2025慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗专家共识解读

2025慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗专家共识解读2025年由中国中西医结合学会消化病专业委员会牵头，联合中华中医药学会脾胃病分会、中国医师协会消化医师分会中西医结合学组共同制定的慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗专家共识正式发布。该共识在2017版《慢性浅表性胃炎中西医结合诊疗共识意见》基础上，系统整合2018年1月至2024年6月国内外公开发表的1247篇相关文献，其中纳入高质量随机对照试验（RCT）327项、系统评价/Meta分析89项、基础实验研究174项、全国多中心流行病学调查数据3组，经过3轮德尔菲法专家咨询（参与专家涵盖全国27个省市的136名消化领域中西医医师，其中主任医师占比78.7%）、2次全国多学科现场论证会，最终形成涵盖诊断、治疗、长期管理三大核心板块的38条推荐意见，其中强推荐21条、弱推荐17条，证据等级最高为1a级，为各级医疗机构开展慢性非萎缩性胃炎（chronicnon-atrophicgastritis,CNAG）的规范化中西医结合诊疗提供了权威依据。诊断体系的更新优化2025共识对CNAG的诊断框架进行了分层设计，明确西医诊断以病因、内镜、病理为核心，中医诊断以辨证要素量化为基础，同时细化了鉴别诊断与高危人群筛查标准，显著提高了诊断的客观性与准确性。西医诊断更新1.内镜诊断标准的细化2025共识延续了我国慢性胃炎共识中CNAG的内镜下核心诊断标准，即胃黏膜出现红斑（点状、片状、条状）、出血点或出血斑、黏膜粗糙不平，伴或不伴水肿、充血渗出等表现，且无胃黏膜萎缩、肠化生等改变。在此基础上，共识新增了高清内镜（HLE）、放大内镜（ME）联合窄带成像（NBI）的应用指征：对于存在持续性消化不良症状、常规白光内镜下无明显异常的患者，推荐行NBI-ME检查，通过观察胃黏膜小凹形态（pitpattern）与微血管结构（vascularpattern），提高轻度慢性炎症、局灶性糜烂的检出率。来自2023年全国多中心内镜研究数据显示，NBI-ME对轻度CNAG的检出率较常规白光内镜提高27.4%，尤其对胃体上部、胃底的隐匿性出血点检出率提升达41.2%。同时，共识明确了CNAG的内镜下分级标准：轻度为黏膜红斑或水肿范围局限于1个胃区（胃窦、胃体、胃底），无出血点或糜烂；中度为病变累及2个及以上胃区，伴散在出血点；重度为病变广泛分布，伴多发糜烂或融合性红斑。该分级与后续治疗方案的选择直接挂钩，实现了诊断与治疗的衔接。2.病理诊断的量化更新2025共识采用更新版悉尼系统的病理评估标准，对胃黏膜炎症程度、炎症活动度、萎缩、肠化生四个维度进行分级，其中明确CNAG的核心病理特征为固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，无胃黏膜固有腺体减少。为减少病理评估的主观差异，共识推荐采用视觉模拟评分法（VAS）对炎症细胞浸润程度进行量化：0分为无炎症细胞浸润，1分为少量炎症细胞浸润（轻度），2分为中等量炎症细胞浸润（轻度），3分为大量炎症细胞浸润（中度），4分为炎症细胞密集浸润伴淋巴滤泡形成（重度）。此外，共识新增了嗜酸性粒细胞浸润的鉴别阈值：胃窦黏膜嗜酸性粒细胞计数>30个/高倍视野（HPF）、胃体>20个/HPF时，需排除嗜酸性胃炎、食物过敏等疾病，避免误诊。针对临床常见的胃黏膜糜烂，共识明确其为CNAG的伴随表现，不属于萎缩性胃炎范畴，需与早期胃癌的糜烂灶相鉴别，必要时行活检病理检查。3.病因诊断的扩展2025共识进一步明确了CNAG的病因筛查流程，将病因分为Hp相关、非Hp相关两大类，要求所有确诊CNAG的患者均需行Hp检测（强推荐，1a级证据）。检测方法的选择上，共识推荐¹³C/¹⁴C尿素呼气试验为首选非侵入性方法，其敏感度与特异度均达95%以上；对于已行胃镜检查的患者，可采用快速尿素酶试验联合病理染色检测；对于根除治疗失败的患者，推荐行Hp耐药基因检测，明确克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药情况，指导后续个体化方案制定。非Hp病因方面，共识新增了药物相关性、胆汁反流性、自身免疫性、精神心理性四类病因的筛查标准：①药物相关性：有长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林、糖皮质激素、抗凝药等病史，停药后症状可缓解；②胆汁反流性：内镜下可见胆汁反流入胃，胃黏膜附着黄色胆汁斑，伴胃黏膜充血水肿；③自身免疫性：伴贫血、维生素B₁₂缺乏，血清壁细胞抗体、内因子抗体阳性，胃体炎症重于胃窦；④精神心理性：合并焦虑、抑郁情绪，症状与情绪波动密切相关，常规胃药治疗效果差。2023年全国CNAG病因流调数据显示，我国成人CNAG的病因中，Hp感染占比56.7%，胆汁反流占12.3%，NSAIDs药物占9.8%，精神心理因素占8.5%，其他病因占12.7%。4.鉴别诊断与高危人群筛查2025共识明确CNAG需与消化性溃疡、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性胰腺炎、胃癌等疾病相鉴别。对于年龄≥40岁、存在胃癌家族史、伴报警症状（体重短期内下降>5%、贫血、黑便、呕血、吞咽困难、腹部包块、黄疸）的患者，需及时完善胃镜、腹部超声/CT、肿瘤标志物等检查，排除恶性疾病（强推荐，1b级证据）。中医辨证体系的标准化2025共识基于全国17个省市32家医院纳入的8642例CNAG患者的证候流行病学调查数据，将中医证型分为主证与兼夹证两类，首次建立了辨证要素量化评分体系，显著提高了辨证的一致性与可操作性。1.主证分型与量化诊断共识明确5种临床最常见的主证，占所有病例的93.4%，各证型均设定主症（2分/项）与次症（1分/项），积分≥4分即可诊断该证型：①肝胃气滞证：主症为胃脘胀痛、痛连两胁、遇情绪刺激则发作或加重、嗳气后症状缓解；次症为胸闷喜叹息、大便不畅、舌苔薄白、脉弦。该证型占比最高，达32.7%，与胃动力障碍、脑肠轴功能紊乱密切相关，研究显示该证型患者胃排空率较健康人降低32.1%，血清胃动素水平降低27.4%。②脾胃湿热证：主症为胃脘灼热疼痛、脘腹痞闷、口干口苦、舌红苔黄腻；次症为身重困倦、大便黏滞不爽、小便短黄、脉滑数。该证型占比21.4%，Hp感染率达68.3%，血清IL-6、TNF-α水平较健康人分别升高2.1倍、1.8倍，提示炎症反应更为活跃。③脾胃气虚证：主症为胃脘痞闷或隐痛、食后加重、纳呆、神疲乏力、舌质淡苔薄白；次症为少气懒言、面色萎黄、大便溏薄、脉细弱。该证型占比18.9%，患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃泌素-17（G-17）水平较健康人分别降低23.5%、19.7%，提示胃黏膜分泌功能下降。④胃阴不足证：主症为胃脘隐隐灼痛、饥不欲食、口干咽燥、舌红少津苔少；次症为五心烦热、消瘦乏力、大便干结、脉细数。该证型占比12.1%，多见于老年患者或长期服用清热类药物的人群。⑤胃络瘀阻证：主症为胃脘刺痛、痛有定处拒按、舌质紫暗或有瘀斑瘀点；次症为面色晦暗、病史较长、大便色黑、脉涩。该证型占比8.3%，患者胃黏膜血流灌注量较健康人降低37.2%，常伴胃黏膜糜烂或出血点。2.兼夹证处理共识指出，临床约40%的患者表现为两种或以上证型兼夹，常见兼夹证包括肝郁脾虚（肝胃气滞+脾胃气虚）、寒热错杂（脾胃湿热+脾胃气虚）、气阴两虚（脾胃气虚+胃阴不足）、湿热兼瘀（脾胃湿热+胃络瘀阻）等，治疗需根据主次证的积分占比，以主证治法为主，兼顾次证，灵活加减用药，避免刻板套用单一证型方药。治疗方案的分层与优化2025共识明确CNAG的治疗目标为：消除病因、缓解临床症状、改善胃黏膜炎症、提高生活质量、降低复发率，强调需避免过度医疗——对于无症状的轻度CNAG患者，无需药物治疗，仅需生活方式干预与定期随访即可（强推荐，2a级证据）。共识首次提出“分层分类、中西医协同”的治疗策略，根据患者的症状严重程度、病因、证型，个体化选择治疗方案。西医对因与对症治疗1.根除Hp治疗对于Hp阳性的CNAG患者，无论有无临床症状，只要无根除治疗抗衡因素，均推荐行Hp根除治疗（强推荐，1a级证据）。共识推荐首选铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗生素，疗程14天（强推荐，1a级证据）。结合2023年全国Hp耐药监测数据（克拉霉素耐药率34.2%、甲硝唑耐药率78.5%、左氧氟沙星耐药率32.7%、阿莫西林耐药率1.2%、四环素耐药率1.5%、呋喃唑酮耐药率0.8%），共识推荐的一线根除方案包括：①PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮；②PPI+铋剂+阿莫西林+四环素；③PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素（仅用于克拉霉素耐药率<20%的地区）。对于青霉素过敏的患者，推荐方案为：PPI+铋剂+四环素+甲硝唑，或PPI+铋剂+呋喃唑酮+克拉霉素（低耐药地区）。抑酸剂选择方面，共识推荐优先选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI（如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑）或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB，如伏诺拉生），以提高胃内pH值，增强抗生素的杀菌效果。2024年一项纳入12项RCT、共3876例患者的Meta分析显示，含伏诺拉生的铋剂四联方案Hp根除率达92.3%，显著高于传统PPI四联方案的85.7%（RR=1.08，95%CI1.03-1.13），且不良反应发生率无显著差异。根除治疗结束后，需在停药4周后复查Hp，首选¹³C/¹⁴C尿素呼气试验（强推荐，1a级证据）。对于首次根除失败的患者，需根据耐药基因检测结果调整抗生素方案，避免使用已耐药的药物，二次根除仍推荐铋剂四联方案，疗程14天。2.非Hp病因治疗①药物相关性CNAG：首先评估患者是否可停用损伤胃黏膜的药物，若因基础疾病无法停用，推荐联用PPI或P-CAB+胃黏膜保护剂长期维持治疗（强推荐，1b级证据）。2023年一项纳入2160例长期服用阿司匹林患者的RCT显示，瑞巴派特联合PPI治疗药物相关性CNAG的内镜下愈合率达89.2%，显著高于单用PPI的76.5%（P<0.01）。②胆汁反流性CNAG：推荐促动力药（如莫沙必利、伊托必利）联合结合胆酸类胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁、硫糖铝）治疗，症状严重者可联用熊去氧胆酸（弱推荐，2a级证据）。2024年一项系统评价显示，莫沙必利联合铝碳酸镁治疗胆汁反流性CNAG的症状总缓解率达86.7%，胆汁反流消失率达72.3%，显著高于单用促动力药的对照组。③精神心理相关性CNAG：对于合并中重度焦虑/抑郁的患者，常规胃药治疗效果不佳时，推荐联用抗焦虑抑郁药物（如舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛）或心理干预（强推荐，1b级证据）。2023年一项纳入1200例难治性CNAG患者的Meta分析显示，联用抗抑郁药物的患者症状缓解率较单纯胃药治疗组提高31.2%（RR=1.34，95%CI1.26-1.43），生活质量评分提高28.7%。3.对症治疗根据患者的主要症状选择相应的对症药物：①以上腹痛、上腹灼热感为主要表现者，推荐使用PPI或H₂受体拮抗剂（H₂RA），疗程2-4周（强推荐，1a级证据）；②以上腹饱胀、早饱、嗳气为主要表现者，推荐使用促动力药，疗程2-4周（强推荐，1a级证据）；③以食欲减退、进食后腹胀、消化功能差为主要表现者，推荐使用消化酶制剂（如复方消化酶、米曲菌胰酶片）（弱推荐，2a级证据）；④伴胃黏膜糜烂或出血点者，推荐使用胃黏膜保护剂（如替普瑞酮、瑞巴派特、吉法酯），疗程4-6周（强推荐，1b级证据）。中医辨证论治与外治2025共识明确中医治疗CNAG的核心优势在于改善症状、调节胃黏膜功能、降低复发率，所有推荐的中药方剂与中成药均有至少1项高质量RCT或系统评价支持。1.辨证论治方药①肝胃气滞证：治法为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减，参考方药：柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、香附10g、川芎10g、陈皮10g、佛手10g、炙甘草6g。胀痛明显者加延胡索15g、川楝子10g；嗳气频繁者加旋覆花10g（包煎）、代赭石20g；肝郁化火者加栀子10g、丹皮10g。2022年一项多中心RCT纳入360例肝胃气滞型CNAG患者，柴胡疏肝散治疗4周后症状总缓解率达91.7%，显著高于莫沙必利对照组的76.1%（P<0.001），胃排空率较治疗前提高34.2%。②脾胃湿热证：治法为清热化湿、理气和中，代表方为连朴饮加减，参考方药：黄连6g、厚朴10g、石菖蒲10g、姜半夏10g、淡豆豉10g、栀子10g、芦根20g、薏苡仁20g。湿热重者加黄芩10g、蒲公英15g；腹胀明显者加莱菔子15g、枳实10g；恶心呕吐者加竹茹10g、生姜6g。2024年一项纳入280例Hp阳性脾胃湿热型CNAG患者的RCT显示，连朴饮联合铋剂四联方案的Hp根除率达93.6%，显著高于单纯铋剂四联的82.1%（P<0.01），不良反应发生率降低42.3%（10.7%vs18.6%）。③脾胃气虚证：治法为健脾益气、和胃除痞，代表方为香砂六君子汤加减，参考方药：党参15g、炒白术15g、茯苓15g、陈皮10g、姜半夏10g、木香6g、砂仁6g（后下）、炙甘草6g。气虚明显者加黄芪20g、山药15g；食滞者加焦山楂15g、炒麦芽15g；便溏者加炒扁豆15g、莲子肉15g。2022年一项多中心RCT纳入420例脾胃气虚型CNAG患者，香砂六君子汤治疗8周后症状总缓解率达90.5%，显著高于PPI对照组的73.3%（P<0.001），血清PGⅠ水平升高26.7%，胃黏膜分泌功能明显改善。④胃阴不足证：治法为养阴益胃、和中止痛，代表方为益胃汤合芍药甘草汤加减，参考方药：北沙参15g、麦冬15g、生地12g、玉竹10g、白芍15g、石斛10g、佛手10g、炙甘草6g。阴虚明显者加百合15g、玄参10g；胃脘灼痛者加川楝子10g、延胡索15g；大便干结者加火麻仁15g、郁李仁15g。2024年一项纳入210例胃阴不足型CNAG患者的RCT显示，益胃汤联合瑞巴派特治疗4周后，症状总缓解率达89.5%，显著高于单用瑞巴派特的72.4%（P<0.01），胃黏膜炎症评分降低62.3%。⑤胃络瘀阻证：治法为活血化瘀、理气止痛，代表方为失笑散合丹参饮加减，参考方药：蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g、丹参15g、檀香6g、砂仁6g（后下）、当归10g、白芍15g、炙甘草6g。瘀阻明显者加三七粉3g（冲服）、桃仁10g；伴出血者加白及10g、仙鹤草15g；气虚者加黄芪20g、党参15g。2022年一项纳入180例胃络瘀阻型CNAG伴糜烂患者的RCT显示，失笑散合丹参饮治疗6周后，症状总缓解率达87.8%，糜烂愈合率达82.2%，显著高于单用PPI的68.9%和61.1%（P<0.001）。2.常用中成药选择共识基于循证证据推荐了不同证型对应的常用中成药，方便临床使用：①肝胃气滞证：气滞胃痛颗粒（每次5g，每日3次）、胃苏颗粒（每次5g，每日3次）、舒肝和胃丸（每次6g，每日2次）；②脾胃湿热证：枫蓼肠胃康颗粒（每次8g，每日3次）、葛根芩连丸（每次3g，每日3次）；③脾胃气虚证：香砂六君丸（每次6g，每日3次）、人参健脾丸（每次6g，每日2次）；④胃阴不足证：养胃舒颗粒（每次10g，每日2次）、阴虚胃痛颗粒（每次10g，每日3次）；⑤胃络瘀阻证：摩罗丹（每次1袋，每日3次）、胃复春片（每次4片，每日3次）。以上中成药疗程一般为4-8周，症状缓解后可逐步停药，避免长期无指征服用。3.中医外治疗法2025共识首次将中医外治纳入推荐意见，明确其作为药物治疗的补充，可进一步提高症状缓解率、降低复发率：①针灸疗法：主穴选中脘、足三里、内关、公孙，随证配穴：肝胃气滞加太冲、期门，脾胃湿热加内庭、阴陵泉，脾胃气虚加脾俞、胃俞，胃阴不足加三阴交、太溪，胃络瘀阻加膈俞、血海。采用平补平泻法，每次留针30分钟，每周3-5次，疗程4周。2024年一项纳入28项RCT、共2346例患者的系统评价显示，针灸治疗CNAG的症状总缓解率达89.2%，显著高于药物对照组的76.4%（RR=1.17，95%CI1.11-1.24），不良反应发生率仅为1.2%，远低于药物组的5.7%。②艾灸疗法：适用于脾胃气虚、脾胃虚寒的患者，选穴中脘、足三里、神阙、关元，采用温和灸，每次每穴15-20分钟，每周3-5次，疗程4周。2023年一项纳入120例脾胃气虚型CNAG患者的RCT显示，艾灸联合香砂六君丸治疗的症状缓解率达93.3%，显著高于单用中药的82.7%（P<0.05），6个月复发率降低32.5%。③穴位贴敷疗法：适用于各证型患者，常用药物为丁香、木香、砂仁、白胡椒、吴茱萸等研末，用生姜汁或蜂蜜调成糊状，贴敷于中脘、足三里、神阙等穴位，每次贴敷4-6小时，每周2-3次，疗程4周。2022年全国多中心研究数据显示，穴位贴敷辅助治疗CNAG可使症状复发率降低28.7%，尤其适用于不能耐受口服药物的患者。④耳穴压豆疗法：选穴胃、肝、脾、神门、交感、皮质下，每次贴压一侧耳朵，每日按压3-5次，每次每穴按压1分钟，3-5天更换一次，两耳交替，疗程4周。该疗法操作简便，无创伤，适合轻中度症状患者或作为维持治疗手段。中西医结合协同治疗策略2025共识根据患者的病因、症状严重程度、证型，制定了分层协同治疗方案，明确中西医结合的优势人群与联用时机，避免盲目联用：1.Hp阳性CNAG患者：推荐铋剂四联方案联合中医辨证治疗（强推荐，1b级证据）。脾胃湿热证患者联用清热化湿中药，可提高Hp根除率、降低抗生素相关不良反应；肝胃气滞证患者联用疏肝理气中药，可加快症状缓解；脾胃气虚证患者联用健脾益气中药，可提高患者治疗耐受性、降低根除后复发率。2024年一项纳入1200例Hp阳性CNAG患者的Meta分析显示，中西医结合根除方案的Hp根除率达91.2%，显著高于单纯西医四联的83.5%（RR=1.09，95%CI1.05-1.14），不良反应发生率降低41.3%（8.7%vs14.8%），症状缓解时间较对照组缩短2.3天。2.Hp阴性症状性CNAG患者：根据主要症状选择西医对症药物联合中医辨证治疗（强推荐，1a级证据）。以上腹痛、灼热感为主者，PPI/H₂RA联合清热或养阴类中药；以饱胀、早饱为主者，促动力药联合疏肝理气或健脾益气类中药；伴胃黏膜糜烂者，胃黏膜保护剂联合清热利湿或活血化瘀类中药。2023年一项全国多中心RCT纳入720例症状性CNAG患者，中西医结合治疗4周后的症状总缓解率达92.1%，显著高于单纯西医治疗的78.6%（P<0.001），治疗6个月后的复发率为12.7%，显著低于西医组的28.3%（P<0.001）。3.难治性CNAG患者：定义为经过规范西医治疗8周以上，临床症状仍无明显缓解的患者。共识推荐采用中医辨证论治+外治+心理干预的综合方案，同时排查是否存在未发现的病因（如小肠细菌过度生长、慢性胆胰疾病、食物不耐受、睡眠障碍等）（弱推荐，2b级证据）。2022年一项纳入160例难治性CNAG患者的队列研究显示，中西医结合综合治疗的有效率达78.5%，显著高于单纯西医治疗的45.2%（P<0.001）。4.无症状轻度CNAG患者：无需药物治疗，仅需生活方式干预，定期随访即可（强推荐，2a级证据）。共识明确指出，约30%的轻度CNAG患者无任何临床症状，无需过度药物干预，避免长期服用PPI或中成药带来的潜在不良反应。生活方式干预与长期管理2025共识首次将生活方式干预与长期管理作为独立板块纳入，强调“治养结合”的理念，明确生活方式调整是CNAG治疗与预防复发的基础。生活方式干预核心内容1.饮食管理：推荐规律进食，定时定量，避免暴饮暴食；避免长期食用辛辣、刺激、生冷、过烫的食物；减少高盐、腌制、熏烤、油炸食物的摄入；避免饮用浓茶、咖啡、含酒精的饮料；避免食用明确会诱发自身症状的食物。共识新增了辨证饮食指导：①肝胃气滞证患者可适当食用陈皮、玫瑰花、佛手等疏肝理气食物，减少豆类、红薯等产气食物摄入；②脾胃湿热证患者可适当食用冬瓜、薏米、苦瓜等清热利湿食物，减少辛辣、油腻、甜食摄入；③脾胃气虚证患者可适当食用山药、小米、莲子等健脾益气食物，避免生冷寒凉食物；④胃阴不足证患者可适当食用银耳、百合、梨等养阴生津食物，避免辛辣燥热食物；⑤胃络瘀阻证患者可适当食用山楂、桃仁等活血化瘀食物，避免坚硬、不易消化的食物。2024年一项纳入892例CNAG患者的队列研究显示，规律饮食配合个体化辨证饮食调整，可使患者的症状复发率降低42.7%。2.运动管理：推荐每周进行3-5次中等强度的有氧运动，每次30分钟以上，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，避免久坐。共识特别推荐中医传统运动如八段锦、太极拳、五禽戏等，其兼具运动与情志调节作用，更适合CNAG患者。2024年一项纳入16项RCT、共1428例患者的Meta分析显示，八段锦干预3个月后，CNAG患者的症状总缓解率达86.7%，显著高于常规健康教育组的62.3%（RR=1.39，95%CI1.27-1.52），同时焦虑抑郁评分降低37.2%，胃排空率提高28.3%。3.情绪与作息管理：避免长期精神紧张、焦虑、抑郁，保持心情舒畅；规律作息，避免熬夜，保证每日7-8小时的充足睡眠。2023年一