小肠疾病内镜评估专家共识（2025版）

小肠疾病内镜评估专家共识（2025版）1总则标准化的小肠疾病内镜评估体系是消除诊断盲区、降低漏诊率并实现精准治疗的核心基石。小肠全长约5~7米，且走向迂曲、系膜长、活动度大，传统的影像学检查（如CT、MRI）虽能提供解剖结构信息，但对早期微小病变、血管畸形及炎症性改变的检出率远低于内镜技术。本共识旨在建立一套涵盖适应证筛选、术前准备、操作规范、并发症防控及术后评估的全流程标准化体系，特别强调在不明原因消化道出血（OGIB）、克罗恩病（CD）及小肠肿瘤筛查中的临床路径优化。本共识适用于各级医疗机构开展消化内镜诊疗工作的医务人员，尤其是涉及双气囊/单气囊小肠镜（DBE/SBE）、胶囊内镜（CE）及螺旋式小肠镜（SE）的操作医师及相关护理团队。读者应依据本共识制定科室标准作业程序（SOP），并定期进行质量控制审核。2术前评估与适应证筛选精准的患者分层筛选是规避操作风险、提高阳性检出率的首要关口。小肠内镜检查具有操作时间长、技术难度大、并发症风险相对较高的特点，必须严格把控适应证与禁忌证。2.1核心适应证界定不明原因消化道出血（OGIB）定义：经胃镜和结肠镜检查阴性，且存在持续性或反复发作的消化道出血。分级处理：显性出血：血红蛋白（Hb）下降>20g/L或血流动力学不稳定，隐性出血：仅表现为粪便隐血试验（FOBT）阳性或缺铁性贫血，优先行胶囊内镜（CE）筛查。循证依据：OGIB患者中小肠病变的检出率约为45%~75%，其中血管病变占40%~60%，肿瘤占15%~25%。克罗恩病（CD）的确诊与评估对于疑诊CD但结肠镜检查未见典型回盲部病变者，必须行小肠镜检查并取活检。评估维度：需要通过CDEIS（克罗恩病内镜严重程度指数）或SES-CD（简化克罗恩病内镜严重程度指数）对炎症范围、溃疡深浅、狭窄程度进行量化评分。小肠梗阻的定位与定性不完全性小肠梗阻且影像学提示局部病变者，应当行DBE/SBE检查。禁忌警示：完全性小肠梗阻或急性腹膜炎体征者，严禁行胶囊内镜检查（滞留风险接近100%）。2.2禁忌证与风险分层绝对禁忌证严重心肺功能衰竭无法耐受麻醉或检查者（ASA分级≥IV级）。急性消化道穿孔或急性重症胰腺炎发作期。小肠狭窄且无解除狭窄条件的患者（针对CE）。抗血栓药物管理停药原则：华法林：术前停用3~5天，监测INR<1.5直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班）：术前停用24~48小时（根据肾功能肌酐清除率调整）。抗血小板药（如氯吡格雷）：若为低出血风险操作（单纯检查），可继续服用；若需活检或治疗，术前停用5~7天。桥接治疗：对于高危血栓栓塞风险（如机械瓣膜置换术后、近期房颤卒中）患者，停用华法林期间应当使用低分子肝素进行桥接治疗，末次给药应在术前24小时以上。3肠道准备与质量控制高质量的肠道准备是实现全小肠可视化的物理前提，其清洁度直接决定诊断准确率。小肠不仅长度长，且由于肠液分泌较多，极易形成泡沫和粘液遮挡，因此必须采用特殊的预处理方案。3.1标准化肠道准备方案饮食控制检查前1天进低渣饮食（如稀饭、面条），检查前6小时必须禁食固体食物，检查前2小时可饮用清饮料（总量<500泻剂与祛泡剂联用推荐方案：检查前4~6小时口服2L聚乙二醇（PEG）电解质散溶液，分次服用（每隔10~15分钟服用250mL）。祛泡剂：必须联合使用二甲硅油（或西甲硅油）。用法：在PEG服用结束后30分钟，或检查前30分钟，服用含0.3~0.5g二甲硅油的水溶液50~100mL。促胃肠动力药：对于疑诊胃肠动力低下的患者（如糖尿病胃轻瘫），建议在检查前30分钟口服甲氧氯普胺10mg或红霉素250mg，以缩短胶囊通过时间。清洁度评分标准采用Brotz肠道准备分级：A级（优）：>90B级（良）：>75C级（差）：<50D级（不合格）：因遮挡导致无法完成有效观察，需重做。3.2胶囊滞留预防胶囊滞留是CE最严重的并发症，发生率为1%~3%。高风险患者（疑似克罗恩病、长期NSAID服用史、腹部放疗史）必须行滞留风险评估。Patency胶囊（探路胶囊）使用适用场景：影像学提示疑似小肠狭窄、不明原因腹痛伴体重减轻、既往腹部手术史。判断标准：Patency胶囊在腹部X线平片或RF信号追踪下，若30小时后仍滞留体内或无法在规定时间内排出，严禁行真实胶囊内镜检查。替代方案：对于Patency胶囊滞留者，应当改行DBE/SBE检查，并同时进行扩张或取石治疗。4胶囊内镜（CE）规范化操作规程胶囊内镜的读片不仅仅是观看视频，而是基于图像特征的逻辑判读，其核心在于捕捉微小且一过性的病变。操作过程必须遵循“吞服规范、监控到位、判读细致、报告严谨”的原则。4.1电池寿命与通过时间管理吞服时机：电池续航通常为8~12小时。为确保完成全小肠检查，应当确保胶囊在吞服后2小时内通过幽门。监测手段：实时查看器确认胶囊位置。干预措施：若2小时后胶囊仍在胃内，应当肌注胃复安10mg或使用内镜辅助将胶囊送入十二指肠。工作时间推算正常小肠通过时间为3~6小时。若工作8小时时胶囊仍未到达回盲瓣，视为检查未完成，需结合影像学检查结果评估是否需要补充检查。4.2图像阅读与病变识别阅读速度常规速度：10~15帧/秒（单画面模式），严禁快于20帧/秒（极易遗漏微小病变）。重点区域：在发现病变前后5分钟范围内，必须降速至5帧/秒或逐帧回放分析。常见病变识别特征血管发育不良（angiodysplasia）：特征：平坦或稍隆起的红色斑片状、星状或蜘蛛样病变，直径2~10mm。风险演化：血管壁平滑肌层缺失→毛细血管丛扩张→自发性破裂→慢性失血/急性大出血。小肠肿瘤：特征：隆起性病变伴表面糜烂、溃疡或不规则分叶，常伴有肠腔狭窄或“菜花样”改变。预警：发现直径>20mm的隆起性病变，克罗恩病（CD）：特征：纵行溃疡、卵石征（铺路石样改变）、阿弗他溃疡、肠腔狭窄。鉴别点：需与非甾体抗炎药（NSAID）肠病鉴别（后者多为环形、表浅溃疡）。AI辅助阅片系统的应用建议使用经认证的AI辅助诊断系统作为“第二阅片人”。AI系统对红色病变（出血点）的敏感度通常>95%，但5气囊辅助小肠镜（BAE）检查技术要点气囊辅助小肠镜是目前小肠疾病诊断和治疗的“金标准”，其技术难点在于经口与经肛进镜的结合以及肠管减浪手法。操作者必须熟练掌握气泵压力控制、外套管滑移技术及活检策略。5.1进镜方式与路径选择单侧进镜法适用场景：病灶位置大致明确（如CT提示第3组小肠有肿块）。原则：若病灶位于Treitz韧带远端至空肠上段，首选经口进镜；若位于回肠末端，首选经肛进镜。双侧结合进镜法适用场景：OGIB、弥漫性小肠病变、病灶位置不明。操作策略：首选一侧进镜（通常经肛），进镜至标记点（如注入印度墨汁或钛夹标记）后退镜。次日从另一侧进镜，力求在标记点汇合。完成度标准：双侧进镜未能汇合且盲区>50cm，视为检查不全；若盲区5.2减浪与注气技术气囊充气压力内镜头端气囊：压力设定为4.5~5.5kPa，过高压会导致粘膜损伤（浆膜撕裂风险）。外套管气囊：压力设定为5.5~6.0kPa，需足以锚定肠壁防止滑脱。减浪动作原理：通过交替充气、放气、勾拉外套管，将松弛的肠管像拉手风琴一样套在镜身上，防止肠袢在腹腔内形成复杂的α襻或γ襻。动作要领：拉镜动作必须轻柔，遇到明显阻力时严禁暴力强行牵拉（易导致浆膜撕裂或系膜根部出血）。注气控制优先：使用二氧化碳（CO2）注气，而非空气。CO注气量：以肠腔轻度扩张为佳，避免过度注气导致肠管过度伸长，增加进镜难度。5.3活检与治疗策略活检规范炎症性病变：在溃疡边缘及隆起处分别钳取4~6块组织，深达粘膜肌层。肿瘤性病变：活检需足够深，必要时使用圈套器深挖活检（EMR样式），以获取粘膜下层组织，提高间质瘤（GIST）的确诊率。内镜下止血适应证：活动性渗血、可见血管残端（ForrestIa/Ib）。方法：首选：APC（氩等离子凝固术），功率40~50W，气流1.5~2.0L/min。备选：止血夹夹闭（适用于裸露血管或小穿孔）。禁选：单纯注射肾上腺素（复发率高，仅作为辅助手段）。6并发症的识别与应急处理小肠内镜检查虽然微创，但并发症性质严重，甚至危及生命。建立分级响应机制，早识别、早处理是临床安全的关键。6.1常见并发症分级与处理并发症类型分级判定标准处置原则启动权限胶囊滞留Ⅰ级（无症状）滞留>2观察，使用激素/内镜取出（DBE）主治医师Ⅱ级（有症状）腹痛、腹胀加剧，不全梗阻住院治疗，禁食水，胃肠减压，限期DBE取出副主任医师Ⅲ级（危急）完全性肠梗阻、穿孔征象严禁再次进镜，立即外科手术会诊科主任/急诊外科肠穿孔Ⅰ级术中见小网膜囊少量积气，患者生命体征平稳金属夹夹闭，术后禁食、抗感染操作医师Ⅱ级明显腹膜炎体征，影像学见膈下游离气体立即终止检查，外科急诊手术科主任胰腺炎Ⅰ级术后血淀粉酶升高>3补液，抑酸，观察24小时值班医师Ⅱ级典型腹痛伴影像学改变（胰腺肿胀）禁食水，生长抑素治疗，监测C反应蛋白消化内科会诊6.2术中穿孔的紧急阻断风险演化路径：进镜阻力大→暴力推进→肠壁浆膜层撕裂→肠液/气体漏入腹腔→化脓性腹膜炎/感染性休克。阻断措施：一旦发现镜下突破感（“落空感”）或看到腹腔内脏器（如大网膜、肠系膜脂肪），必须立即停止进镜并退镜。退镜时严禁再次充气，以减少气腹进一步加重。留置金属夹标记穿孔位置，为外科手术提供定位。7术后管理与随访报告内镜报告不仅是检查结果的记录，更是后续治疗决策的法律依据和临床指南。报告必须结构化、术语标准化，并包含明确的随访建议。7.1麻醉后监测与恢复监测时间：无痛内镜术后需在麻醉复苏室（PACU）监测至少30分钟。离院标准：Aldrete评分≥9饮食恢复：仅做检查未治疗者：术后2小时可进流食，次日正常饮食。行活检或止血治疗者：术后禁食4~6小时，流食24小时，根据情况过渡。7.2结构化报告撰写规范报告必须包含以下核心要素，禁止使用模糊描述。患者信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查日期、麻醉方式。检查质量：进镜深度（以Treitz韧带下cm或回盲瓣上cm表示）。全小肠可视化比例（%）。肠道准备等级（Brotz分级）。病变描述：定位：距牙门/肛缘的距离。大小：最大径线（mm），面积估算（c形态：巴黎分型（0-Is,0-IIa,等）或溃疡形态（纵行/环形/不规则）。定性建议：结合影像学的初步诊断（如“克罗恩病可能性大”、“建议排除GIST”）。处理与随访：治疗措施（APC、止血夹数量、活检块数）。下一步计划（如“建议3个月后复查”、“建议外科手术会诊”、“建议加用生物制剂治疗”）。7.3复查时间表OGIB：若首次检查阴性，建议3~6个月复查（隐血转阴或血红蛋白稳定后可延至12个月）。克罗恩病：治疗诱导期结束后（8~12周）复查评估黏膜愈合情况。PJS（黑斑息肉病）：建议每1~2年行一次小肠镜检查，监测大息肉（>10附录附录A：小肠疾病内镜检查知情同意书核心条款（样表）告知风险：包括但不限于麻醉意外、出血、穿孔、急性胰腺炎、胶囊滞留需手术取出等。替代方案：明确告知可选择的其他检查方式（如CTE、MRE、小肠钡餐造影）及其优缺点。费用说明：胶囊内镜费用、DBE检查费用及医保报销比例预估。附录B：小肠内镜术前准备核查表（Checklist）检查项目执行情况（✓）备注病史采集（出血、手术史、用药史）签署知情同意书肠道准备（2LPEG+祛泡剂）耐受性：优/良/差抗凝药停用核查（停用时间：___天）桥接治疗：是/否腹部平片/CT排除梗阻（针对CE）设备调试（胶囊信号、内镜漏气测试）静脉通路建立与生命体征监测附录C：常用缩略语对照表CE(CapsuleEndoscopy)：胶囊内镜DBE(Double-balloonEnteroscopy)：双气囊小肠镜SBE(Single-balloonEnteroscopy)：单气囊小肠镜O