进食障碍多学科诊疗专家共识（2025版）

进食障碍多学科诊疗专家共识（2025版）进食障碍是一类以异常饮食习惯和对体重、体型过度关注为特征的复杂精神疾病，包括神经性厌食、神经性贪食、暴食障碍等主要类型。这类疾病不仅严重损害患者的躯体健康，导致营养不良、电解质紊乱、内分泌失调甚至危及生命，同时伴随显著的心理痛苦和社会功能受损。近年来，随着社会经济发展和文化观念变化，进食障碍的患病率呈现上升趋势，且发病人群逐渐低龄化、多元化。由于进食障碍的病因涉及生物、心理、社会多层面因素，单一学科的治疗模式难以满足患者的全面康复需求，多学科协作诊疗已成为国际公认的最佳实践模式。本共识旨在整合国内外最新研究证据和临床经验，规范进食障碍的多学科诊疗流程，提高诊疗水平，改善患者预后。一、流行病学与疾病负担概述全球范围内，进食障碍的终身患病率约为4%-6%，其中神经性厌食的终身患病率约为1%-2%，神经性贪食约为1%-3%，暴食障碍约为2%-4%。女性患病率显著高于男性，比例约为3:1至10:1，但近年来男性患病率有所上升，尤其是在特定人群如运动员、模特中更为明显。发病年龄多集中于青春期和年轻成年期，神经性厌食的平均发病年龄约为16-17岁，神经性贪食约为18-19岁，暴食障碍约为25岁左右。值得注意的是，近年来进食障碍在青少年前期的检出率逐渐增加，部分患者在10岁前即出现症状。进食障碍的疾病负担沉重。神经性厌食是所有精神疾病中死亡率最高的疾病之一，标化死亡率为普通人群的5-6倍，主要死因包括自杀、电解质紊乱导致的心律失常和长期营养不良导致的器官衰竭。神经性贪食和暴食障碍患者虽然直接死亡率相对较低，但常伴随抑郁、焦虑、物质滥用等共病，自杀风险显著高于普通人群。此外，进食障碍患者常因躯体并发症反复就诊，医疗资源消耗巨大；疾病导致的社会功能受损（如学业中断、工作能力下降、人际关系破裂）也给家庭和社会带来沉重负担。在中国，随着公众对精神健康的重视程度提高，进食障碍的就诊率逐年上升，但专业诊疗资源仍相对匮乏，且诊疗规范性有待提升。二、病理机制与影响因素进食障碍的发病是生物、心理、社会因素复杂交互作用的结果。生物遗传学研究显示，进食障碍具有中等程度的遗传度，约为40%-60%，神经性厌食的遗传度可能更高。全基因组关联研究已发现多个与进食障碍相关的基因位点，这些基因多涉及神经递质代谢（如5-羟色胺、多巴胺）、食欲调节（如瘦素、胃促生长素）、认知功能和情绪调节等通路。神经内分泌因素在疾病发生中发挥重要作用，如下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能异常导致皮质醇水平升高，下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）抑制导致性激素水平下降，进一步加剧营养不良和闭经等症状。心理因素方面，认知扭曲是进食障碍的核心特征之一，患者普遍存在对身体体型和体重的过度评价，将自我价值过度与体重、体型挂钩。情绪调节障碍也是重要病理机制，患者常通过进食或限制进食来应对负面情绪，形成条件化应对模式。完美主义特质、强迫性人格特征、低自尊、人际敏感性等心理特质在进食障碍患者中较为常见。神经心理学研究发现，神经性厌食患者可能存在认知灵活性缺陷、奖赏处理异常（如对食物奖赏的反应降低、对控制体重的奖赏反应增强）等神经认知功能损害。社会文化因素是进食障碍发病的重要外部环境。现代社会对“瘦”的理想化追求、媒体对过度消瘦体型的美化、社交媒体上身材焦虑的传播，均显著增加了个体尤其是女性的身体不满和饮食控制行为。家庭因素如过度保护、缺乏情感表达、高期望值等可能与神经性厌食发病相关；而家庭冲突、父母肥胖、童年期虐待等创伤性经历则与神经性贪食和暴食障碍的关联更为密切。生命早期事件如早产、低出生体重、早期喂养困难等也可能通过影响食欲调节和代谢功能增加易感性。三、评估与诊断标准（一）临床访谈与病史采集全面、系统的临床访谈是进食障碍评估的基础。需详细采集患者的饮食行为史，包括体重变化历程、节食、暴食、清除行为（如催吐、滥用泻药、利尿剂）的发生频率、持续时间及诱发因素；月经史（女性患者）需询问初潮年龄、月经周期变化、闭经情况；躯体症状需关注头晕、乏力、怕冷、便秘、腹痛、心悸、水肿等；精神症状需评估情绪状态（抑郁、焦虑、易激惹）、强迫观念与行为、自杀自伤风险、体像障碍（对自身体型的认知偏差）等。病史采集还应包括个人生长发育史、既往精神疾病史、家族精神疾病史（尤其是进食障碍、抑郁、焦虑、物质滥用等）、药物使用史（包括处方药、非处方药、减肥药物等）。社会功能评估需涵盖学业/工作表现、人际关系、家庭关系、社会活动参与度等。对于青少年患者，需同时访谈父母或监护人，了解患者的发育情况、家庭环境、教养方式等。（二）诊断标准与鉴别诊断进食障碍的诊断主要依据国际通用的诊断标准，目前常用DSM-5（精神障碍诊断与统计手册第五版）和ICD-11（国际疾病分类第十一次修订本）。神经性厌食的核心诊断标准包括：1.能量摄入限制导致低体重（相对于年龄、性别、发育轨迹和身体健康状况，体重显著低于正常下限，如BMI＜18.5kg/m²，或青少年BMI百分位＜5%）；2.即使处于低体重状态，仍强烈恐惧体重增加或发胖，或有阻碍体重增加的行为；3.对自身体型或体重的认知体验紊乱，如否认低体重的严重性，或进行持续性的自我评价过度依赖体型和体重。神经性厌可根据是否规律暴食/清除行为分为限制型和暴食/清除型。神经性贪食的核心诊断标准包括：1.反复发作的暴食行为（在固定时间内进食量绝对大于大多数人在同等时间、同等条件下的进食量，且对进食失去控制）；2.反复采取不适当的补偿行为以防止体重增加（如催吐、滥用导泻剂、利尿剂、或其他药物，fasting，或过度运动）；3.暴食和不适当补偿行为平均每周至少1次，持续3个月以上；4.自我评价过度受体型和体重影响。暴食障碍的核心诊断标准为：反复发作的暴食行为，但无规律的不适当补偿行为，暴食与显著的痛苦相关，且并非仅发生于神经性厌食或神经性贪食的病程中。鉴别诊断需排除其他可能导致进食行为异常或体重变化的躯体疾病（如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、胃肠道疾病、恶性肿瘤等），以及精神疾病（如抑郁症伴食欲减退、精神分裂症伴妄想性进食障碍、强迫症等）。需注意进食障碍与正常节食行为的区别，后者通常是短期的、有明确健康目标的、不伴随严重心理痛苦和功能损害的行为。（三）量表评估与躯体评估标准化量表可辅助评估进食障碍症状严重程度、心理特征及共病情况。常用量表包括：1.进食行为评估量表：如进食障碍调查问卷（EDI-3）、进食态度量表（EAT-26）、暴食量表（BES）等，可评估饮食态度、行为及心理特征；2.体像评估：如体像问卷（BIQ）、体像困扰量表等；3.共病评估：如患者健康问卷-9（PHQ-9）评估抑郁症状，广泛性焦虑量表-7（GAD-7）评估焦虑症状，耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）评估强迫症状等。躯体评估是进食障碍诊疗的重要组成部分，尤其对于神经性厌食等伴有严重营养不良的患者。需监测生命体征（体重、身高、BMI、体温、血压、心率、呼吸频率），进行全面的体格检查（关注营养不良表现如毛发稀疏、皮肤干燥、水肿、腮腺肿大、龋齿等），实验室检查包括血常规、尿常规、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、血脂、性激素水平、心电图、骨密度（长期营养不良患者）等。实验室检查结果有助于评估营养不良的严重程度及并发症风险，指导治疗方案的制定。评估维度评估内容常用方法/工具饮食行为暴食、清除行为、节食程度、饮食模式临床访谈、EDI-3、EAT-26、饮食日记体像认知体型/体重认知偏差、身体满意度体像问卷、视觉模拟量表（VAS）躯体健康营养状况、并发症风险生命体征、体格检查、实验室检查（电解质、心电图等）精神共病抑郁、焦虑、强迫、自杀风险PHQ-9、GAD-7、Y-BOCS、临床访谈社会功能学业/工作表现、人际关系、生活质量功能大体评定量表（GAF）、生活质量量表四、多学科诊疗团队的构建与协作进食障碍的多学科诊疗团队（MDT）是整合不同专业领域知识与技能，为患者提供全面、个性化治疗方案的核心。理想的多学科团队应包括精神科医师、临床营养师、心理治疗师/精神科护士、内科医师/儿科医师、社工/康复治疗师等专业人员，必要时需邀请牙科医生（评估清除行为导致的牙齿损害）、妇科医生（处理闭经等生殖内分泌问题）、体育教练（指导适度运动）等参与。精神科医师作为团队的核心协调者，负责明确诊断、评估精神共病、制定药物治疗方案、监测药物不良反应、评估自杀自伤风险，并统筹整体治疗计划的制定与调整。临床营养师负责评估患者的营养状况、制定个体化的营养康复计划、监测营养摄入与代谢变化、提供科学的饮食指导，帮助患者重建健康的饮食行为和认知。心理治疗师负责评估患者的心理特征、选择并实施适宜的心理治疗（如认知行为治疗、家庭治疗、人际心理治疗等），处理情绪调节障碍、体像扭曲等核心心理问题，促进心理康复和预防复发。内科医师/儿科医师负责监测和处理进食障碍导致的躯体并发症，如电解质紊乱、心律失常、肝功能异常、内分泌失调等，尤其对于营养不良严重、存在生命危险的患者，需提供及时的内科支持和监护。护士负责患者的日常护理、生命体征监测、饮食行为观察、服药督导、健康教育，以及与患者建立信任关系，提供情感支持。社工/康复治疗师负责评估患者的社会支持系统、协助解决家庭冲突、链接社区资源、提供职业康复指导，帮助患者恢复社会功能。团队协作需建立定期的多学科病例讨论制度（如每周1次），共同评估患者的治疗进展、调整治疗方案、解决治疗中的难点问题。治疗团队成员需保持密切沟通，共享患者信息，确保治疗计划的一致性和连贯性。对于病情复杂的患者，可召开多学科联合会诊（MDT会议），邀请所有相关专业的医护人员共同参与讨论，制定综合治疗方案。此外，团队需与患者及其家属建立良好的治疗联盟，充分尊重患者的意愿，提高治疗依从性。团队角色核心职责关键任务精神科医师诊断、药物治疗、风险评估、团队协调精神检查、共病评估、处方药物、自杀风险评估、统筹治疗计划临床营养师营养评估、营养康复计划、饮食指导营养状况评估、制定能量摄入目标、饮食行为监测、营养教育心理治疗师心理评估、心理治疗、心理支持心理状态评估、实施CBT/家庭治疗等、处理情绪与体像问题内科/儿科医师躯体并发症评估与处理实验室检查解读、电解质紊乱纠正、心脏功能监测、内分泌处理护士日常护理、病情监测、健康教育生命体征监测、饮食行为观察、服药督导、基础护理社工/康复治疗师社会功能评估、资源链接、家庭支持社会支持评估、家庭干预、职业康复指导、社区资源协调五、急性期治疗策略急性期治疗的目标是稳定患者的躯体状况，纠正严重的营养不良和电解质紊乱，缓解急性精神症状，建立初步的治疗联盟，为后续康复奠定基础。治疗场所的选择需根据病情严重程度决定：对于生命体征不稳定、严重营养不良（如BMI＜15kg/m²）、电解质紊乱（如血钾＜3.0mmol/L）、严重心律失常、频繁呕吐或滥用泻药导致严重脱水、有严重自杀自伤风险的患者，需住院治疗；对于病情相对稳定，但存在明显躯体或心理问题的患者，可选择日间住院或门诊治疗。营养康复是神经性厌食急性期治疗的核心。营养治疗需遵循“循序渐进、个体化、安全第一”的原则，避免快速增加营养摄入导致再喂养综合征（RFs），后者是指在长期营养不良后重新开始喂养时，出现的一系列严重的代谢紊乱，如低磷血症、低钾血症、低镁血症、维生素缺乏等，严重时可危及生命。营养康复计划需由临床营养师根据患者的营养状况、代谢水平、耐受程度制定，初始能量摄入通常为20-30kcal/kg理想体重/天，逐步增加至40-60kcal/kg理想体重/天。体重恢复目标通常设定为每周增加0.5-1.0kg，过快的体重增加可能增加躯体负担和心理抵触。营养摄入需均衡搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪和微量元素，确保营养全面。对于无法经口摄入足够营养的患者，需考虑鼻饲或肠外营养支持。药物治疗在急性期主要用于控制严重的精神症状和共病。对于神经性厌食，目前尚无获批的特异性药物，主要针对抑郁、焦虑、强迫等症状选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等抗抑郁药物，但需注意在低体重状态下，药物代谢和不良反应可能增加，需谨慎使用，小剂量起始，缓慢加量。对于神经性贪食和暴食障碍，SSRIs（如氟西汀60mg/天）可减少暴食和清除行为，改善情绪症状，是的一线治疗药物。对于伴有严重激越、失眠或精神病性症状的患者，可短期使用小剂量抗精神病药物（如奥氮平、喹硫平），需密切监测代谢不良反应。心理干预在急性期以支持性心理治疗为主，目标是建立治疗联盟，提高治疗依从性，帮助患者识别和应对诱发进食障碍症状的应激因素。治疗师需保持共情、理解和耐心，避免过早对抗患者的症状认知（如对“瘦”的过度追求），重点强调营养康复对躯体健康的重要性。对于青少年神经性厌食患者，家庭治疗是急性期的重要干预手段，通过改变家庭互动模式、减少家庭冲突、提高父母对疾病管理的参与度，促进患者体重恢复和心理康复。六、恢复期与巩固期治疗恢复期治疗的目标是在躯体状况稳定后，逐步恢复正常饮食模式，达到健康体重范围，纠正体像和认知扭曲，改善情绪调节能力，恢复社会功能，预防复发。此阶段治疗通常在门诊或日间医院进行，治疗周期通常为数月到数年。营养治疗在恢复期重点在于重建健康的饮食行为和认知。营养师需帮助患者逐步扩大食物种类，克服对“高热量食物”“禁忌食物”的恐惧，建立规律的三餐加两点（或三餐）饮食模式，学会倾听饥饿和饱腹信号，停止过度关注热量计数和体重称量。营养教育需结合患者的个人喜好和文化背景，提供实用、可操作的饮食指导，帮助患者在现实生活中实施健康饮食计划。心理治疗是恢复期的核心干预。认知行为治疗（CBT）是神经性贪食和暴食障碍的一线心理治疗方法，通过识别和改变导致暴食/清除行为的负面认知（如“如果我吃了一点甜食，就会发胖”“我必须很瘦才有人喜欢”），学习应对负面情绪和应激的健康方式，减少症状行为。CBT通常分为16-20次个体治疗，包括行为干预（如规律饮食、停止暴食和清除行为、逐渐增加食物种类）、认知重构、预防复发等模块。对于神经性厌食，改良的CBT（CBT-E）也显示出良好效果，尤其适用于成人患者。家庭治疗在青少年神经性厌食的恢复期仍具有重要地位。基于Maudsley模式的家庭治疗强调父母在青少年康复中的主导作用，通过帮助父母掌握有效的疾病管理策略（如监督进食、处理餐后焦虑、减少家庭冲突），促进青少年体重恢复和心理成长。家庭治疗通常分为三个阶段：第一阶段（体重恢复期）重点帮助父母接管饮食管理，促进体重恢复；第二阶段（控制权转移期）逐步将饮食控制权交还给青少年，处理发展性问题；第三阶段（青少年议题期）关注青少年的身份认同、独立性和人际关系等发展议题。人际心理治疗（IPT）和辩证行为治疗（DBT）是可选的心理治疗方法。IPT聚焦于人际关系问题（如人际冲突、角色转换、人际缺失）与进食障碍症状的关联，通过改善人际关系质量来减少症状行为，适用于症状相对稳定、人际问题突出的患者。DBT则针对情绪调节障碍和冲动控制困难，通过正念、情绪调节、痛苦耐受、人际效能等技能训练，帮助患者减少暴食和清除行为，适用于伴有情绪不稳、自伤行为边缘特质的患者。七、特殊人群的诊疗考量青少年进食障碍患者具有独特的临床特征和治疗需求。青少年处于生长发育的关键时期，营养不良会对生长发育造成不可逆的损害，如身材矮小、性发育延迟、骨密度降低等。治疗需特别关注生长发育指标（如身高、体重百分位、骨龄、性激素水平），营养康复目标需考虑生长发育需求。心理治疗需结合青少年的认知发展水平，采用适合青少年的治疗技术，如家庭治疗、团体治疗等。家庭在青少年康复中的作用至关重要，需积极引导父母参与治疗，改善家庭环境和教养方式。老年进食障碍患者的症状表现可能不典型，常被忽视或误诊。老年患者可能合并多种躯体疾病（如糖尿病、心血管疾病、消化系统疾病），用药复杂，营养代谢能力下降，治疗需特别关注药物相互作用和营养支持的安全性。心理治疗需结合老年人的生活经历和心理特点，关注孤独感、丧偶、退休等生活事件对疾病的影响，提供情感支持和认知干预。男性进食障碍患者常因社会对男性体型认知的偏差（如过度强调肌肉发达）而延迟就诊。男性患者的症状可能更多地表现为过度运动、滥用蛋白粉或类固醇、追求肌肉发达而非单纯消瘦。诊断需警惕“肌肉变形症”（对肌肉大小和强度的过度关注）与神经性厌食、暴食障碍的共病。治疗需特别关注男性特有的心理社会压力（如性别角色期望、对“男性气质”的焦虑），心理干预内容需结合男性的心理特点，如强调力量控制而非单纯体重控制，增加男性同伴支持等。孕妇和哺乳期进食障碍患者需同时考虑母亲和胎儿的健康。神经性厌食可能导致流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重等不良妊娠结局；神经性贪食和暴食障碍可能通过电解质紊乱、营养不良影响胎儿发育。治疗需与产科医生密切协作，加强产前检查，监测胎儿生长情况。营养治疗需满足孕期和哺乳期的营养需求，药物选择需考虑胎儿的安全性，尽量选择对胎儿影响小的药物（如SSRIs中的某些药物），避免使用已知致畸的药物。心理治疗需重点关注孕期的情绪变化、对孕期体型改变的适应、产后育儿压力等，提供家庭支持和心理干预。八、长期随访与复发预防进食障碍是一种具有高复发率的慢性疾病，长期随访和复发预防是改善患者预后的关键。随访频率需根据病情严重程度和康复阶段调整，急性期后通常建议每月随访1次，稳定后可逐步延长至每3-6个月随访1次，随访需持续至少2-3年，部分患者可能需要更长期的随访。随访内容包括：饮食行为监测（是否仍有暴食、清除、节食行为）、体重变化（维持健康体重范围）、月经状况（女性患者）、精神症状（抑郁、焦虑、强迫、体像认知等）、社会功能（学业/工作、人际关系）、躯体健康状况（实验室检查、骨密度等）。通过定期评估，及时发现复发迹象（如体重下降、饮食行为异常、情绪恶化），早期干预，防止病情加重。复发预防需结合患者的个体复发风险因素制定个性化方案。常见的复发诱因包括：生活应激事件（如学业/工作压力、人际关系冲突、失恋）、负面情绪（如抑郁、焦虑、孤独）、身体形象不满、社交场合中的饮食压力、过度运动等。预防策略包括：巩固在心理治疗中学到的应对技能（如认知重构、情绪调节、问题解决）；建立规律的生活作息和饮食模式；保持适度的身体活动（避免过度运动）；增强社会支持（如与家人、朋友保持联系，参加支持团体）；定期进行自我监测（如记录饮食日记、情绪日记）；识别复发预警信号并制定应对计划（如出现暴食冲动时联系治疗师或信任的人）。家庭和社会支持系统在长期康复中发挥重要作用。家庭成员需了解进食障碍的复发风险，学会识别复发迹象，提供情感支持和实际帮助，避免指责、批评或过度保护。社会层面需减少对体型和体重的过度关注，倡导健康、多元化的体型观念，为患者创造包容、支持的社会环境。患者自助组织和互助团体（如匿名暴食协会、进食障碍康复互助组）可为患者提供情感支持、经验分享和康复动力，有助于减少孤独感和病耻感