颅脑损伤分类、临床表现和治疗

颅脑损伤的分类、临床表现与治疗分类·表现·治疗医学教学课件课程导览01分类与分级三大分类体系与GCS评分基准02临床表现核心症状与危险信号识别03治疗策略保守治疗与手术治疗路径04血肿鉴别三类颅内血肿的鉴别要点分类与分级先分类，再评估建立分类与评分基准01三大分类体系分型不是贴标签，而是决定监护强度与干预时机分类依据类型核心要点硬脑膜完整性开放性与闭合性硬脑膜破裂即为开放，颅内感染风险明显升高病理时相原发性与继发性原发于受伤瞬间形成，继发于伤后数分钟至数日进展病情轻重轻型至特重型依据GCS评分与昏迷时间综合判定我国急性颅脑创伤分类自

1960年

沿用至今，与GCS分级相互对应分型可随病情演变升级，轻型亦可转为重型GCS评分三维度维度分值范围最高分表现最低分表现睁眼反应E1至4分自主睁眼无睁眼反应语言反应V1至5分对答清晰、定向正确无语言反应运动反应M1至6分遵嘱完成动作无运动反应GCS分级与临床意义分级GCS分值意识状态处置要点轻型13至15分清醒或短暂昏迷观察24至48小时，排除迟发性出血中型9至12分嗜睡或意识模糊住院监测，完善影像明确范围重型6至8分昏迷进入重症监护，必要时手术特重型3至5分深昏迷、去大脑强直紧急抢救，病死率与致残率最高GCS≤8分提示气道保护能力丧失，通常需紧急气管插管原发与继发损伤原发损伤已成定局，继发损伤才是救治主战场“原发损伤已成定局，继发损伤才是救治主战场”—救治原则原发性损伤3项脑震荡最轻类型，短暂意识丧失伴近事遗忘，影像学多无异常脑挫裂伤局部出血、水肿与坏死，可致偏瘫、失语等局灶缺损弥漫性轴索损伤剪切力致轴索广泛断裂，昏迷常超过6小时，预后较差继继发性损伤4项血肿颅内血肿水肿脑水肿高压颅内高压脑疝脑疝24至72小时高发窗口伤后动态复查影像与意识临床表现识别危险信号从症状到病情判断02五大核心临床表现五大核心临床表现意识障碍从嗜睡、昏睡到深昏迷，反映脑干网状激活系统受累程度头痛颅内压增高刺激脑膜所致，咳嗽或用力时加重恶心呕吐·

喷射性呕吐伴剧烈头痛需高度怀疑颅内血肿瞳孔异常·

关键警示一侧散大提示同侧颞叶钩回疝，双侧散大提示脑干功能衰竭肢体功能障碍单侧无力或瘫痪提示对侧大脑半球损伤不可忽视的危险信号六项危险信号以两列三行卡片网格并排，每卡片含信号名称与临床提示，危重信号加粗突出。出现任一危险信号，立即复查头颅CT并做好手术准备危险信号识别“出现任一危险信号，立即复查头颅CT并做好手术准备”库欣反应危重血压升高伴心率减慢、呼吸变慢，提示颅内压显著升高呼吸节律异常潮式呼吸提示脑干受压中间清醒期危重伤后短暂昏迷、清醒后再次昏迷，提示迟发血肿脑脊液鼻漏或耳漏颅底骨折征象，应按开放性损伤处理抽搐早期多见于脑实质挫裂伤，迟发者提示脑瘢痕形成意识进行性恶化清醒转为嗜睡或昏迷，是最直接的恶化信号各型损伤的典型表现分型昏迷时间神经系统体征生命体征轻型30分钟以内无明显阳性体征无明显改变中型不超过12小时轻度阳性体征轻度改变重型超过12小时或清醒后再昏迷偏瘫、病理反射、脑疝征象明显改变特重型伤后即深昏迷去大脑强直、双侧瞳孔散大固定严重紊乱特重型常伴

脑疝晚期征象，呼吸可近于停止治疗策略分层施治保守与手术的选择03治疗总纲与保守治疗按伤情分层：轻型以保守为主，中重型动态监测，必要时手术保守治疗以卧床休息与脱水降颅压为基石，对症处理贯穿全程。卧床休息2至3周，避免情绪激动与血压骤然升高脱水降颅压甘露醇、呋塞米，监测尿量与电解质对症处理止痛、镇吐、神经营养药物预防并发症抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡高压氧治疗改善脑缺氧与脑循环障碍，促进神经修复开放性损伤首选手术，将其转为闭合性损伤以降低颅内感染风险手术转闭合手术治疗的三大术式钻孔置管引流、开颅血肿清除与去骨瓣减压三种术式，分别适用于不同血肿性质与脑水肿程度。01术式一钻孔置管引流液态血肿引流的首选适用于

慢性硬膜下血肿

等液态血肿的引流慢性硬膜下血肿液态血肿02术式二开颅血肿清除直视下清除血肿并止血直视下清除血肿并处理出血源，适用于

血肿量较大

者血肿量较大03术式三去骨瓣减压扩大代偿空间，缓解颅压针对

广泛脑挫裂伤

与

严重脑水肿，扩大代偿空间广泛脑挫裂伤严重脑水肿重型损伤的急救时限从院前到院内，每一分钟都为预后而战院前院前气道低氧者气管插管血氧维持

95%

以上每延迟10分钟，预后不良率升高12个百分点院前循环维持收缩压维持

90mmHg

以上避免低渗液体加重脑水肿每延迟10分钟，预后不良率升高12个百分点院内院内绿色通道10分钟

完成初始评估20分钟

完成头颅CT符合指征者

1小时

内进入手术室每延迟10分钟，预后不良率升高12个百分点监测颅内压监测GCS3至8分

伴CT异常或合并两项以上危险因素者行有创监测脑室内监测为首选每延迟10分钟，预后不良率升高12个百分点检验实验室检查凝血功能与血小板入院必查凝血障碍发生率高每延迟10分钟，预后不良率升高12个百分点每延迟

10分钟

手术，预后不良率升高

12个百分点血肿鉴别看清影像差异三类血肿的鉴别04三类颅内血肿鉴别类型出血来源典型表现CT形态与跨颅缝硬膜外血肿脑膜中动脉破裂中间清醒期明显双凸镜形高密度，不跨越颅缝硬膜下血肿桥静脉撕裂持续昏迷、进行性加重，无中间清醒期新月形高密度，可跨越颅缝脑挫裂伤脑实质内血管意识障碍持续加重，伴局灶体征混杂密度伴周围水肿硬膜外血肿多伴颅骨骨折，占位效应明显慢性硬膜下血肿多有轻微外伤史，症状出现较晚中间清醒期与脑疝预警伤后短暂昏迷、清醒后再昏迷，是硬膜外血肿的经典病程。出现该表现者中多数存在需手术干预的颅内血肿，须立即复查CT。“瞳孔是颅内压最诚实的窗口”一侧瞳孔散大对光