眼科巩膜炎的教学查房

眼科巩膜炎临床诊疗教学查房分型·病因·诊断·治疗·随访汇报人眼科教学组日期2026年10月课程导览01认识巩膜炎基础认知与临床定位02分型与病因解剖分型框架与发病机制03诊断与鉴别临床表现、辅助检查与鉴别要点04治疗阶梯从抗炎到免疫抑制与手术05查房与随访教学要点、并发症与随访管理认识巩膜炎巩膜无血管，炎症却可致盲从解剖基础到临床定位，建立巩膜炎整体认知解剖基础·临床定位01巩膜的解剖基础结构特点决定了巩膜炎迁延难愈、易复发的临床特性90%占眼球外层90%前起角膜缘，后止视神经管，起支撑保护作用无血管自身无血管营养依赖表层巩膜血管网与脉络膜扩散供给1mm后极部约1mm赤道部0.4~0.5mm，直肌附着处最薄仅

0.3mm胶原胶原纤维交织血管与细胞均少，炎症过程缓慢、胶原紊乱难修复定义与临床定位巩膜炎指巩膜实质层的炎症，以眼红、眼痛为主要特征，病变累及深层巩膜发病率约占眼病患者总数的0.5%好发人群好发于40~60岁女性，50%以上双眼先后发病全身关联常是全身结缔组织疾病的眼部表现，眼球被视为胶原的窗口表层巩膜炎位于巩膜表层，多自限、可自愈不影响视力巩膜炎累及巩膜基质深层，破坏性强可致失明甚至丧失眼球中医学称巩膜炎为火疳，病名最早见于《证治准绳·杂病·七窍门》—《证治准绳·杂病·七窍门》VS分型与病因分型决定预后，病因决定策略掌握解剖分型框架与免疫相关病因机制解剖分型·病因机制02解剖分型总览前巩膜炎四个亚型

分型递进

谱系弥漫性›结节性›坏死性›穿通性软化前巩膜炎病变位于赤道部前方，双眼先后发病后巩膜炎位于赤道后方及视神经周围，较罕见，易误诊漏诊全巩膜炎同时侵犯巩膜前部与后部，临床较少见分型不仅是分类，更直接决定预后判断与治疗策略选择前巩膜炎三型占比弥漫性前巩膜炎占比

40%结节性前巩膜炎占比

44%坏死性前巩膜炎占比

14%坏死性占比虽低，却是破坏性最大、最需警惕的类型坏死性巩膜炎与穿通性软化常与肉芽肿性多血管炎、类风湿关节炎等严重自身免疫病相关病理三要素胶原纤维破坏血管炎类纤维蛋白坏死无血管区病灶出现片状无血管区提示闭塞性脉管炎预后不良进行性变薄巩膜进行性变薄，透见脉络膜呈蓝紫色可软化、坏死、穿孔两亚型对比特征坏死伴炎症型穿通性巩膜软化好发人群与严重自身免疫病相关年逾

50

岁女性，约半数伴类风湿关节炎疼痛与炎症炎症明显疼痛轻微、炎症不明显穿孔风险可软化、坏死、穿孔轻微外伤或眼压增高即可穿孔累及范围多为单侧多为双侧后巩膜炎的临床特征病变位于赤道后方及视神经周围，眼前部无明显改变，诊断困难。01主要表现后巩膜炎典型症状剧烈眼痛，伴眼睑水肿、球结膜水肿明显复视：因眼外肌受侵，眼球运动受限眼球突出：轻者无明显巩膜充血，重者球周水肿视力下降：较前巩膜炎更常见且下降幅度更大常见并发症脉络膜炎玻璃体混浊渗出性视网膜脱离视神经乳头水肿黄斑水肿亦可并发白内障与青光眼类风湿关节炎病史需警惕全身免疫性疾病背景病因与发病机制多数巩膜炎与自身免疫及全身性疾病密切相关核心机制巩膜炎本质属免疫复合物介导的自身免疫性炎症，且与全身性疾病高度相关。免疫复合物机制多数巩膜炎病因不明，主要由内源性抗原抗体免疫复合物引起自身免疫关联多伴全身胶原病，与自身免疫密切相关，属胶原病范畴“巩膜炎常是全身免疫性疾病的眼部信号，需重视全身排查。”50%与全身性疾病相关多达50%的巩膜炎患者40%伴自身免疫病弥漫性前巩膜炎，以类风湿关节炎最常见关系密切坏死性巩膜炎与全身血管炎关系尤为密切其他相关疾病5种系统性红斑狼疮ANCA阳性血管炎强直性脊柱炎银屑病白塞病感染性与特殊病因细菌4类结核分枝杆菌梅毒螺旋体铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌真菌2类曲霉镰刀菌多与农业外伤有关，病程长病毒最常见水痘-带状疱疹病毒其次单纯疱疹病毒寄生虫弓形虫等感染可由邻近组织蔓延，外伤或手术是高危因素诊断与鉴别紫红色充血与深部钻痛是核心线索临床表现、辅助检查与鉴别诊断系统梳理临床表现·鉴别诊断03核心症状与体征紫红色深层充血与深部钻痛，是识别巩膜炎的核心线索前巩膜炎5项疼痛常为深部钻痛剧烈到影响睡眠和食欲，镇痛药效果差疼痛随眼球运动加重，清晨最明显可扩散至额头、太阳穴、耳或下颌巩膜呈紫红色充血较表层巩膜炎和结膜炎更偏紫红，睑结膜正常结节质硬、压痛、不能推动半数以上仅

1

个结节伴畏光、流泪等刺激症状后巩膜炎表现2项轻者无明显巩膜充血重者眼睑水肿、眼球突出、复视视力下降更常见幅度更大辅助检查与诊断路径基本诊断依据症状与裂隙灯检查，可见源自结膜深处的巩膜紫罗兰色影像学检查后巩膜炎确诊需借助

B超、CT或MRI

确诊超声生物显微镜评估巩膜厚度及深层结构受累情况前节荧光素眼底血管造影显示病变区

小静脉闭塞，评估血管炎范围实验室检查自身抗体排查查

ANCA、类风湿因子等自身抗体，排查全身性疾病排除性检查一般无特异性指标，主要用于排除其他疾病感染排查病原确认怀疑感染性巩膜炎时需行涂片或活检确认病原鉴别诊断要点表层巩膜炎位于表层，多自限，充血偏鲜红放射状，无痛无视力下降葡萄膜炎需排查是否与巩膜炎并发，注意前房与玻璃体改变眼眶蜂窝组织炎眼球突出明显，但球结膜水肿比后巩膜炎轻眼球筋膜囊炎与后巩膜炎鉴别困难，两者可同时发生，早期即出现眼外肌麻痹视网膜下肿物需借助影像学加以区分后巩膜炎vs眼眶蜂窝织炎球结膜水肿远较剧烈眼球突出度不如后者眼眶蜂窝织炎：球结膜水肿较轻眼眶蜂窝织炎：眼球突出度更突出坏死性vs感染性巩膜炎坏死性：鉴别要点需与感染性鉴别感染性：鉴别要点感染可复杂化病程全身疾病关联度对比坏死性巩膜炎患者伴发系统性风湿病的比例高达86%，远高于其他类型伴发系统性风湿病比例对比各类型伴发比例坏死性巩膜炎伴发比例伴发系统性风湿病比例高达86%弥漫性或结节性巩膜炎风湿病伴发比例仅8~25%临床提示坏死性类型强烈提示潜在全身血管炎务必系统排查潜在全身疾病治疗阶梯阶梯用药，警惕穿孔从抗炎到免疫抑制与手术干预的规范路径规范用药·手术干预04治疗原则与决策框架明确病因、对因治疗并预防复发，是贯穿全程的主线1轻度口服非甾体抗炎药为主2中重度全身糖皮质激素3顽固或坏死性联合免疫抑制剂或生物制剂4濒临穿孔手术干预三大治疗原则控制炎症—迅速抑制免疫反应，缓解症状保护视力—防止结构破坏，挽救视功能预防并发症—警惕穿孔、青光眼等严重后果阶梯一：抗炎与局部用药局部治疗缓解症状，全身治疗才是控制巩膜炎的关键局部用药缓解眼表症状，全身治疗才是控制巩膜炎的关键局部用药3项口服非甾体抗炎药轻度巩膜炎单用即可控制，部分病例足以缓解局部糖皮质激素滴眼液如醋酸泼尼松龙、氟米龙，可减轻眼表炎症与充血疗效有限注意：局部激素对巩膜炎根本病因疗效有限，不能替代全身治疗联合用药与监测3项睫状肌麻痹剂严重病例联用如复方托吡卡胺，防止虹膜粘连散瞳剂合并葡萄膜炎时及时使用监测眼压长期使用激素滴眼液需监测眼压，警惕激素性青光眼与白内障阶梯二：全身糖皮质激素中重度巩膜炎初始治疗通常为全身皮质类固醇初始治疗全身皮质类固醇泼尼松

1~2mg/kg

每日一次口服，连用

7天每周递减10mg激素冲击治疗长期口服炎症复发可尝试长期口服皮质类固醇脉冲式静脉给药或甲基强的松龙每日静注

1000mg、连用

3天用药警示结膜下注射禁忌深层巩膜炎应视为禁忌，以防巩膜穿孔注射有效全身或球后注射皮质类固醇对剧烈疼痛甚为有效阶梯三：免疫抑制剂与生物制剂免疫抑制治疗需与风湿病学家或眼底专科医师共同决策，治疗前需筛查结核、乙肝等感染性疾病，治疗期间监测肝肾功能与血常规。约

2/3

的巩膜炎患者需大剂量糖皮质激素或激素联合免疫抑制剂控制病情适用指征激素疗效不足：低剂量激素效果不佳或疗程较长者伴系统性疾病：坏死性巩膜炎伴系统性风湿病者常用免疫抑制剂传统免疫抑制剂环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯生物制剂利妥昔单抗、阿达木单抗阶梯四：手术与对因治疗手术干预有穿孔危险时行

巩膜移植术，材料多用异体巩膜或心包补片合并继发性青光眼可考虑

小梁切除术合并白内障者需炎症控制

3个月

后行超声乳化吸除术对因治疗病因治疗方案结核性异烟肼联合利福平规范抗结核梅毒性青霉素规范驱梅治疗类风湿关节炎长期用柳氮磺吡啶控制原发病感染处理病原体用药选择细菌性左氧氟沙星滴眼液真菌性那他霉素滴眼液疑似感染性巩膜炎用广谱局部及全身抗生素。查房与随访迅速诊断，规范随访，守护视力教学查房要点、并发症管理与随访管理教学查房·随访管理05教学查房核心要点可致盲性核心巩膜炎为破坏性眼病，迅速诊断和治疗对预防永久性视力丧失至关重要。坏死性风险最重病情最重，延误治疗可致眼球壁坏死、破裂甚至眼内感染。查体辨识重点重点辨识紫红色深层充血、深部钻痛、结节质硬压痛。全身排查必做须主动排查全身疾病，建立眼科与风湿免疫科协作意识。并发症的识别与管理前巩膜炎角膜炎、葡萄膜炎、白内障、继发性青光眼反复发作可致前房角粘连，形成继发性青光眼巩膜变薄膨出可形成巩膜葡萄肿后巩膜炎脉络膜炎、玻璃体混浊、渗出性视网膜脱离视神经乳头水肿、黄斑水肿、黄斑皱褶可并发白内障与青光眼管理要点角膜炎需促修复治疗，葡萄膜炎需散瞳或球旁注射视神经炎需静脉激素冲击密切随访视力、眼压及眼底变化随访要求与预后规律随访、严格遵医嘱用药，是控制复发、守护视力的关键—随访要求与预后长期规范管理对控制复发意义重大随访管理