XX人民医院统方管理制度

XX人民医院统方管理制度制定依据与口径说明本制度以《关于加强医疗卫生机构统方管理的规定》（国卫纠发〔2014〕1号，2015年1月1日起施行）为骨架编写。原《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（国卫办发〔2013〕49号）已于《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》（国卫医发〔2021〕37号）发布时废止，其中“不准为商业目的统方”的要求由《九项准则》第一条“合法按劳取酬，不接受商业提成”承接，统方管理仍以国卫纠发〔2014〕1号为主要依据。本院制度只在上位规定基础上加严，不得放宽。第一章制定依据文件性质与效力在本制度中的落点《关于加强医疗卫生机构统方管理的规定》（国卫纠发〔2014〕1号）部门规范性文件，现行有效统方定义、第一责任人、分级权限与审批、查询留痕、保密协议、处罚档位《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》（国卫医发〔2021〕37号）部门规范性文件，现行有效廉洁从业总要求；第一条禁止商业提成、第九条禁止收受企业回扣《关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见》（2012年印发）部门指导文件“统方管理”部分：权限分级、加密管理、严格审批、备份数据管控、软件公司管理《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔2013〕50号）部门规范性文件不得对外提供个人或科室用量信息的情形《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》法律日志留存、数据分级、患者与医务人员信息保护《中华人民共和国反不正当竞争法》法律商业贿赂的认定与责任第二章总则第一条目的为规范药品、医用耗材使用数据的查询与统计行为，严禁为不正当商业目的统方，防范医药购销领域廉洁风险，保障医院信息安全，维护正常工作秩序，根据国家有关法律法规和部门规范性文件，制定本制度。第二条术语定义术语含义统方医院及科室或医疗卫生人员根据工作需要，通过一定的方式和途径，统计医院、科室及医疗卫生人员使用药品、医用耗材的用量信息。为不正当商业目的统方医院及科室或医疗卫生人员出于不正当商业目的，统计、提供医院、科室及医疗卫生人员使用有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。合规统方因药事管理、质控、医保稽核、成本核算、法定监管检查等院内管理或监管需要，经本制度规定的审批程序开展的数据查询统计。第三条适用范围本制度适用于全院各科室及全体人员，包括管理人员、医师、护士、药学技术人员、医技人员、信息部门工作人员，以及财务、收费、库房等岗位人员和外包服务商、第三方合作单位人员。覆盖范围包括HIS、LIS、PACS、电子病历、合理用药、药房管理、SPD、耗材管理等业务系统，以及数据库、数据中台、报表平台、系统接口和各类备份、导出数据。第四条管理原则实行“谁主管、谁负责”。坚持分级授权、最小必要、先审批后查询、全程留痕、定期审计、违规追责。严禁任何个人以任何方式私自统计、导出、转发医务人员个人及科室的药品、医用耗材用量信息。第五条第一责任人院长（医院主要负责人）为本院统方管理第一责任人，分管院领导具体负责组织实施。医院建立重点岗位廉洁监督制度，对药房、信息中心（科）等涉及统方的关键环节和重点岗位重点监督管理，并建立重点岗位工作人员定期轮岗制度，落实岗位责任制和责任追究制。第三章职责分工部门／岗位职责院长、分管院领导统方管理第一责任人与组织领导者；审批批量、长期、大范围数据查询申请；保障反统方技术投入。纪检监察室牵头行风与廉洁从业管理；审批复核、线索核查、调查取证、追责问责；组织警示教育与常态化抽查。信息科（信息中心）技术管控主体。负责权限分级设置、反统方监控部署、日志审计、数据加密与备份管理、运维人员管理；按审批单执行查询并留存操作记录；定期开展风险排查。药学部、设备科药品、耗材业务归口管理；开展合理用药与耗材使用监测；按流程发起内部数据查询申请，不直接持有医务人员个人用量查询权限。医务科、质控科、医保科因质控、处方点评、医保稽核等工作需要发起查询申请，按流程报批，并对数据使用范围负责。科室负责人本科室人员管理第一责任人；组织宣教、审核申请、制止并上报违规统方苗头。第三方服务商与运维人员签订保密协议与廉洁协议，遵守本院权限与操作规范，不得私自查询、导出数据。第四章权限管理与系统技术管控第六条分级授权系统权限按最小必要原则分配，实行一人一号、实名授权，严禁账号共用、出借或委托他人代为查询。默认不开放医务人员个人用量明细查询与批量导出权限，仅开放科室汇总级（不含个人）常规管理报表。临床医师、护士、收费、库房等岗位不得拥有处方批量查询、个人用量统计权限。权限新增与变更须书面审批，信息科登记权限台账；人员离岗、调岗即时注销或降权；每半年集中复核一次。第七条系统功能管控药品、耗材用量统计功能实行专人负责、加密管理。关闭报表模块的批量导出与批量打印功能；对含医务人员个人用量信息的查询结果实行脱敏显示，导出文件加水印与唯一编号，实现可追溯。第八条反统方监控与预警部署反统方监控审计系统，对批量查询、高频查询、非工作时段操作、异常终端与异地登录、跨时段批量统计、批量导出、接口批量调用等行为自动预警。预警信息实时推送纪检监察室与信息科负责人；高风险预警由信息科立即暂停相关账号权限。第九条日志与备份数据管理系统设置重要和敏感信息查询留痕功能，日志记录账号、登录终端、IP、操作时间、查询条件与导出内容。查询日志保存不少于3年，高于《网络安全法》要求的网络日志留存不少于六个月的最低标准；日志不得删改。数据库备份与离线备份加密存储，介质专人专柜管理，调取须审批登记，严禁利用备份数据开展统方。第十条第三方运维管控与提供常规维护、升级换代、安装新系统新设备的信息技术人员和机构签订保密协议与廉洁协议，明确法律责任，并设置与工作相匹配的访问权限。外来人员运维操作须在信息科人员陪同下进行，禁止单独接触生产数据库；运维账号单独管控，操作全程留痕或录像。工作完成后履行交接手续，密码、设备、技术资料及相关敏感信息按规范程序移交。发现获取信息用于不正当商业目的的，立即终止合作，按合同与法规追究责任。第五章合规统方审批流程第十一条可申请情形仅下列情形可申请查询医务人员个人或明细用量数据：药事管理、处方专项点评、不合理用药核查；医保飞行检查、医保稽核、违规处方核查；院内质控、医疗不良事件调查、投诉核查；卫生健康、纪检监察、公安等上级部门正式来函调取；院领导班子集体研究确定的专项管理工作。医药生产、经营企业及其营销人员，以任何理由一律不予提供医务人员个人或科室的用量信息，也不得为其统计提供便利。第十二条审批与执行流程申请人填写《统方数据查询审批表》，写明查询事由、范围、时间区间、数据字段、用途、接收人及使用方式。科室负责人签字，职能部门负责人审核，纪检监察室复核，分管院领导审批；批量、长期、大范围数据查询报院长审批。审批通过后，由信息科指定专人在信息科办公区域操作查询与导出，申请人不得自行操作数据库或后台。操作全程录像留痕，录像留存不少于3个月；审批表、数据交付记录、签收记录一并归档。数据仅限批准的用途使用，用完按规定回收并销毁电子副本，销毁情况在审批表上登记。第十三条对外提供数据的口径向行政管理部门或其授权的行业组织提供药品、医用耗材用量信息，应当以医院为单位的汇总信息，不得提供医务人员个人或科室的用量信息；不得向医药营销人员、非行政管理部门、未经行政管理部门授权的行业组织提供，亦不得为医药营销人员统计提供便利。第十四条数据使用限制不得将医务人员收入与药品、医用耗材用量挂钩，用量统计数据不得用于开单提成；不得将合规管理获取的数据挪作商业用途或对外泄露。第六章禁止行为第十五条红线条款全院人员严禁下列行为：为不正当商业目的统方，向医药营销人员提供医务人员、科室的药品耗材用量或处方数据；利用账号、系统后台、备份数据以及截图、拍照、手工抄录等方式私自统计、传递用量信息；借工作名义超审批范围、超时间区间、超频次查询；为医药营销人员提供统方便利，或充当医药营销人员代理人违规统方；向医药代表、供应商牵线搭桥，协助其获取统方信息；出借账号、共享密码，委托他人代为查询或导出数据；授意、指使信息科或运维人员违规调取数据；将用量数据用于开单提成，或将医务人员收入与用量挂钩。第七章监测、预警与核查第十六条信息科每月开展反统方日志审计，形成异常操作台账推送纪检监察室，对高频查询、批量导出、非工作时段操作重点核查。纪检监察室每季度抽查日志与操作录像，开展常态化巡查。院内公示举报电话与邮箱，对举报人严格保密；举报查实的按院内规定给予奖励。发现线索立即暂停涉事账号权限，同步开展核查，核查结论书面留档。第八章违规处理第十七条处理档位违规主体处理措施本院人员批评教育、取消当年评优评职资格、低聘、缓聘、解职待聘、解聘；纳入医师不良执业行为记录记分管理；党员同步给予党纪处理；涉嫌犯罪的移送司法机关。科室负责人监管不力、失察失管的，同步追究管理责任。第三方服务商与运维人员立即终止合作、按合同追责索赔；涉嫌违法的移送公安机关。医院层面被上级主管部门查实的，接受通报批评、限期整改、降低等次等处理，并按规定纳入医疗机构校验记录。第十八条从重情形多次实施、成批提供、涉及多家企业、伪造审批记录、删改日志或对抗核查的，从重处理，并按规定上报卫生健康主管部门。第九章培训与宣教第十九条本制度纳入新员工岗前培训和年度医德医风培训，全员学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及统方纪律；药学、信息、设备、医保等重点岗位每季度开展专项警示教育，重点岗位人员实行定期轮岗。第十章附则第二十条本制度由纪检监察室、信息科共同负责解释。本制度自发布之日起执行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准；本制度未尽事项，按国家法律法规和上级规定执行。第二十一条配套表单表单使用环节统方数据查询审批表查询申请、逐级审批与追溯统方查询台账全部查询与数据交付登记反统方月度审计记录表日志审计与异常处置第三方运维保密与廉洁承诺书运维人员进场与离场重点岗位轮岗记录表药房、信息科等关键岗位轮岗附《统方数据查询审批表》模板栏目填写要求申请科室、申请人、日期实名填写，一人一表查询事由写明具体管理事项及依据文件，不得笼统填写“