临床儿科儿童糖尿病酮症酸中毒

儿童糖尿病酮症酸中毒的护理汇报人：时间：疾病概述疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施糖尿病酮症酸中毒(DKA)T1DM患儿最常见且最严重的急性并发症之一儿科危重症之一[1]主要特征高血糖高血酮酮尿脱水电解质紊乱代谢性酸中毒C阴症醫中毒糖尿病DKA发生的病理生理机制DKA是由于循环胰岛素不足和反调节激素(儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素)增加导致的。胰岛素缺乏与反调节激素增多可导致高血糖、高渗及酮症酸中毒。高血糖伴高酮血症引发渗透性利尿和水电解质丢失，呕吐加剧丢失应激性激素增加使情况恶化，乳酸性酸中毒可能加重酸中毒。错误判断结果中图甲[图6]概率分析解体性需要增加温度疾病概述疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施危险因素——不可控制的危险因素!眼痛呕吐年龄性别社会经济劣势精神障碍前驱感染低龄儿童更容易被细菌和病毒侵袭，从而导致胰岛β细胞破坏的过程更快DKA高危因素:胰岛素管理不当。女性及青春期女孩更易申，因节食减胰岛素、血糖控制差、心理问题。一项回顾性研究发现来自相对贫困家庭的儿童发生DKA的风险增加41%，这可能与他们缺少医疗护理资源有关精神障碍所引发的焦虑症与儿童DKA的发生密切相关，这可能因为焦虑症状的患儿通常糖尿病自我管理不佳和应对策略不足。前驱感染是新诊断的儿童DKA最常见的诱发因素之一。前驱感染是新诊断的儿童DKA最常见的诱发因素疾病概述疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施危险因素——可控制的危险因素既往发作复发风险与发病间隔呈负相关（时间滞后性），且随发作次数递增，二者均为复发性DKA的关键危险因素。实验室检查糖化血红蛋白HbA1c是糖尿病的生物标志物，其升高是DKA发作的风险因素肽及血糖水平C肽和血糖水平是T1DM患儿的常规检查，与儿童DKA的发生密切相关。且两者是儿童T1DM发生DKA的独立危险因素。对胰岛素的依从性差患儿及其监护人因各种原因遗漏胰岛素的注射，导致体内胰岛素的缺乏从而引发DKA的发生，是导致DKA复发的主要原因[2]延误诊断初次就诊漏诊典型糖尿病症状（多尿、多饮、体重减轻）致DKA后确诊T1DM，是儿童DKA的关键危险因素。胰岛素泵的使用胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌，但因速效胰岛素作用时效短、泵故障及注射疏漏，可能升高轻度DKA风险。疾病概述疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施DKA的临床表现包括脱水，呼吸急促、呼吸深大、叹息(Kussmaul)样呼吸，恶心、呕吐和腹痛意识模糊、意识不清，严重者意识丧失[3]酮症酸中毒主要症状对于有上述表现的患者应注意追问有无糖尿病的症状，如多饮多尿等。如果有糖尿病的典型症状，则应考虑为DKA恶心视力模糊呼吸快而深严重可引致昏迷腹痛呕吐早期识别DKA疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施诊断DKA的生化标准高血糖症[血糖>11mmol/L(200mg/dl)]酮血症和/或酮尿症，尽可能测量血β-羟基丁酸，浓度>3mmolI提示DKA，DKA时通常尿酮体>2+(中度到大量的酮体)静脉血pH<7.3或血清碳酸氨盐<15mmol/L根据酸中毒的程度进行DKA严重程度的分类DKA轻度中度重度静脉血pH<7.3pH<7.2pH<7.1血清碳酸氢盐<15mmolL<10mmolL<5mmolL值得注意的是，部分接受治疗或未进食碳水化合物的儿童，可能会出现血糖轻度升高的现象(<11mmol儿)，称为“正常血糖酮症酸中毒”，原因可能是由于饥饿(厌食症)或低碳水化合物高脂饮食。疾病治疗疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施一液体疗法:纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱二补钾治疗酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg,可按此计算输液量.再加继续丢失量后为24h总液量。补液开始先给生理盐水20m/kg快速静脉滴入,以扩充血容量,改善微循环,以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。要求在开始8h输人总液量的一半，余量在此后的16h输入，同时见尿补钾。当动脉血pH<6.9，休克持续不好转,心脏收缩力下降时可以考虑使用碱性液纠正酸中毒补充原则：高钾血症>5.5mmol/L推迟钾替代每小时监测钾<5.5mmol/L开始补钾无论血清钾浓度如何在无肾衰竭情况下均需补钾低钾血症<3.5mmol/L立即补钾钾近正常后开始胰岛素治疗血钾正常且有尿开始胰岛素治疗时即补钾补钾方法三胰岛素的应用采用小剂量胰岛素持续静脉输人，儿童胰岛素用量为每小时0.1U/kg。每小时检测血糖一次防止血糖下降过快，血浆渗透压下降过快引起脑水肿。四控制感染酮症酸中毒常并发感染,应在急救同时采用有效抗生素治疗。静脉补钾浓度runoLL最大速率0.5m/mol·kg·1·h1若仍低钾，可降低胰岛素输注速率或口服补钾。口服补钾能进食后改为口服瓶化钾持续护理措施疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施病情观察患儿的呼吸频率，气味及深度变化患儿用药后不良反应[6]口腔、皮肤护理患儿动态监测心率血压瞳孔意识脉搏以上指标异常时当即告知主治医生处理每隔4h检查一次口腔卫生，发现有口腔溃疡时立即通知医生处理[6]。要定时更换床单皮肤健康也是护理管理的重要部分被套、衣物，保持皮肤卫生干净静脉补液、注射胰岛素、放置留置针时要保持局部皮肤清洁干燥，降低感染发生率胰岛素使用护理精确了解胰岛素使用剂量，低于4岁的患儿对胰岛素较为敏感，每天使用量为0.05U/(kg·h)，泵注前用胰岛素专用笔抽吸[7]。使用胰岛素后的第3小时患儿血糖下降明显，容易出现低血糖，应做好血糖监测工作，有异常时及时通知医生。酮体水平恢复正常后将胰岛素静脉泵注改为皮下注射，并在每顿餐前增加剂量。胰岛素注射步骤疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施选择注射部位腹部大腿外侧手臂外侧四分之一处臀部腹部：胰岛素吸收率达到100%，适合注射短效、超短效胰岛素。大腿：胰岛素吸收率为80%，适合注射中长效胰岛素。胰岛素注射部位说明手臂外侧1/4:胰岛素吸收率为85%。臀部：胰岛素吸收率最慢，无需捏皮注射，适合注射中、长效胰岛素。胰岛素注射部位的轮换注射部位的左右轮换>左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换同一注射部位的区域轮换注射点与注射点之间距离约1指宽避免一个月内重复使用同一个注射点注射部位轮换十二分号分号X0917胰岛素注射步骤注射部位的检查和消毒每次注射前应检查注射部位的皮肤，避开硬结、出血、炎症和瘢痕的部位，保持注射部位的清洁，防止感染。皮肤消毒应使用酒精，含碘消毒剂会影响胰岛素的剂量和效果。注射部位消毒范围说明以注射部位为中心，由内如外観観の専査点，月巻区域自然人丁5厘米。饮食护理疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施烹调油和食盐，每天烹调油不超过25g或30g，食盐不超过6g奶类和豆类，每天应吃相当于鲜奶300g的奶类和相当于30~50g的大豆及制品鱼、禽、肉、蛋等动物性食物每天应摄入125~225g蔬菜和水果居第二层，每天应摄入300~500g和200~400g谷类食物位居底层，每人每天应摄入250~400g饮食护理疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施蛋白质类蔬果类1/21/4大约占产盘大约占产盘可以改善患者的营养蔬果（如菠菜、苹果等）含维生素、纤维状况助免疫与肠道健康谷薯类油脂类3/41/4大约占产盘大约占产盘包含粗粮与细粮富含复油脂类能量很高，少量合碳水化合物，为人体摄入就能使能量超标，核心供能来源。需明确限制超量摄入。饮食护理疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施蛋白质类：包括肉蛋类、奶类、豆制品三类肉蛋类包括瘦肉、家禽、鱼、虾、蛋等奶类包括牛奶、酸奶、奶酪等。豆类制品包括豆腐，豆浆等餐盘上给我们的提供的是我们中国人一日三餐常见的蛋白类食物，共8种，每一种为1个交换份，8个交换份之间可以互换。每个交换份相当于名称克重(g)牛奶150酸奶130北豆腐100黄豆25猪里脊肉60海虾115鱼肉100鸡蛋60饮食护理疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施谷薯类：包括粗粮和细粮细粮包括面条、馒头、米饭、饼干等粗粮包括玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、红薯、山药、马铃薯等餐盘上给我们的提供的是我们中国人一日三餐常见的谷薯类食物，共6种，每一种为1个交换份，6个交换份之间可以互换。每个交换份相当于名称克重(g)馒头40面包30米饭80苏打饼干20玉米25红薯60饮食护理疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施蔬果类：包括蔬菜和水果两类餐盘上给我们提供的是我们中国人常见的水果水果营养丰富，富含膳食纤维，含有多种维生素和钾，含脂肪较少;但是多数水果含糖量高。注意:血糖控制不好着，谨慎实用水果每个交换份相当于名称克重(g)馒头40面包30米饭80需要适当限制摄入，可根据情况作为加餐适量吃一些。餐盘为我们准备了常见的3种水果，每一种为1个交换份，3个交换份之间可以互换油脂类：包括油和坚果两类常见的油类植物油、菜籽油等常见的坚果包括花生、瓜子等每个交换份相当于名称克重(g)油10花生15瓜子15餐盘中心提供了中国人常见的油脂类食物，油脂类能量很高，较少量摄入就可以使能量超标，因此需明确限制超量摄入。餐盘给我们列出来3个常见的油脂类食物，每一种为1个交换份，3个交换份之间可以互换饮食护理疾病概述早期识别DKA疾病治疗护理措施3种水果中任意挑种蛋白质类食选物任意挑选106种蔬菜中任意挑种谷薯类食物任意挑选选糖尿病患者可以根据自己每日应该摄入的热量，算出交换份，灵活调整属于自己的盘子护理措施疾病概述早期识别DKA疾病治疗