中国医院质量安全管理用药安全管理

医院质量安全管理培训中国医院质量安全管理——用药安全管理规范·流程·风险·改进培训对象医院医护人员日期2026年10月培训导览01制度与组织筑基法规体系与三级管理网络02全流程闭环管控处方、调配、给药环节标准03重点风险防范高警示药品与重点人群04监测改进与展望不良反应监测与长效机制制度与组织筑基制度是用药安全的第一道防线从法规体系到三级管理网络，筑牢用药安全根基01用药安全的法规依据从法律到操作规范，形成多层级制度闭环法规文件发布层级核心要求药品管理法法律规范药师资质、药品存储与制剂管理药品管理法实施条例行政法规2026年5月15日

施行，加强医疗机构药事管理医疗机构药事管理规定部门规章以病人为中心，全流程组织实施管理处方管理办法部门规章规范处方开具、审核与调剂行为用药错误防范指南行业规范岗位责任划分、风险分级与系统防控麻精药品管理规定部门文件2026年10月1日

施行，全品类统一管理三级用药安全管理网络责任层层压实，管理不留空白责任到人是安全管理落地的关键01第一级医院用药安全管理委员会由院长或分管医疗副院长担任主任委员负责顶层设计、政策制定与重大决策统筹协调跨部门资源，营造用药安全文化02第二级用药安全管理工作组由医务部主任担任组长，药学部、护理部主任担任副组长负责日常执行、监督与制度修订组织培训考核与用药错误事件调查跟踪03第三级科室用药安全管理员各临床科室、药学部、护理单元指定专人担任负责本科室制度落实与日常自查接收并初步处理本科室用药安全事件药事管理委员会的职责制度制定与监督执行的双重责任二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会，医疗机构负责人任主任委员制度管理贯彻执行药事管理法律法规，制定本机构规章制度并监督实施制定本机构药品处方集和基本用药供应目录药品管理建立药品遴选制度，审核新购药品与品种调整监测评估药物使用情况，提出干预和改进措施风险监测分析评估用药风险、药品不良反应与药品损害事件特殊药品与培训监督指导麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品使用对医务人员开展药事法规与合理用药教育培训人员资质与处方权管理有资质的人，做规范的事有资质的人，做规范的事处方权管理3项取得处方权须经考核医师取得处方权须经考核，每年审核一次考核不合格暂停处方权考核不合格者暂停处方权，直至重新考核通过变更专业或科室需重新核定变更专业或科室，处方权范围须重新核定关键岗位资质2项处方审核人员须具备执业药师资格或主管药师以上职称调配、核对人员须具备药师及以上专业技术职称人员配置要求3项专职临床药师二级医院不少于3名，三级医院不少于5名临床药师配置比例每100张开放床位配置不低于1名健康检查直接接触药品的工作人员每年进行健康检查考核资质配置全流程闭环管控每一个环节都是安全关口处方、调配、给药，环环相扣不留死角02药品采购与储存管理药品质量从入库那一刻开始把控药品质量从入库那一刻开始把控采购与验收3项供应商审核建立合格供应商名录，资质文件严格审核备案到货核对核对票、账、货一致性，检查名称、规格、批号、效期冷链核查核查运输温湿度记录，全程符合要求储存与养护3项分区分类存放内服与外用分开，特殊药品专库专柜温湿度管控冷藏2至8℃，阴凉库不高于20℃，常温库10至30℃每月养护检查重点关注近效期与易变质药品效期管理2项出库原则遵循先进先出、近效期先出原则近效期上报近效期药品提前上报并调整使用计划入库储存效期处方审核的三个维度审的是处方，守的是安全合法性审核3项资质与处方权核查医师执业资质与处方权有效范围用量时限普通处方一般不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量有效期处方当日有效，特殊情况最长不超过3天资质与用量规范性审核3项项目完整前记、正文、后记项目完整，临床诊断不可空缺规范命名药品使用规范通用名，不得自行编制缩写年龄标注婴幼儿、儿童及老年患者须填写实足年龄项目与命名适宜性审核3项适应症相符药品适应症与临床诊断是否相符用法疗程剂量用法、给药途径、疗程是否合理配伍安全有无重复用药、配伍禁忌与药物相互作用安全与合理处方审核的实施与拦截审核有流程，问题有出口审核有流程，问题有出口审核流程3项门诊处方由药师即时审核住院用药医嘱由临床药师每日集中审核审核时点须在处方计价、调配之前完成审核流程即时审核问题处方处理3项沟通核实发现疑问处方，及时与处方医师沟通核实拒绝调配医师拒绝修改或解释不合理，药师有权拒绝调配记录报告按规定记录并报告，重大问题提交管理组织处理沟通核实拒绝调配记录报告系统支撑2项电子处方推广电子处方，规范书写标准，减少字迹歧义前置审核系统部署处方前置审核系统，实现开具后的自动审核拦截流程拦截支撑药品调配与双人核对调配有标准，核对不省略调配有标准，核对不省略调配操作4项严格执行四查十对原则核对药品名称、规格、生产厂家、批号、有效期区分外观相似、名称相近药品，避免混淆内服外用、注射口服分开包装核对要求3项调配完成后由另一名药师独立复核核对药品与处方信息完全一致，检查外观质量与效期麻精药品处方执行双人审核发药交代2项清晰交代用法用量、注意事项与储存条件说明可能的不良反应，耐心解答疑问调配核对交代临床给药与身份核对最后一步，最不能出错给药准确是患者安全的最后一道屏障给药核对3项三查七对严格执行三查七对，确保给药准确无误给药五准确落实时间、途径、剂量、浓度、患者身份五准确智能核对推荐使用条码或二维码扫描技术核对身份与药品操作规范3项无菌操作静脉用药配制与输注严格遵守无菌技术操作原则高风险药品规范高浓度电解质、细胞毒性药物等高风险药品流程警示标识对高危药品设置警示标识与特殊管理流程患者参与2项主动告知鼓励患者主动提供用药史、过敏史共同守护引导患者确认给药信息，共同守护用药安全重点风险防范风险在哪里，防线就筑在哪里盯紧高风险药品与重点人群03高警示药品的安全管理风险越高的药品，管理越要细致分别存放与警示标识是防误选误用的基础手段制度建设建制度建立高警示药品与易混淆药品管理制度建清单对一品多规、看似、听似的药品建立清单并动态维护存放管理分别存放高警示药品及易混淆药品分别存放，设置醒目警示标识专柜存放高浓度电解质、胰岛素等专柜存放，实行双人双锁管理使用提醒药品调配交接与发放使用时，医务人员互相提醒加强科室与人员培训，使其能够准确识别向患者做好用药教育，注意防范误选误用麻精药品的五专管理每一支药都有专属身份专用化、可追溯，是特殊药品管理的核心。五专管理3项五专管理专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记麻醉药品使用专用处方，每日限量登记，双人双锁保管精神药品实行计划管理，使用后即时记录处方审核2项双人审核麻精药品处方执行双人审核身份核对核对患者身份信息、专用病历及既往使用记录政策升级2项新规实施管理规定于2026年10月1日实施全品类覆盖第二类精神药品完整纳入统一严格管理，实现全品类覆盖麻精新规的实操变化规范的是流程，保护的是患者患者侧变化开具前核验患者本人或代取药家属身份证件部分情况须签署知情同意材料，医院留存归档未成年人开具，紧急抢救外须监护人书面签字同意处方侧变化第二类精神药品单张处方一般不超过7天量病情稳定经评估备案可适当放宽，同样设有上限出院带药看齐门诊单次处方上限，不得超量带药禁止互联网诊疗开具麻精类管控药品处方追溯侧变化特殊药品实现全链条扫码追溯，全程留痕可查麻醉与一二类精神药品不允许用于长期处方重点人群的用药安全同样的药，不同的用法个体化方案是特殊人群用药安全的关键老年患者建立用药管理制度建立老年患者用药管理制度分级管理措施针对不同风险水平采取分级管理措施用药交代与提醒加强用药交代和提醒，避免用错药儿童患者遴选适宜药品遴选有明确儿童适应证和用法用量的药品不受两规限制遴选时可不受一品两规和药品总品种数限制促进精准用药增加用药范围，促进精准用药孕产妇强化环节管理强化合理用药各环节管理禁用慎用药重点关注孕产妇禁用慎用药最小化用药风险实现最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用用药错误的风险洞察看清风险来源，才能对症下药系统缺陷65%用药错误与系统缺陷相关源于流程设计不合理、核对要求未落实、信息系统功能缺陷等环节疲劳上岗2.3倍错误率较8小时内高出连续工作超过8小时的医护人员，用药错误发生率较工作8小时以内显著提升工作负荷1.8倍错误率较日均200张以下上升药师日均调剂处方超过400张时，用药错误发生率较日均200张以下显著上升信息系统72%严重错误发生率降低部署完善的用药安全信息系统后，严重用药错误发生率可降低72%以上监测改进与展望让每一次报告都成为改进的起点监测、分析、改进，形成质量提升闭环04药品不良反应监测报告报告不是终点，处置才是关键药品不良反应监测是药品安全保障的重要防线，及时报告、规范处置、结果应用环环相扣。报告要求按照规定主动收集药品不良反应，坚持

可疑就报

原则及时向有关部门报告，提高报告的

数量和质量建立并保存不良反应报告及监测档案严重反应处置发现严重不良反应，在上报的同时

立即暂停使用

并积极救治患者药学部门立即进行

药品追溯与质量评估，调查原因并做好记录用药错误的九级分级同一个标准，才能说清同一件事按伤害严重程度从A至I递进级别伤害程度界定A级环境或条件可能引发错误，错误未实际发生B级错误已发生，但未发放或给到患者C级错误已给到患者，未造成患者伤害D级需临床监测或处理，但未造成伤害E级造成轻度一过性伤害，需临床处理F级造成中度伤害，延长住院或导致住院G级造成患者永久性伤害H级危及生命，需要紧急抢救I级导致患者死亡非惩罚性上报与改进让每一个隐患都有人愿意说出来上报机制建立非惩罚性上报机制，鼓励主动报告用药安全事件。对主动上报的非故意、非主观违规行为免于追究个人责任。非惩罚性根本原因分析重点从制度、流程、环境中查找系统原因。而非单纯追究个人责任，避免同类问题重复发生。系统原因质量改进定期统计分析监测资料，提出针对性改进目标。开展处方点评，实施动态监测及超常预警。组织用药错误案例分析与警示教育，汲取经验教训。持续改进信息化支撑与展望让系统替人守一道关信信息系统功能