2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共计20分）1.根据2025年正式实施的《病历书写基本规范（2024修订版）》，病历书写应当遵循的核心原则不包括以下哪项（）A.客观真实B.准确完整C.规范及时D.美观工整答案：D解析：修订版规范明确病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六项核心原则，仅要求纸质病历字迹清晰可辨、电子病历格式统一，未将“美观工整”列为核心原则。2.患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重于2025年3月12日16:30步行入院，管床医师完成入院记录的最迟时限为（）A.2025年3月12日22:30B.2025年3月13日00:30C.2025年3月13日16:30D.2025年3月14日16:30答案：C解析：住院患者入院记录应当在患者入院后24小时内完成，该患者3月12日16:30入院，最迟完成时限为3月13日16:30。3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院后8小时内完成。4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明相关情况（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：抢救急危患者时可先行救治，未及时书写的病历资料应当在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样并注明抢救结束时间、补记时间。5.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录属于住院病历核心文件，应当在术后24小时内完成书写并审核。6.手术记录的第一书写责任人是（）A.手术主刀医师B.第一助手医师C.手术科室主任D.管床医师答案：A解析：手术记录原则上由手术主刀医师书写，特殊情况下可由参加手术的第一助手代为书写，但需主刀医师审阅、修改并签名确认。7.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊治经过、死亡原因、死亡诊断等。8.长期医嘱的有效时间为（）A.24小时以上B.24小时以内C.12小时以上D.48小时以上答案：A解析：长期医嘱是指自开具之时起生效，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱。9.临时备用医嘱（标识为sos）的有效时长为（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：C解析：临时备用医嘱有效时间为12小时，病情需要时执行，过期未执行则自动失效。10.关于2025年修订版规范中电子病历签名的要求，以下说法正确的是（）A.电子签名可由下级医师代上级医师签署B.符合《电子签名法》要求的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.实习医师书写的电子病历无需上级医师电子签名即可生效D.电子病历归档后可直接修改，无需留存修改痕迹答案：B解析：修订版规范明确，使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，电子签名需本人操作，下级医师书写的病历需经上级医师审核签名，归档后修改需留存完整痕迹。11.以下哪项不属于出院记录必须包含的法定内容（）A.入院诊断B.出院诊断C.出院带药D.患者家属联系方式答案：D解析：出院记录法定内容包括入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱（含出院带药、随访要求等）、医师签名，患者家属联系方式不属于必须包含的内容。12.根据2025年修订版《病历书写基本规范》，病重患者的病程记录至少应当多长时间记录一次（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次答案：B解析：病危患者需根据病情变化随时记录，每日至少1次；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的患者至少每3日记录1次。13.以下关于主诉书写要求的说法，错误的是（）A.应当简明扼要，一般不超过30个汉字B.能够准确反映疾病的本质C.应当包括主要症状或体征及持续时间D.必须使用症状描述，禁止使用疾病诊断名称答案：D解析：主诉通常以症状或体征为核心表述，但对于复诊、定期化疗/复查的患者，可使用疾病诊断名称作为主诉内容，如“确诊肺癌6个月，术后第2周期化疗后1周”。14.以下哪项不属于现病史的书写范畴（）A.发病时间、起病缓急B.既往药物过敏史C.主要症状的部位、性质、程度D.发病以来的诊治经过答案：B解析：既往药物过敏史属于既往史范畴，现病史主要记录本次疾病的发生、发展、诊疗全过程。15.以下操作中，不需要患者或其近亲属签署专门知情同意书的是（）A.胸腔穿刺术B.常规静脉输液C.全麻手术治疗D.冠状动脉造影检查答案：B解析：手术、特殊检查、特殊治疗、有创操作需签署专门知情同意书，常规静脉输液属于常规诊疗操作，无需单独签署知情同意书，仅需履行常规告知义务。16.2025年修订版规范要求，住院病历应当在患者出院后多长时间内完成最终审核并归档（）A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：B解析：结合电子病历推广应用实际，修订版规范将住院病历归档时限明确为患者出院后7个工作日，门（急）诊病历归档时限为就诊结束后24小时内。17.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构哪类医务人员审阅、修改并签名后方可生效（）A.执业助理医师B.执业医师C.主治医师D.副主任医师答案：B解析：实习、试用期医务人员不具备独立执业资格，其书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审核签名后生效。18.以下关于取消医嘱的说法，正确的是（）A.医师可直接删除已开具的长期医嘱，无需标注B.取消医嘱应当用红色墨水（电子病历用红色标识）标注“取消”字样并由开具医师签名C.口头医嘱无需医师补记即可执行D.取消临时医嘱只需护士签名即可答案：B解析：取消医嘱应当由开具医嘱的医师操作，纸质病历使用红笔标注“取消”并签名，电子病历使用红色标识并留存操作痕迹，护士仅可执行医嘱，无取消医嘱权限。19.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：常规会诊应当在申请发出后24小时内完成，会诊意见需由会诊医师书写并签名。20.医疗机构发出急会诊申请后，会诊医师应当在多长时间内到达申请科室（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案：B解析：急会诊适用于急危重症患者的诊疗需求，会诊医师需在10分钟内到达申请科室参与救治。二、多项选择题（共10题，每题2分，共计20分）1.以下属于2025年修订版《病历书写基本规范》明确的病历书写核心要求的有（）A.内容客观真实B.表述准确完整C.书写及时规范D.格式绝对统一E.全程可追溯答案：ABCE解析：修订版规范将病历书写核心要求明确为“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，同时结合电子病历特点增加了“可追溯”要求，格式需符合统一规范，但并非绝对统一，可根据专科特点适当调整。2.以下关于病程记录书写频次的说法，正确的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时记录，每日至少记录1次B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的慢性病患者至少每3天记录1次D.术后患者应当连续3天书写病程记录E.患者病情突然变化时应当随时记录答案：ABCDE解析：以上说法均符合病程记录书写的频次要求，术后3天需每日记录病程，包括术后当日、术后第1日、术后第2日。3.以下哪些医疗文件需要患者或其法定代理人/近亲属签署知情同意书（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.病危（重）通知书E.常规护理告知书答案：ABCD解析：手术、麻醉、特殊检查/治疗均属于高风险诊疗行为，需签署专门知情同意书；病危（重）通知书需患者家属签署确认已知晓病情；常规护理操作仅需口头告知，无需签署专门同意书。4.关于抢救记录的书写要求，以下说法正确的有（）A.应当详细记录患者病情变化、抢救措施及实施时间B.所有时间记录应当精确到分钟C.因抢救繁忙未及时书写的，应当在6小时内据实补记D.补记记录应当标注“补记”字样，注明抢救结束时间与补记时间E.参与抢救的主要医务人员应当在记录上签名答案：ABCDE解析：以上均符合抢救记录的书写规范，抢救记录是医疗纠纷处置中的核心证据，需保证内容完整、时间精确、签字齐全。5.关于电子病历的书写与管理，2025年修订版规范明确要求的有（）A.电子病历应当使用符合《电子签名法》的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力B.电子病历的修改应当留存完整修改痕迹，注明修改时间及修改人C.电子病历归档后，任何单位和个人不得擅自修改D.实习医师书写的电子病历无需上级医师审核即可归档E.医疗机构应当定期备份电子病历数据，保障数据安全答案：ABCE解析：实习医师书写的电子病历必须经上级执业医师审核签名后方可生效、归档，其余选项均为电子病历管理的法定要求。6.以下关于医嘱书写要求的说法，正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容B.医嘱应当注明开具时间，具体到分钟C.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次D.长期备用医嘱（标识为prn）有效时间在24小时以上，需要时使用E.取消医嘱时，应当使用红色标识标注“取消”字样并由开具医师签名答案：ABCDE解析：以上均符合医嘱书写的基本规范，医嘱作为诊疗执行的依据，需保证内容清晰、权责明确、时限准确。7.死亡病例讨论记录应当包括以下哪些内容（）A.讨论时间、地点及参加人员姓名、专业技术职务B.病情摘要、死亡时间C.死亡原因、死亡诊断D.诊治过程的分析讨论意见E.经验教训总结答案：ABCDE解析：死亡病例讨论记录需完整记录讨论全过程，包括参会人员、病情概述、死亡原因诊断、讨论意见、总结改进措施等。8.以下哪些场景下医师可以下达口头医嘱（）A.日常诊疗工作繁忙时B.抢救急危重症患者时C.手术中无菌操作无法书写时D.医师值夜班休息时E.护士代为巡视发现患者病情变化时答案：BC解析：仅在抢救急危患者、手术中无菌操作等无法书面开具医嘱的特殊场景下可下达口头医嘱，其余场景均需开具书面（含电子）医嘱；口头医嘱需护士复诵确认后执行，抢救结束后6小时内由医师补记医嘱。9.关于出院记录的书写要求，以下说法正确的有（）A.应当在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱C.出院医嘱应当包括出院带药、休养指导、饮食指导、随访要求等D.出院记录仅需医师签名即可，无需患者或家属确认领取E.医疗机构留存的出院记录需归入住院病历归档答案：ABCE解析：出院记录应当一式两份，医疗机构留存一份归入病历，一份交患者，患者领取出院记录时需签署领取确认单，因此D选项错误，其余选项均正确。10.以下关于病历修改的说法，正确的有（）A.纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.修改病历应当注明修改时间，由修改人签名D.上级医师修改下级医师病历时，可直接覆盖原内容，无需留存痕迹E.病历归档后一律不得任何修改答案：ABC解析：上级医师修改下级医师病历时需留存修改痕迹，不得直接覆盖原内容；病历归档后确因书写错误需要修改的，需履行审批流程，在病历中添加补充说明并留存原始记录，并非一律不得修改，因此DE选项错误。三、判断题（共10题，每题1分，共计10分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）答案：√解析：该定义为病历的法定定义，涵盖了纸质、电子、影像等多种形式的诊疗记录。2.首次病程记录应当在患者入院后12小时内完成，由经治医师或值班医师书写。（）答案：×解析：首次病程记录的完成时限为患者入院后8小时内。3.手术记录应当由手术主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，无需主刀医师签名审核。（）答案：×解析：由第一助手代为书写的手术记录，必须经主刀医师审阅、修改并签名确认后方可生效。4.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其法定监护人或授权委托人签字。（）答案：√解析：该要求符合知情同意书签署的相关规定，确保诊疗行为的合法性。5.急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。（）答案：√解析：急诊病历、抢救记录、急会诊记录等涉及急危重症的医疗文件，时间均需精确到分钟。6.住院病历中的体温单、医嘱单、护理记录等护理文件不属于法定病历范畴。（）答案：×解析：护理记录、体温单、医嘱单均属于住院病历的法定组成部分，需纳入病历统一管理。7.电子病历归档后，可根据患者报销需求直接修改病历内容。（）答案：×解析：电子病历归档后严禁擅自修改，确需修改的需履行正式审批流程，留存修改痕迹并说明理由，满足患者报销需求不属于合法修改理由。8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）答案：√解析：死亡病例讨论需在患者死亡后7个自然日内完成，针对死亡原因、诊治过程进行复盘分析。9.医嘱可由注册护士直接开具，只要医师事后补签即可。（）答案：×解析：医嘱必须由具备执业资质的医师开具，护士仅可执行医嘱，无开具医嘱权限。10.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行。（）答案：√解析：该要求为口头医嘱的执行规范，目的是保障用药和诊疗安全，避免差错。四、简答题（共3题，每题10分，共计30分）1.简述2025年修订版《病历书写基本规范》中入院记录的定义及核心内容。答案：（1）定义：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获取全部诊疗资料，并对资料归纳分析后书写的记录，是住院病历的核心组成部分（2分）。（2）核心内容：①患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度等（2分）；②主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需简明扼要，能导向第一诊断（2分）；③现病史：记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及发病以来的一般情况（1分）；④既往史、个人史、婚育史、家族史，女性患者需包含月经史（1分）；⑤体格检查结果、入院时已有的辅助检查结果（1分）；⑥初步诊断、医师签名（1分）。2.简述抢救记录的书写要求及主要内容。答案：（1）书写要求：①抢救记录需由参与抢救的医师书写，病情危重随时记录，因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样，注明抢救结束时间与补记时间（3分）；②所有时间记录精确到分钟，内容真实、重点突出、逻辑清晰（2分）；③参与抢救的主要医务人员需在记录上签名确认（1分）。（2）主要内容：①患者病情变化情况：包括生命体征、意识状态、主要症状体征的动态变化（1分）；②抢救措施：包括药物使用、有创操作、心肺复苏等具体措施的实施时间、剂量、操作方式等（1分）；③抢救效果：患者病情转归，如症状缓解、生命体征恢复，或抢救无效死亡及死亡时间（1分）；④参与抢救的人员姓名及专业技术职务（1分）。3.简述2025年修订版《病历书写基本规范》中电子病历的管理要求。答案：（1）效力要求：使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力，电子签名需由本人操作，严禁代签（2分）。（2）书写审核：电子病历实行分级权限管理，实习、试用期医务人员书写的电子病历，需经上级执业医师审核签名后方可生效；手术记录、死亡记录等重要文件需由相应资质的医师书写并审核（2分）。（3）修改管理：电子病历的修改需留存完整痕迹，包括修改前内容、修改人、修改时间、修改理由，不得删除、篡改原始记录；归档后电子病历不得擅自修改，确需修改的需提交医务部门审批，修改痕迹永久保存（2分）。（4）归档存储：住院电子病历需在患者出院后7个工作日内完成审核归档，门（急）诊电子病历需在就诊结束后24小时内归档（2分）。（5）安全管理：医疗机构需建立电子病历数据备份、加密、访问控制制度，保障数据的真实性、完整性、安全性和可追溯性（2分）。五、案例分析题（共2题，每题10分，共计20分）1.患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年4月10日14:20由120送入我院急诊科，入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动胸痛中心绿色通道行急诊PCI手术，手术于16:30结束，患者术后于16:50转入CCU监护治疗，管床医师为2024年入职的住院医师王某。结合2025年《病历书写基本规范》，回答以下问题：（1）该患者的首次病程记录、入院记录、手术记录分别应当在什么时限内完成？（6分）（2）手术记录的法定书写责任人是谁？若主刀医师术后紧急参与另一台急诊手术无法及时书写手术记录，应当如何处理？（4分）答案：（1）三类文件的完成时限如下：①首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，该患者14:20入院，最迟完成时限为2025年4月10日22:20（2分）；②入院记录：需在患者入院后24小时内完成，最迟完成时限为2025年4月11日14:20（2分）；③手术记录：需在术后24小时内完成，手术于16:30结束，最迟完成时限为2025年4月11日16:30（2分）。（2）①手术记录的法定书写责任人为本次手术的主刀医师（2分）；②若主刀医师因紧急救治任务无法及时书写，可安排参与手术的第一助手代为书写，但必须在术后24小时内由主刀医师审阅、修改并