成人术前麻醉评估专家共识（2025版）

成人术前麻醉评估专家共识（2025版）一、前言与背景随着现代外科学的飞速发展及人口老龄化趋势的加剧，接受手术治疗的患者群体特征发生了显著变化。高龄、合并复杂基础疾病、多药联合使用以及极度肥胖等患者的比例逐年上升，这对围手术期麻醉管理提出了前所未有的挑战。术前麻醉评估作为围手术期医学的核心环节，其价值已不再局限于简单的麻醉风险分级，而是拓展到了对患者整体生理储备的精准评估、术前合并症的优化调整、麻醉方案的个体化制定以及术后快速康复（ERAS）路径的规划。本共识旨在汇集最新的临床证据与专家经验，为成人患者术前麻醉评估提供规范化、标准化且具备临床可操作性的指导建议，以保障患者安全，改善预后，提升医疗资源利用效率。术前评估应当是一个动态、连续的过程，而非孤立的时间节点。它始于患者决定手术之日起，贯穿于术前准备、麻醉实施直至术后转归的全过程。麻醉科医师在评估中扮演着主导角色，需打破传统“手术医师治病，麻醉医师保命”的界限，主动参与到多学科协作（MDT）中，通过精细化的评估手段，识别潜在风险，干预可控因素，从而将手术麻醉风险降至最低。二、评估的组织架构与时效管理1.评估场所与人员资质术前麻醉评估应在专门的麻醉门诊或评估中心进行，对于住院患者则应在床旁完成。实施评估的人员必须具备主治医师及以上资格的麻醉科医师，或由其指导下的高年资住院医师完成。评估环境应具备隐私保护条件，并配备必要的体格检查工具（如听诊器、血压计、便携式血糖仪、气道评估工具等）及信息系统支持，以便实时查阅电子病历、检验检查结果。2.评估时机择期手术的麻醉评估应尽可能提前进行，建议在手术前1-7天完成，以便为合并症的术前优化预留充足时间。对于高龄、危重症或预计术后需要入ICU的患者，建议提前至术前1-2周甚至更早进行评估，并组织相关学科会诊。急诊手术的评估需遵循“边抢救边评估”的原则，在维持生命体征稳定的同时，迅速通过询问病史、查体及即时检验（如血气分析、血常规、凝血功能）获取关键信息，重点判断气道风险、循环储备及误吸风险，制定最安全快捷的麻醉方案。3.重新评估的指征当患者病情发生变化、手术方案改变、术前检查出现新的异常结果，或者距离初次评估时间过长（一般超过30天）时，必须进行重新评估。重新评估应重点关注病情变化对麻醉管理的影响，并相应调整麻醉计划。三、病史采集与体格检查的核心要素1.病史采集的深度挖掘病史采集是评估的基石，应避免流于形式的问答。除了常规的现病史、既往史、手术史、过敏史外，必须重点关注以下方面：心肺功能相关症状：详细询问有无活动后胸闷、胸痛、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，以及平素活动耐力（如能爬几层楼、行走多远）。这些信息对判断心功能分级（NYHA）及代谢当量（METs）至关重要。脑血管疾病史：有无脑梗死、脑出血病史，是否遗留后遗症（如肢体偏瘫、语言障碍），近期有无短暂性脑缺血发作（TIA）。此类患者术中脑血流调控及术后认知功能障碍（POCD）风险显著增加。气道相关病史：有无睡眠打鼾、憋气史（提示OSA），有无张口困难、颈部放疗史、颞下颌关节疾病。需特别注意询问既往有无插管困难史或术后声嘶史。用药史与草药使用：详细记录目前服用药物，特别是抗凝/抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林、新型口服抗凝药）、激素、免疫抑制剂、精神类药物（单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药）。此外，必须询问是否服用中草药（如人参、银杏、丹参等），因其可能影响凝血功能或与麻醉药物发生相互作用。2.体格检查的规范化流程体格检查应系统且有针对性，重点聚焦于对麻醉管理有直接影响的系统：气道评估：这是麻醉医师的“看家本领”。需依次检查张口度（正常>3指，<2指提示困难）、甲颏距离（<6cm提示困难）、Mallampati分级（III-IV级提示困难气道）、颈部活动度（前屈后伸度）、牙齿状况（有无松动义齿）。心肺听诊：听诊双肺呼吸音，排除哮鸣音、湿啰音或呼吸音不对称；听诊心脏各瓣膜听诊区，注意有无病理性杂音、心律不齐或心音减弱。脊柱与神经功能：对于拟行椎管内麻醉的患者，必须检查脊柱穿刺部位有无畸形、感染、外伤，评估穿刺间隙的清晰度。对于周围神经病变患者，应记录基础肌力与感觉状态，以便与术后神经并发症鉴别。四、辅助检查的决策策略与循证依据辅助检查并非“大撒网”式的普查，而应基于病史与体格检查发现，遵循“按需进行”的原则。以下是基于2025版专家共识推荐的辅助检查决策标准。表1：成人择期手术术前辅助检查推荐标准检查项目基础推荐人群特殊情况或高风险人群推荐备注血常规(CBC)年龄>60岁；中等及以上手术既往有血液病、出血性疾病、慢性病贫血者；术中预计出血量大者关注血红蛋白、血小板计数凝血功能服用抗凝/抗血小板药物者；肝功能异常者心血管大手术（如CABG、主动脉手术）；神经外科手术；脊柱手术术前需停用抗凝药者必须检测生化全项年龄>40岁；服用利尿剂、降糖药者肾脏病、肝病、内分泌疾病患者；恶性肿瘤化疗期间重点评估电解质、血糖、肌酐心电图(ECG)年龄>40岁；高血压、心脏病、糖尿病史既往有心律失常、心肌缺血、起搏器植入者；胸外科手术对于无症状低危青年患者可不做胸部X线年龄>50岁；吸烟指数>400支/年；心肺疾病史近期呼吸道感染；胸腹部大手术；重症肌无力胸部CT可视情况替代，但不建议常规CT肺功能检查并存中重度COPD、哮喘；胸部或上腹部大手术行肺切除术、减重手术；呼吸功能储备差者简易肺功能测定（如峰流速）可初筛超声心动图心脏听诊杂音不明原因；呼吸困难原因待查充血性心力衰竭；瓣膜病；心肌病；肺动脉高压用于评估心室功能、瓣膜结构及肺动脉压五、麻醉风险分层与评估工具应用1.ASA分级及其局限性美国麻醉医师协会（ASA）体格状态分级是目前国际上通用的麻醉风险评估标准。然而，单纯的ASA分级存在一定的主观性，且对于同一分级内不同病理生理状态的患者风险区分度不够。因此，必须结合其他评估工具进行多维度的风险量化。2.心脏风险评估对于非心脏手术患者，推荐采用2022年ACC/AHA指南更新版流程进行评估。核心在于判断患者的活动耐力（METs）。若患者METs≥4（如能爬两层楼梯或慢跑），且无心血管症状，通常无需进一步的无创检查，可直接进行手术。若METs<4或存在活动性心脏症状（如不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重心律失常、重度瓣膜病），则属于风险控制期，建议推迟手术，先进行心脏评估和治疗。常用的心脏风险预测指数包括：改良心脏风险指数：适用于非心脏大手术，包含高敏手术类型、缺血性心脏病、心力衰竭、脑血管病史、术前胰岛素治疗、术前肌酐>2mg/dL等指标。NSQIP风险计算器：基于大量手术数据，输入患者特征及手术代码，可较为精准地预测术后30天死亡、并发症及再入院风险。3.肺部风险评估术后肺部并发症（PPCs）包括肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛、肺不张等，其发生率与死亡率不容忽视。评估重点在于识别呼吸储备功能差的因素。ARISCAT评分：包含年龄、低氧饱和度、呼吸道感染、贫血、手术部位及手术时长等因素，能有效预测肺部并发症风险。对于高危患者，术前应进行肺康复训练、戒烟（至少4-8周）及呼吸功能锻炼。4.虚弱评估对于老年患者（>65岁），生理年龄比实际年龄更能反映风险。虚弱评估已成为术前评估的必选项。推荐使用临床虚弱的简易评估方法，如“握力测试”、“起立-行走计时测试”（TUGT）。虚弱患者术后死亡率、谵妄发生率及住院时间均显著增加，对此类患者应采取更加保守的手术策略及更精细的围术期护理。六、重要合并疾病的麻醉评估要点1.高血压病评估不仅在于血压数值的测量，更在于靶器官损害的判断。轻度/中度高血压（BP<180/110mmHg）通常不推迟择期手术。重度高血压（BP≥180/110mmHg）建议推迟手术，直至血压得到控制。需询问服药依从性，排除“白大衣高血压”。对于长期服用β受体阻滞剂或CCB的患者，应持续用药至手术当日晨，以防止反跳性高血压或心肌缺血。对于服用ACEI或ARB类药物的患者，目前共识倾向于手术当日晨停药，以减少术中低血压和肾损伤风险。2.冠心病近期发生过心肌梗死（MI）的患者风险极高。MI后<30天：再梗死率和死亡率极高，严禁择期手术。MI后30-180天：风险逐渐降低，需通过负荷试验或影像学评估心肌缺血范围及存活心肌情况，权衡手术利弊。MI后>180天：若病情稳定，可按常规处理。支架植入术后：这是抗血小板药物管理的难点。裸金属支架（BMS）术后需双重抗血小板治疗（DAPT）至少4-6周，药物洗脱支架（DES）至少6-12个月。在此期间若需行急诊手术，需多学科会诊决定抗血小板药物的桥接方案；若为择期手术，原则上应在DAPT疗程结束后进行。3.糖尿病重点关注糖尿病的并发症而非仅仅是血糖数值。自主神经病变：表现为静息心动过速、体位性低血压、无痛性心肌缺血，此类患者极易发生术中血流动力学剧烈波动。关节僵硬：颈椎关节活动度受限，需警惕困难气道（如颞下颌关节强直、环杓关节固定）。围术期血糖控制目标：一般建议控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖的发生，尤其是对于老年和心脑血管疾病患者。4.肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）肥胖是麻醉管理的独立危险因素。OSA患者围术期发生气道梗阻、缺氧、高碳酸血症及心脑血管意外的风险显著增加。筛查：推荐使用STOP-Bang问卷进行初筛。对于确诊的中重度OSA患者，术前应进行持续气道正压通气（CPAP）治疗以改善缺氧状态。用药调整：此类患者对阿片类药物和镇静药物极为敏感，术中应减量使用，术后应避免过度镇静，并优先采用多模式镇痛（如神经阻滞、非甾体抗炎药）以减少阿片用量。5.肾功能不全终末期肾病（ESRD）及透析患者常伴有电解质紊乱（高钾、低钙）、酸碱失衡、贫血及凝血功能障碍。透析时机：对于维持性透析患者，建议术前24小时内进行一次透析，以优化容量状态（干体重）和电解质水平。药物选择：避免使用经肾脏排泄且具有肾毒性的药物（如某些抗生素、NSAIDs）。肌松药的选择需根据肌松监测调整剂量，琥珀胆碱在高位截瘫或烧伤患者禁用，在肾衰患者也可导致高钾血症，需谨慎。七、术前优化与准备术前优化的目标是将患者的生理状态调整至最佳耐受水平，而非仅关注“正常值”。1.贫血管理术前贫血是术后不良结局的独立预测因子，且增加异体输血率。应建立“贫血管理路径”：缺铁性贫血：口服或静脉补铁。若手术时间紧迫（<4周），推荐静脉铁剂联合促红细胞生成素（EPO）。营养性贫血：补充维生素B12、叶酸。目标：术前Hb提升至>110g/L（女性）或>120g/L（男性），或至少较基线水平提升。2.容量与电解质平衡对于长期服用利尿剂的患者，术前需评估是否存在容量不足或电解质紊乱（低钾、低钠）。术前应避免过度禁饮禁食，推荐采用“术前2小时饮用清亮碳水化合物饮料”的方案，既可缓解口渴焦虑，又能减轻胰岛素抵抗，利于术后康复。3.戒烟与戒酒术前戒烟时间越长，获益越大。即使术前戒烟不足24小时，也能改善碳氧血红蛋白水平并增加氧输送。建议术前戒烟至少4周以上，以显著降低术后肺部并发症和伤口感染风险。对于有酒精依赖的患者，术前需警惕戒断综合征，可适当给予苯二氮卓类药物预防震颤、谵妄。4.术前禁食禁饮遵循ASA最新禁食指南，推行“区分禁食”策略：清流质（如清水、无渣果汁、清茶）：术前2小时。母乳：术前4小时。易消化固体食物（如面包、稀饭）：术前6小时。油炸、高脂食物及肉类：术前8小时。对于胃排空延迟（如糖尿病、妊娠、急诊创伤）患者，仍需按传统禁食时间执行，并考虑术前使用胃酸抑制剂或促胃肠动力药。八、麻醉方案的个体化制定与知情同意1.麻醉方式的选择麻醉方式（全麻、椎管内、神经阻滞、局部浸润）的选择应基于手术类型、患者意愿、合并症及气道风险进行综合考量。全麻：适用范围广，但可能影响术后早期认知功能，需注意老年患者的脑保护（如使用右美托咪定、避免使用长效苯二氮卓类）。椎管内麻醉：对于下肢、下腹部手术具有优势，可提供术后镇痛，减少深静脉血栓（DVT）形成，降低肺部并发症。但对于服用抗凝药、凝血功能异常、穿刺部位感染或严重低血容量患者为禁忌。神经阻滞：随着超声引导技术的普及，其应用越来越广泛。对于高龄危重患者，联合神经阻滞的“清醒非插管麻醉”或“浅全麻”能极大减少对生理功能的干扰，降低围术期死亡率。2.气道管理计划根据评估结果，制定明确的气道管理方案：预计困难气道：需在清醒状态下建立人工气道（如清醒纤支镜引导插管）。必须准备好各种辅助工具（可视喉镜、光棒、插管喉罩）以及紧急气道处理设备（如外科气切包）。反流误吸风险（如饱胃、肠梗阻、妊娠）：需采用快速顺序诱导（RSI），并按压环状软骨（Sellick手法），确保肌松充分后再行插管。3.知情同意沟通麻醉知情同意书签署是法律要求，更是医患沟通的重要环节。沟通内容应包括：拟采取的麻醉方式及替代方案。麻醉及手术中可能出现的风险（如过敏、心脑血管意外、神经损伤、牙齿脱落等）。术后镇痛方式的选择。对于特殊检查或操作（如中心静脉穿刺、有创动脉测压）的必要性及风险说明。沟通时应使用通俗易懂的语言，避免过度恐吓患者，但要客观告知风险，确保患者或授权委托人充分理解并签署同意书。九、围手术期用药管理的标准化规范术前用药的管理直接关系到术中血流动力学稳定及术后恢复，需精细调整。表2：常用术前药物管理建议药物类别推荐策略理由与备注β受体阻滞剂继续服用突然停药可诱发心肌缺血、心动过速。如术前未服用，不建议手术当日大剂量突击给药，以免诱发脑卒中。钙通道阻滞剂继续服用特别是长效制剂，有助于控制血压和心率，预防冠脉痉挛。ACEI/ARB手术当日晨停用容易在麻醉诱导期间发生顽固性低血压，术后肾功能恢复稳定后可恢复服用。利尿剂手术当日晨停用防止术中低血容量、低钾血症及电解质紊乱。抗血小板药视血栓/出血风险权衡阿司匹林：非心脏手术通常术前停5-7天；若为冠脉支架植入后，需心内科会诊决定是否停用。氯吡格雷/替格瑞洛：术前至少停5-7天。华法林术前停用，桥接治疗通常术前停用4-5天，监测INR恢复正常。若为高危血栓患者，需使用低分子肝素进行桥接。NOACs术前停用24-48小时根据肾功能调整停药时间，通常不需要常规桥接治疗，除非有极高血栓风险。他汀类药物继续服用具有稳定斑块、抗炎作用，围术期持续服用可降低心梗死亡率和房颤发生率。口服降糖药手术当日晨停用二甲双胍需停用（防乳酸酸中毒），磺脲类停用（防低血糖）。改用胰岛素治疗。抗精神病/抗抑郁药继续服用突然停药可引起撤药综合征。但MAOIs需停药