质醇和雄激素单纯分泌：约

30%

单纯分泌皮质醇无功能性ACC起病隐匿：与肿瘤局部进展相关全身表现：腹胀、低热、贫血、疼痛、消瘦、纳差腹部肿块：约

50%

可触及腹部肿块转移症状：约

30%

表现为转移症状VS高度侵袭的临床特征70%术后局部复发率15%至44%整体5年总生存率91.4%肥胖87.1%库欣综合征体貌81.7%疲乏84.3%女性月经异常常见症状发生率肥胖·库欣综合征体貌·疲乏·女性月经异常早期诊断困难，临床表现多样且影像与生化检查存在交叉发病机制探源IGF-2过表达与Wnt通路持续激活分子层面的双重致病主线02IGF-2过表达驱动增殖11p15印记丢失是ACC最普遍的分子事件，IGF-2过表达贯穿肿瘤发生全程分子驱动链条11p15印记丢失是ACC最普遍的分子事件，IGF-2过表达贯穿肿瘤发生全程第1步印记丢失印记丢失约

90%

的ACC存在11p15位点印记丢失或单亲二倍体第2步过表达IGF-2过表达印记异常导致胰岛素样生长因子2大量过表达第3步信号激活信号激活IGF-2激活IGF-1R受体，启动下游MAPK与PI3K-AKT信号通路第4步增殖恶性增殖促进细胞无节制增殖与存活，与不良临床转归相关TP53突变与遗传综合征约20%成人ACCTP53功能丧失突变，常伴17p13杂合性缺失约70%儿童ACC与Li-Fraumeni综合征相关，源于TP53种系突变与ACC相关的遗传综合征遗传综合征相关基因与ACC关联Li-Fraumeni综合征TP53儿童ACC最常见遗传背景MEN-1MEN1多发性内分泌肿瘤1型Lynch综合征MLH1、MSH2等约5%ACC相关Beckwith-WiedemannIGF2印记异常儿童ACC风险升高其他相关遗传综合征：MEN-1、Lynch综合征、Beckwith-Wiedemann综合征遗传咨询对可疑遗传性肿瘤综合征患者至关重要Wnt通路激活与基因组不稳分子分型正推动ACC精准管理：Wnt、TP53、IGF2通路是核心靶点CTNNB1与ZNRF3突变CTNNB1功能获得性突变，见于约

20%

的ACCZNRF3缺失突变，见于约

20%

的ACCWnt通路Wnt/β-catenin持续激活机制两者均导致Wnt/β-catenin通路持续激活预后与总生存率下降相关预后相关全基因组不稳定性水平ACC具有极高全基因组不稳定性表现常伴大量拷贝数变异SF1促增殖作用类固醇因子SF1促进肾上腺皮质细胞增殖预后与不良预后相关不良预后精准诊断路径影像形态与病理评分互为印证三层判定体系锁定恶性诊断03内分泌功能评估先行激素类别推荐实验室检查糖皮质激素24h尿游离皮质醇、过夜1mg地塞米松抑制试验、血浆ACTH、血清皮质醇性激素DHEAS、雄烯二酮、睾酮（女性）、17β-雌二醇（男性或绝经妇女）、17-羟孕酮盐皮质激素血浆醛固酮与肾素活性比值（仅高血压或低血钾者）排除嗜铬细胞瘤24h尿儿茶酚胺、血浆游离甲氧基肾上腺素疑似ACC患者均需系统评估激素分泌状态24小时尿游离皮质醇：反映皮质醇分泌的最佳指标过夜1毫克地塞米松抑制试验：用于库欣综合征筛查CT影像锁定恶性特征恶性征象四联特征体积大于6厘米、密度不均、强化不典型的肾上腺肿瘤须高度怀疑ACC肾上腺协议CT是肾上腺肿瘤定性定位的首选影像学检查体积瘤体直径大于10厘米形态不规则，伴中央区坏死强化渐进性强化，动脉期CT值50至75HU，门脉期68至94HU浸润转移局部浸润、淋巴结转移及静脉癌栓MRI与PET-CT辅助判定MRI评估要点评估肿瘤是否侵犯毗邻脏器及腔静脉癌栓造影剂过敏或妊娠者替代CT化学位移成像无信号丢失，可与富含脂质的腺瘤鉴别DWI高信号提示细胞密集，恶性可能性大PET-CT应用鉴别良恶性，ACC的FDG摄取值更高SUVmax大于3.5提示恶性可能对远处转移灶（肺、肝、骨）检出率高骨扫描可用于疑骨转移者Weiss评分与ENSAT分期9项组织学特征各赋值1分，总分≥3分判定为恶性；ENSAT分期按肿瘤大小与侵犯范围界定。Weiss评分系统9项组织学特征各赋值1分，总分大于等于

3分

判定为恶性。核分裂数目、病理性核分裂象、血管或包膜侵犯及坏死是典型恶性指标。Weiss评分项目判定标准核异型大小明显异型性计1分核分裂指数大于等于5个每50高倍镜视野不典型核分裂存在计1分透明细胞比例小于等于25%计1分弥漫性分布肿瘤细胞弥漫生长计1分肿瘤坏死存在计1分静脉侵犯存在计1分窦状样结构浸润存在计1分包膜浸润存在计1分ENSAT分期ENSAT分期按肿瘤大小与侵犯范围界定。Ⅰ期肿瘤小于等于

5厘米，局限于肾上腺Ⅱ期肿瘤大于

5厘米，局限于肾上腺Ⅲ期侵犯周围组织、区域淋巴结转移或静脉瘤栓Ⅳ期远隔部位转移VS综合治疗策略根治手术为首，米托坦为基石精准联合开启治疗新格局04根治性手术是治愈基石完全外科切除（R0切除

）是ACC唯一可能治愈的手段由手术范围到术式路径，逐层界定根治性切除的边界与选择手术范围与原则完整切除肿瘤及周围脂肪组织、可疑受侵区域及淋巴结邻近脏器受累者连同原发灶整块切除，如肾、脾、肝部分切除肾静脉或下腔静脉瘤栓不是根治切除的禁忌，应一并切除Ⅰ至Ⅲ期首选根治性切除，Ⅳ期争取切缘阴性切除手术方式选择T1期（小于等于5厘米）可考虑腹腔镜手术T2期及以上建议开放手术直径小于8厘米、无局部侵犯者可微创手术完整的整块切除与阴性切缘，是手术决策的最终落点米托坦奠定药物基石米托坦是

FDA

和

EMA

批准的唯一ACC靶向治疗药物01里程碑2023年9月获国家药品监督管理局批准在中国上市02里程碑2025年1月北京协和医院开出中国内地首方作用机制3项抑制线粒体呼吸诱导肾上腺皮质细胞死亡抑制类固醇激素合成10→42复发期（个月）52→110生存期（个月）术后辅助米托坦可将复发期与生存期显著延长血药浓度监测指导用药血药浓度临床意义小于14毫克每升疗效不足，需递增剂量14至20毫克每升目标治疗窗，疗效与安全平衡大于20毫克每升神经肌肉毒性风险增加血药浓度监测是安全有效用药的核心依据，强调目标血药浓度14至20毫克每升剂量调整与监测要点原则剂量调整遵循低剂量起始、逐步递增、血药浓度监测原则起始成人初始剂量每日2至6克，分3至4次口服，每周递增1至2克稳定多数患者稳定在每日8至10克监测治疗初期每2至4周监测血药浓度，稳定后每3个月复查不良反应常见乏力、恶心、呕吐、厌食，需对症管理联合化疗提升晚期疗效米托坦联合EDP化疗显著提高晚期ACC肿瘤应答率，是标准一线方案联合化疗是晚期ACC的标准一线方案，显著优于单药治疗FIRM-ACT研究核心数据肿瘤应答率23.2%对比单药9.2%差异显著中位无进展生存期5.0个月对比单药2.1个月早期复发高风险患者联合化疗指征Ki-67大于

20%

或广泛血管侵犯符合上述任一指标即提示早期复发高风险可联合顺铂基础化疗在顺铂基础上联合化疗方案进行干预精准联合开启治疗新格局2026年ACC治疗进入精准联合加医保可及新时代，罕见癌不再是绝症2026年ACC治疗进入精准联合新时代双通路靶向仑伐替尼联合依维莫司58%VEGFR与mTOR双通路靶向，晚期二线首选；疾病控制率双抗首款PF-07549136全球首款ACC双抗靶向PD-L1与TGF-β双机制；2026年上半年获批TKI+免疫卡博替尼联合阿替利珠单抗42%多靶点TKI联合PD-L1；Ⅱ期临床疾病控制率国产双抗SHR-1701、IBI-318进入NDA阶段有望填补国内空白预后与防治展望分期决定预后，新药改写未来多学科协作提升生存希望05分期决定五年生存率ENSAT分期与5年生存率Ⅰ期患者5年生存率可达

80%，Ⅳ期仅

13%规范随访与多学科协作“经验丰富的多学科中心诊治是改善ACC预后的重要保障。”规范随访是早期发现复发、改善预后的关键随访管理要点定期复查内分泌指标皮质醇、DHEAS、雄烯二酮、睾酮等复查影像学检查每3至6个月，评估局部复发与转移监测用药安全肝肾功能、血药浓度及药物不良反应多学科协作模式多学科联合诊疗内分泌科、泌尿外科、肿瘤科、影像科、病理科联合诊疗遗传咨询对可疑遗传性综合征患者至关重要SGRAS-DOORi五维评分系统整合分期、Ki-67、Weiss评分、切除质量与年龄激素状态，指导个体化辅助治疗防治趋势与希望之光从认识走向行动，规范诊疗让每例罕见癌患者都获得精准救治