医院处方点评管理规范试行

政

策

宣

贯·制

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培

训医院处方点评管理规范（试行）政策宣贯规范处方行为·促进合理用药·保障医疗安全汇报时间：2026年CONTENTS课程导览01政策依据与制度定位规范从哪来、管什么02组织管理与职责分工谁来点评、各担什么责03点评实施与判定标准怎么抽、怎么评、怎么判04考核应用与责任边界结果怎么用、医师责任在哪政策依据与制度定位处方点评是医疗质量持续改进的重要抓手01处方点评管理规范规范源于国家层面的制度设计制度出处印发时间2010年2月10日文

号卫医管发〔2010〕28号由原卫生部印发，适用各级医院，其他医疗机构参照执行。立法依据《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》等法律、法规、规章《处方管理办法》第四十四条早已明确：医疗机构应当建立处方点评制度。处方点评不是可做可不做的质量管理动作，而是有明确法规依据、必须落到实处的制度安排——医师手上的每一张处方，都会进入这个评价体系。依据：《医院处方点评管理规范（试行）》04/18处方点评管理规范一句话理解处方点评干什么定

义处方点评是依据法规与技术规范，对处方进行评价、发现问题、实施干预改进的闭环过程书写规范性前记正文后记三部分是否完整、清晰用药适宜性适应证药物选择给药途径用法用量相互作用配伍禁忌制度目标规范处方书写促进合理用药保障医疗安全处方点评是医院持续医疗质量改进的组成部分，不是对个人的找茬依据：《医院处方点评管理规范（试行）》05/18组织管理与职责分工多学科协作，药学部门牵头实施02处方点评管理规范点评工作由谁统筹谁实施领导层药物与治疗学委员会（组）、医疗质量管理委员会统一领导。实施层医疗管理部门与药学部门共同组织实施。专家组由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，提供专业技术咨询。工作小组由药学部门成立，承担具体点评任务。对医师而言，点评结论不是药房单方面判断；涉及适应证、抗感染方案等临床判断时，专家组参与把关。依据：《医院处方点评管理规范（试行）》07/18处方点评管理规范点评小组成员需要什么资格资格门槛分两级二级及以上医院中级以上药学专业技术职务任职资格其他医院药师以上专业技术职务任职资格共同要求：较丰富的临床用药经验与合理用药知识专项工作组有更高要求部分医院增设儿童用药工作组，成员须副高级及以上职称，专门指导儿童用药专项点评四个部门各管一段药学部门负责点评实施医务部门把结果纳入医师考核信息科提供处方数据与抽样支持医保科处理违规处方的费用追溯从抽方、评价到考核、追责，每一环都对应一个责任主体依据：《医院处方点评管理规范（试行）》08/18点评实施与判定标准科学抽样，标准判定，闭环整改03处方点评管理规范两张抽样硬指标必须记住门急诊处方≥1‰年抽样率每月点评绝对数

≥100张病房医嘱单≥1%按出院病历数计，年抽样率每月点评绝对数

≥30份随机抽取，全科室、持续性覆盖任何一张处方都可能被抽中，无特定人群侥幸空间实施流程1随机抽取2药师初评3专家组复核4统计分析报告5反馈科室整改依据：《医院处方点评管理规范（试行）》10/18处方点评管理规范点评结果只分两种三大类合理处方第一种不合理处方再分三类类别一不规范处方书写层面疏漏类别二用药不适宜处方用药判断层面偏差类别三超常处方严重偏离诊疗常规关键认知：分类区分的是问题性质，不是简单对错二分——不同类别对应不同整改要求与责任后果。被判定为不合理处方

≠

医疗过错它是提醒与改进的起点依据：《医院处方点评管理规范（试行）》11/18处方点评管理规范不规范处方盯住十五种情形不规范处方集中在书写完整性与清晰度，十五种情形分四类：书写缺漏3项01前记、正文、后记缺项，或字迹难以辨认02未写临床诊断或诊断书写不全03新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄签名与审核3项04医师签名、签章不规范，或与留样不一致05药师未进行适宜性审核06修改处方未签名并注明日期药品与用量5项07未使用药品规范名称08剂量、规格、数量、单位书写不清楚09用法用量写“遵医嘱”“自用”等含糊字句10单张门急诊处方超过五种药品11门诊超7日用量、急诊超3日用量且未注明理由特殊管理4项12特殊管理药品未按规定开具13抗菌药物违反管理规定14中药饮片未按“君、臣、佐、使”排序这些是医师最常被点出的问题，规范书写即可避免。依据：《医院处方点评管理规范（试行）》12/18处方点评管理规范用药不适宜与超常处方怎么判用药不适宜药选得对不对、用得对不对适应证不适宜；遴选药品不适宜剂型或给药途径不适宜无正当理由不首选国家基本药物超常处方更严重一类无适应证用药超说明书用药高价药滥用避免被动等待症状复杂或方案存疑时，被动等点评主动对照论证主动对照药品说明书与诊疗指南，必要时启动多学科会诊，避开不适宜或超常判定区间依据：《医院处方点评管理规范（试行）》13/18考核应用与责任边界点评结果挂钩考核，责任落实到人04处方点评管理规范点评结果会往哪些地方挂钩个人层面纳入科室与个人绩效考核点评结果纳入科室与个人绩效考核与职称晋升、年度考核直接挂钩机构层面作为医院评审与定期考核指标卫生行政部门将其作为医院评审与医师定期考核指标对违规行为实行不良记分制度点评结果同时影响医师个人职业发展与科室、医院评价，约束力由此落地。把每次被点出的问题当作改进信号，及时整改、避免同类问题反复出现，才是保护自身职业记录的务实做法。依据：《医院处方点评管理规范（试行）》15/18处方点评管理规范医师与药师的各自责任边界医师侧处方权人·签字担责年度内累计

5次

不合理处方→考核不合格规定情形下须离岗接受合理用药培训超常处方依《处方管理办法》进一步处罚；造成严重损害依法追责药师侧审核人·把关担责未按规定审核处方、未干预不合理用药→接受教育培训造成严重损害依法处理边界结论处方权不是免责牌，签字即对规范性与适宜性负责药师审核不是可选项依据：《医院处方点评管理规范（试行）》16/18处方点评管理规范点评机制正在持续升级湖南省、市、县三级联动，季度随机盲抽；基层处方合理率较2024年首次点评上升

19.36个百分点。广州黄埔区2026年上半年抽检处方近

3000份，覆盖门急诊、抗菌、麻精、重点监控、中药饮片五大类。山西印发处方病历点评与通报工作意见，覆盖二级以上公立医疗机构，逐步延伸至社会办机构。三级点评责任制

逐步推开1驻科药师前置审核2药学部门