胆汁淤积性肝病管理指南

临床指南解读胆汁淤积性肝病管理指南从生化识别到风险分层的规范化诊疗汇报时间：2026年CONTENTS·课程导览课程导览全片四章结构·锚定诊疗路径01定义与诊断生化标准与影像路径02病因与鉴别肝内外分类与PBC诊断03药物治疗一线二线与新型药物04风险与随访分层管理与肝移植评估定义与诊断识别淤积，从两个酶开始01定义与概念胆汁淤积是胆汁流入血液肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。临床表现典型症状：瘙痒、乏力、尿色加深、黄疸早期常无症状，仅见

ALP

与

GGT

升高进展后出现高胆红素血症，严重可致

肝硬化、肝衰竭甚至死亡病程界定以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病，统称胆汁淤积性肝病淤积本身会进一步加重肝脏损害>6个月持续超过该时限，称为慢性胆汁淤积胆汁淤积性肝病管理指南04/26诊断标准ALP与GGT共同界定淤积ALP1.5×ULN＞且＞GGT3×ULN推荐等级B1标准沿革2009EASL专家工作组提出2015中国共识沿用2021管理指南继续推荐例外情形部分家族性肝内胆汁淤积症以结合胆红素和/或胆汁酸升高为主，GGT可不高推荐等级B2低GGT型FIC1型FIC2型FIC4型FIC5型FIC6型USP53缺陷病高GGT型FIC3型Alagille综合征Citrin缺陷病胆管板发育畸形Niemann-Pick病C1/C2型胆汁淤积性肝病管理指南05/26概念辨析黄疸不等于胆汁淤积概念不等同胆汁淤积是全部胆汁成分的淤积≠黄疸仅指血液胆红素浓度增高，引起皮肤和巩膜黄染早期可无黄疸34.2μmol/L淤积早期可仅有

ALP

和

GGT

升高；胆红素超过

34.2μmol/L

才显现黄疸。胆红素升高≠淤积遗传性高胆红素血症Gilbert、Crigler-Najjar、Dubin-Johnson、Rotor综合征——胆红素升高而

ALP、GGT、胆汁酸不升高溶血性疾病黄疸出现而肝酶不升高黄疸者需排除遗传性因素和溶血性疾病胆汁淤积性肝病管理指南06/26诊断路径·影像与内镜影像学锁定肝内外淤积1血清学确定淤积存在2影像与内镜区分肝内/肝外3综合确诊病史、体征、生化、影像、内镜、肝穿及基因检测影像首选推荐等级C1腹部超声CTMRCP内镜升级推荐等级B1条

件常规影像不能明确，且高度怀疑肝外梗阻或胆管炎处

置行ERCP或超声内镜肝内排查1无法解释的肝内淤积，且AMA/AMA2、SP100、GP210阴性者，先查其他抗体，排除系统性或其他器官自身免疫病2仍不能确定时，行肝穿组织学检查胆汁淤积性肝病管理指南07/26病因与鉴别分清肝内肝外，锁定病因02病因分类框架按部位与细胞分三类部位分类肝内淤积肝细胞功能障碍，或毛细胆管、细胆管及小叶间胆管病变或阻塞；影像学无主要胆管堵塞肝外淤积与之相反，存在主要胆管梗阻；部分患者可两者并存两者可并存细胞分类肝细胞型胆管细胞型混合型肝内主要病因药物酒精感染肿瘤遗传代谢免疫典型重叠原发性硬化性胆管炎可累及大、小肝内胆管和/或肝外胆管，跨越部位分类边界6

个月淤积持续＞6个月为慢性否则为急性胆汁淤积性肝病管理指南09/26发病机制五种机制解释肝内淤积按细胞学损害部位与机制，肝内淤积分五类肝细胞损伤型主要病因病毒性肝炎急性酒精性肝炎代谢相关脂肪性肝病缺血性肝损伤全胃肠外营养相关淤积还涵盖新生儿肝内胆道闭锁Zellweger综合征红细胞生成性原卟啉症霍奇金病等恶性浸润淀粉样变性等良性浸润布加综合征静脉闭塞性疾病各种原因肝硬化毛细胆管小管膜改变胆汁转运蛋白缺陷毛细胆管管腔梗阻毛细胆管导管减少胆汁淤积性肝病管理指南10/260102030405流行病学PBC好发于中年女性疾病本质器官特异性慢性胆汁淤积性自身免疫性肝病，以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症破坏为特征，最终可致胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。发现路径30%～50%的无症状患者通常在常规检查中被发现高危画像90%为女性9:1女男比例30~65岁发病年龄疾病负担全球患病率约

18/10万，年发病率约

1.8/10万人年；近年负担上升，与诊断意识提高、血清学标志物普及及生存期延长相关。60岁以上确诊及早期发现者增多胆汁淤积性肝病管理指南11/26诊断标准三项符合两项即可诊断诊断门槛：三项标准中

符合两项

即可诊断酶学ALP≥1.5×ULN抗体AMA或AMA-M2

阳性组织学肝活检支持PBC抗体分层AMA+覆盖

90%～95%

患者；ELISA检测AMA-M2敏感性约

90%、特异性约

96%AMA−以PBC特异性ANA为特征：抗gp210/抗sp100Gp210病程与治疗反应与AMA阳性者相似；Gp210抗体提示更激进进展，可辅助风险分层活检定位纤维化分期金标准仅推荐用于无疾病特异性自身抗体、怀疑重叠综合征或合并肝脏疾病的患者限制性使用胆汁淤积性肝病管理指南12/26病因鉴别遗传性淤积基因定分型FIC谱系：一组常染色体隐性遗传病，以瘙痒和黄疸为主要表现，轻重不等；基因检测是确诊金标准。低GGT型FIC1、2、4、5、6型伴严重瘙痒，可有不同肝外表现高GGT型FIC3型等Alagille综合征、Citrin缺陷病同样表现为高GGT治疗现状：FIC尚无有效疗法熊去氧胆酸可改善部分FIC3型肝功能指标胆汁外分流对部分患者肝生化指标有益肝移植评估晚期患者推荐行肝移植评估诊断进展：靶向基因测序与二代测序正逐步常规化，使部分既往归为特发性的病例得以明确诊断。胆汁淤积性肝病管理指南13/26药物治疗一线二线，阶梯推进03治疗原则先去病因再利胆病因治疗优先——最有效的治疗是去除病因胆总管结石手术或经内镜取石解除梗阻肿瘤手术切除PBC/PSC熊去氧胆酸药物性/酒精性肝病停用相关药物、戒酒乙型/丙型肝炎抗病毒治疗自身免疫性肝炎糖皮质激素和/或免疫抑制剂代谢相关脂肪性肝病饮食、运动和生活方式干预药物谱系熊去氧胆酸S-腺苷蛋氨酸考来烯胺贝特类奥贝胆酸可单用或联用证据等级A1熊去氧胆酸B1其余药物证据等级标注于各药物方案胆汁淤积性肝病管理指南15/26药理机制UDCA是保肝利胆基石亲水无毒拮抗疏水性胆汁酸毒性，保护肝细胞促排抑吸促进胆汁酸排泌，抑制重吸收调脂抑制胆固醇合成，促进排泌与转化免疫调节抑制抗原呈递，平衡细胞因子网络抗氧化抗炎清除自由基，抑制促炎因子释放MECHANISMSYNERGY六机制协同实现保肝利胆支撑UDCA的一线基石地位指南共识推荐多部指南共识推荐UDCA为各类胆汁淤积性肝病基础用药，覆盖：PBCPSC囊性纤维化胆汁淤积性肝病管理指南16/26用药规范·UDCA剂量按公斤体重计算剂量分层PBC及多数慢性胆汁淤积性肝病12～16

mg/kg/日囊性纤维化相关20

mg/kg/日PSC10～15

mg/kg/日2026AISF将PBC一线剂量定为

13～15mg/kg/日应答与禁忌规范用药

6～12个月后（PBC患者）60%～70%肝功能指标显著改善约40%生化应答不足急性胆囊炎与胆管炎胆道完全梗阻钙化性胆结石胆囊功能受损者与考来烯胺等胆汁酸结合树脂同服需间隔

4小时以上，以免影响吸收胆汁淤积性肝病管理指南17/26二线治疗格局演变OCA退市，PPAR接棒OCA（奥贝胆酸）5～10mg/d口服2016年首个获批的PBC二线药物；2021中国指南推荐用于UDCA无应答者因耐受性与安全性顾虑、缺乏肝脏硬终点获益2016首个获批的PBC二线药物2021中国指南推荐用于UDCA无应答者退市已被EMA撤销上市许可，欧盟和美国均已退市PPAR激动剂接棒苯扎贝特PPARα激动剂推荐

400mg/d，UDCA应答不佳患者的有效替代方案Seladelpar选择性PPAR激动剂III期试验显著改善胆汁淤积复合指标，2024年加速批准Elafibranor选择性PPAR激动剂III期试验显著改善胆汁淤积复合指标，2024年加速批准胆汁淤积性肝病管理指南18/26症状管理瘙痒分层选择止痒药瘙痒与肝病严重程度无关，但夜间与应激可加重。一线考来烯胺12～16g/d

分3次口服一线选择的经典胆汁酸结合树脂，需按日剂量分次服用。长期缓解效果有限新型IBAT抑制剂奥德昔巴特氯马昔巴特可缓解顽固性瘙痒、降低血清胆汁酸。已获美欧批准用于Alagille综合征与PFIC2024EASL证据更新强调苯扎贝特与

IBAT抑制剂在瘙痒管理中的价值。利福平的使用更趋严谨。循证推荐持续演进胆汁淤积性肝病管理指南19/26治疗与随访联合用药扩展治疗谱S-腺苷蛋氨酸用于肝细胞性胆汁淤积、妊娠期肝内胆汁淤积症和药物性胆汁淤积，初始静脉滴注、维持口服。贝特类作为PPAR激动剂，抑制胆汁酸合成并增加胆汁排泌，非诺贝特口服

160～200mg/d。难治性补救推荐等级C2经上述治疗无效者，可酌情选用糖皮质激素和/或免疫抑制剂、紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流。中医中药茵栀黄、苦黄等有一定治疗作用。前沿方向去甲胆酸（norUDCA）和FGF19类似物正在研发，为PSC等尚无获批药物的疾病提供新的治疗前景。胆汁淤积性肝病管理指南20/26风险与随访分层管理，个体化随访04治疗目标与评估从应答二分走向风险分层旧框架已让位PBC管理不再停留于生化应答/非应答的二元定义（如ParisII、POISE标准），转向整合生化应答、纤维化分期、肝脏硬度与患者报告结局的整体风险方法。三个并行目标生化应答纤维化稳定或逆转症状控制经验证的患者报告结局评估治疗目标按年龄、疾病分期、症状负担和进展风险个体化。肝脏硬度阈值基线肝脏硬度值（kPa）用于风险分层≤6.5kPa排除可排除晚期纤维化或肝硬化＞11kPa确认可确认晚期纤维化或肝硬化存在≥10kPa风险升高提示肝失代偿风险升高胆汁淤积性肝病管理指南22/26风险分层与管理路径三条路径对应风险级别低风险<10kPa肝脏硬度<0.5GLOBE评分UDCA应答充分继续UDCA单药治疗中风险10～15kPa肝脏硬度0.5～1.8GLOBE评分UDCA应答不足或不耐受（和/或上述阈值）应考虑二线治疗高风险≥15kPa肝脏硬度≥1.8GLOBE评分失代偿肝硬化，或有临床显著门静脉高压的代偿期肝硬化转诊至三级或肝移植中心应答评估常规在治疗

12个月

后进行，高风险患者可提前至

6个月ALP超过

1.9×ULN

者，12个月时

90%

无法达到POISE应答标准，可考虑早期加药胆汁淤积性肝病管理指南23/26肝移植评估MELD≥15启动评估MELD≥15内科治疗无效，且预计

6～12个月内死亡或MELD≥15，即应行肝移植评估推荐等级B1适用人群失代偿期肝硬化反复食管胃底静脉曲张破裂出血顽固性腹水肝功能持续恶化囊性纤维化相关肝病日常生活严重受限或终末期家族性肝内胆汁淤积症晚期肝移植是终末期胆汁淤积性肝病唯一可根治的手段。把握转诊时机、尽早完成移植前综合评估，是延长无移植生存期的关键。胆汁淤积性肝病管理指南24/26未来展望多模态技术赋能精准随访诊疗模式正从反应性管理转向早期、风险分层、机制导向干预。影像升级增强与定量MRCP从