耳鼻喉头颈外科围手术期气道评估中国专家共识（2026版）

耳鼻喉头颈外科围手术期气道评估中国专家共识（2026版）1.前言耳鼻喉头颈外科手术因其解剖部位的特殊性，常涉及上呼吸道及消化道的结构改变，围手术期气道管理是该领域临床工作的核心与难点。气道评估作为气道管理的基石，直接关系到麻醉诱导、术中通气及术后恢复的安全性。随着医疗技术的进步，新型可视化设备的应用以及加速康复外科（ERAS）理念的深入，既往的气道评估体系已不能完全满足当前精准医疗的需求。为进一步规范耳鼻喉头颈外科围手术期气道评估流程，提高气道安全系数，降低并发症发生率，特组织国内相关领域专家，在循证医学基础上，结合最新临床研究成果及实践经验，制定本共识。本共识旨在为耳鼻喉头颈外科临床医师、麻醉科医师及护理人员提供一套系统、科学、可操作的气道评估方案，强调多学科协作（MDT）与全程动态评估的重要性，适用于各类涉及气道的耳鼻喉头颈外科手术患者。2.术前气道综合评估体系术前评估是围手术期气道管理的首要环节，其目的在于识别困难气道，预测潜在风险，并制定个体化的气道策略。评估不应仅局限于解剖结构的测量，更应涵盖病理生理状态及既往病史的深度挖掘。2.1病史采集与风险因素识别详细的病史采集是预警气道风险的第一步。医师应重点关注以下信息：既往困难气道史：询问患者既往麻醉、手术或气管插管经历，特别是有无困难插管、困难面罩通气或拔管后喘鸣的病史。若既往存在困难气道，需详细记录当时采取的解决方案及插管工具。相关疾病史：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：OSA患者常伴有上呼吸道狭窄、肥胖、舌体肥大，围手术期发生气道梗阻的风险极高。需结合STOP-Bang问卷或柏林问卷进行初步筛查。头颈部肿瘤放疗史：放射治疗可导致颞下颌关节僵硬、颈部皮肤纤维化及喉黏膜水肿，显著增加喉镜暴露和插管难度。风湿免疫性疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等可导致寰枢关节半脱位或颞下颌关节强直，限制了颈部活动度和张口度。创伤史：颌面部骨折可直接导致气道解剖移位或出血，造成急性气道梗阻。症状与体征：评估患者有无呼吸困难、吞咽困难、声嘶、喘鸣等症状。静息状态下的呼吸困难提示气道狭窄程度已较为严重。2.2体格检查与解剖结构评估系统性的体格检查应遵循“由外向内、由上至下”的原则，重点评估影响气道的解剖标志。张口度：指最大张口时上下切牙间的距离。正常值应大于3指（约3-4cm）。若张口度小于2指（约2cm），通常无法置入直接喉镜，属于明确困难气道。甲颏距离：指颈部完全伸展时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常值大于6.5cm。若小于6cm，提示喉头位置高，声门暴露困难。马兰帕蒂分级：令患者端坐，张口发“啊”音，观察咽部结构可见度。I级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂。II级：可见软腭、腭咽弓、部分悬雍垂。III级：仅见软腭、腭咽弓。IV级：仅见软腭（或不见软腭）。注：对于张口受限或无法配合的患者，该分级应用受限，需结合其他指标。颈部活动度：检查患者屈伸及旋转颈部的范围。寰枕关节伸展度不足（下巴无法贴近胸壁）会使得声门视野难以暴露。对于颈椎损伤患者，需警惕在制动状态下进行插管的高风险。牙齿与颌面结构：检查有无松动牙齿、义齿、巨大门牙（增加插管损伤风险）以及小下颌（下颌后缩）畸形。小下颌畸形常伴随舌体相对增大，容易造成气道阻塞。2.3影像学与辅助检查评估对于怀疑存在气道解剖异常或占位性病变的患者，影像学检查是不可或缺的评估手段。颈部及胸部CT：CT三维重建技术能够直观显示气道狭窄的部位、长度、横截面积以及病变与周围血管、组织的关系。对于喉癌、下咽癌或气管狭窄患者，建议术前常规进行CT测量，计算最狭窄处的气道横截面积，若成人气管最窄处直径小于5mm，常提示极度困难插管，需考虑建立体外循环或清醒插管。电子喉镜或纤维支气管镜检查：这是评估上呼吸道及声门下区最直接的“金标准”。它可以动态观察声带活动度、气道新生物的大小、表面情况及出血风险。对于声门上或声门下肿瘤，镜检可以评估声门暴露的潜力，判断插管路径是否受阻。睡眠监测：对于重度OSA患者，术前多导睡眠图（PSG）数据有助于制定术后监护策略。2.4困难气道多维度分级与预测为提高预测准确性，建议采用多指标联合评估。以下表格汇总了不同评估指标的权重及风险判定标准。评估指标正常值轻度风险重度风险（极度困难气道）备注张口度(MOC)>3.5cm2.5-3.5cm<2.5cm严重影响直接喉镜置入甲颏距离(TMD)>6.5cm6.0-6.5cm<6.0cm预测喉镜暴露困难Mallampati分级I-II级III级IV级需患者充分配合颈部活动度(ROM)>90°80°-90°<80°或颈椎固定寰枕关节活动度是关键BMI(kg/m²)<2525-30>35肥胖常伴OSA，面罩通气困难气道狭窄程度(CT)无狭窄<50%>70%或直径<5mm决定是否需微创或气管切开3.特定病种的气道评估要点耳鼻喉头颈外科病种繁多，不同疾病对气道的干扰机制各异，需采取针对性的评估策略。3.1头颈部肿瘤喉癌与下咽癌：重点评估肿瘤的声门活动情况。若肿瘤已固定声带或侵犯声门下区，气管插管极易引起肿瘤出血或气道完全梗阻。对于此类患者，术前必须行纤维支气管镜检查，明确气管导管能否通过狭窄段。若预计通过困难，应果断选择术前气管切开或逆行插管。口咽及口底肿瘤：巨大的口底肿瘤或舌根肿瘤会占据口腔空间，导致喉镜无法置入或视野被遮挡。评估时应重点观察舌体大小及肿瘤位置，对于张口度受限者，应放弃经口插管，选择经鼻插管或气管切开。颈段食管癌：此类手术常需行喉悬吊甚至喉切除，术前需评估喉功能保留的可能性，并与患者充分沟通术后可能发生的气道改变（如永久性气管造口）。3.2阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）外科手术OSA患者行UPPP（悬雍垂腭咽成形术）或舌根消融术时，气道管理的核心在于预防术后水肿导致的急性窒息。评估重点：术前需通过PSG明确AHI（呼吸暂停低通气指数）及最低血氧饱和度。AHI>40次/小时或最低SpO2<80%的患者，术后拔管风险极高。策略：此类患者术前应禁食禁饮时间适当延长，减少胃内容物；术中应优先使用可视喉镜以减少插管损伤；术后应保持半卧位，并给予持续气道正压通气（CPAP）或经鼻高流量氧疗支持。3.3头颈部创伤颌面部骨折：常伴有出血、牙齿脱落、软组织移位。由于疼痛和解剖破坏，患者常无法配合张口。评估重点：首先评估是否有颈椎损伤（必须排除颈椎不稳后方可移动颈部）。其次评估是否有活动性出血或血肿形成压迫气道。策略：对于伴有严重颅脑损伤或面颌部粉碎性骨折的患者，若清醒状态下气道通畅，可考虑清醒纤维支气管镜插管；若已发生昏迷或气道梗阻，应立即行外科气道建立（环甲膜切开或气管切开）。3.4小儿气道异物与先天性疾病气管异物：病史非常关键（异物吸入史）。患儿常伴有喘鸣、呼吸窘迫。评估重点：胸部X光或CT可确定异物位置及大小。但需注意，异物活动可能导致术中气道突然完全阻塞。策略：术前禁食水时间需根据异物摄入时间灵活调整，需做好应对支气管痉挛和窒息的准备。4.围手术期气道管理策略基于上述评估结果，应制定详尽的气道管理计划，包括气道建立方式、插管工具选择、拔管时机及应急预案。4.1术前气道优化在实施麻醉诱导前，尽可能改善患者气道条件，降低风险。禁食禁饮：严格遵循ASA禁食指南，对于胃排空延迟或急诊创伤患者，视为“饱胃”，需采取快速序贯诱导（RSI）措施。药物预处理：对于高危误吸患者，术前30分钟可给予H2受体拮抗剂（如法莫替丁）或质子泵抑制剂，以降低胃液酸度。对于分泌亢进患者，可给予抗胆碱能药物（如长托宁）减少气道分泌物。对于哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，可雾化吸入支气管扩张剂。体位准备：对于肥胖或OSA患者，采用头高位（25°-30°）或斜坡位进行预充氧，可显著延长安全窒息时间，改善肺泡氧合。4.2术中气道建立方案根据术前评估结果，将患者分为常规气道、困难气道和危机气道，分别制定方案。常规气道：可采用快速序贯诱导或全静脉诱导。推荐首选视频喉镜作为常规插管工具，因其能提高首次插管成功率，减少咽喉部损伤。预期困难气道：清醒插管：是保障预期困难气道患者安全的首选方案。保留自主呼吸，确保患者在无法插管或插管失败时仍能维持呼吸。技术选择：推荐经鼻或经口纤维支气管镜引导插管。对于张口度尚可但声门暴露困难者，可选用可视管芯类工具（如Bougie）或可视喉镜联合特殊镜片。镇静与镇痛：在行清醒插管前，需对气道进行完善的表面麻醉（利多卡因喷雾或环甲膜穿刺注药），并辅以适当的右美托咪定或瑞芬太尼镇静，保留患者配合能力。非预料困难气道：若在全麻诱导后遇到插管困难，应立即启动“CICV”（无法插管，无法面罩通气）应急预案。立即呼叫帮助，维持患者氧合。若面罩通气困难，应立即置入口咽或鼻咽通气道，尝试双人加压面罩通气。若仍无法通气，应迅速执行外科气道（环甲膜切开术）。气管切开时机：对于喉部巨大肿瘤、严重喉狭窄或需行全喉切除的患者，应优先考虑局麻下气管切开，再进行全身麻醉，以避免经口插管导致的气道梗阻或肿瘤种植。4.3术后拔管评估与决策拔管是围手术期气道管理中风险最高的环节之一，尤其是头颈部手术术后，水肿、出血、神经损伤等因素极易导致拔管后窒息。拔管前评估（“拔管试验”）：意识与肌力：患者必须完全清醒，能听从指令，抬头试验>5秒，潮气量恢复正常。气囊漏气试验：用于评估是否存在喉头水肿。将气管套囊放气后，观察气流通过声门时是否有漏气声。若无明显漏气或漏气量较小（<110ml或<潮气量的10-15%），提示声门下存在水肿，拔管后极易发生喘鸣，应延迟拔管并给予激素治疗。纤维支气管镜检查：对于高风险手术（如喉激光手术、长时间插管），拔管前可行纤支镜检查，直观评估声带活动度、水肿程度及有无积血。拔管策略：体位：拔管时患者应处于头低脚高位或侧卧位，以便于分泌物或血液流出，防止误吸。准备工作：准备好再次插管的工具（可视喉镜、导管芯）及急救设备（吸引器、氧气）。拔管动作应轻柔，在套囊放气后，让患者深吸气，在呼气末将导管缓慢拔出。拔管后监护：所有耳鼻喉头颈外科术后患者均应进入麻醉复苏室（PACU）或重症监护室（ICU）进行密切监测。监测指标包括：脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率、气道通畅度、有无三凹征及喉鸣音。对于延迟拔管或带管回ICU的患者，应每日评估气道情况，适时进行呼吸机脱机训练。5.紧急气道处理流程尽管术前评估详尽，临床中仍可能出现非预期的紧急气道情况。建立标准化的紧急气道流程（Vortexapproach等）至关重要。5.1无法插管但可面罩通气此时患者生命体征相对平稳，重点在于优化插管条件。调整体位：确保最佳嗅物位。辅助工具：使用管芯、探条、可视喉镜更换镜片。更换操作者：请更有经验的麻醉医师尝试。第二人协助：由助手进行环状软骨压迫（BURP操作）或调整喉镜位置。5.2无法插管且无法面罩通气（CICV）这是危急时刻，必须在数分钟内建立氧合通道。声门上气道装置（SAD）：立即尝试置入第二代喉罩（如LMASupreme,i-gel）。虽然不能解决完全梗阻，但在部分梗阻时可提供暂时通气。外科气道：若SAD失败或患者完全窒息（SpO2急剧下降），必须立即执行环甲膜切开术。适应症：12岁以上患者。禁忌症：12岁以下儿童（环甲膜识别困难，易损伤声门）、喉部直接创伤、原有喉部病变阻挡环甲膜。操作：采用穿刺套件或手术刀切开法，迅速建立通气通道。这是挽救生命的最后手段，所有耳鼻喉科及麻醉科医师必须熟练掌握此技术。6.团队协作与质量控制气道安全不仅是麻醉科的责任，更是外科医师、护理人员及多学科团队共同的使命。6.1术前多学科讨论（MDT）对于高难度气道手术病例，如复发性巨大喉癌、复杂颌面部畸形、严重颈椎不稳等，必须组织术前MDT讨论。参与人员：主刀医师、主麻医师、ICU医师、护理组长。讨论内容：审阅影像学资料，明确气道狭窄程度，确定首选气道方案、备选方案及最终补救措施（如体外循环准备）。明确手术中气道管理的责任人。6.2设备与药品准备科室应设立专门的“困难气道车”，定期检查补充。设备清单：各种型号的可视喉镜、纤维支气管镜、光杖、可视管芯、不同型号的喉罩（含经鼻插管型）、环甲膜切开套件、手术切开包、便携式吸引器。药品清单：局麻药（利多卡因、丁卡因）、血管收缩剂（去氧肾上腺素、麻黄碱）、肌松剂拮抗药（舒更葡糖钠）、镇静镇痛药。6.3培训与模拟演练理论知识必须转化为肌肉记忆。建议科室定期（每季度至少一次）举行困难气道模拟演练。演练内容：清醒纤支镜插管操作、环甲膜切开术、CICV紧急流程配合。考核机制：建立气道技能准入制度，低年资医师必须在上级医师指导下完成一定数量的操作考核。6.4质量指标监测建立气道管理质量监测数据库，持续改进。关键指标：首次插管成功率。困难气道识别率与术前预测符合率。拔管后再插管率。牙齿损伤发生率。气道相关并发症发生率（如喉痉挛、支气管痉挛、吸入性肺炎）。7.总结与展望耳鼻喉头颈外科围手术期气道评估是一项系统工程，要求临床医师具备敏锐的观察力、扎实的解剖学功底以及熟练的操作技能。本共识（2026版）在既往经验的基础