急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南

临床诊疗指南解读急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南时间就是心肌

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时间就是生命汇报时间：2026年课程导览课程导览全程共五章，从识别到体系，建立急性心梗诊疗的整体认知地图。01病理

与识别从冠脉闭塞到诊断铁三角02急救

与转运时间窗与院前院内衔接03再灌注

决策PCI与溶栓的策略选择04抗栓

与并发症规范用药与高危情形05体系

与更新胸痛中心与指南前沿病理与识别读懂冠脉闭塞，才能读懂诊断01第一章·病理基础STEMI本质是冠脉急性完全闭塞STEMI是冠脉斑块破裂或侵蚀后继发血栓、导致血管急性完全闭塞的透壁性心肌坏死，心电图呈持续性ST段抬高。疾病负担30%–40%占急性心肌梗死总量5%–8%发病12小时内死亡率40%以上合并心源性休克死亡率通用定义分型1型斑块破裂、侵蚀或夹层致血栓形成90%以上2型继发于心肌氧供需失衡8%–10%3型突发心脏骤停死亡且未及血运重建1%–2%从稳定斑块到完全闭塞的病理过程，是后续诊断与再灌注策略的前提。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南04/24诊断流程·第一关症状与心电图锁定诊断方向症状门槛胸骨后或心前区持续性压榨性疼痛、憋闷感，持续

≥20分钟

，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，可放射至左肩、下颌、背部。非典型人群老年、女性、糖尿病及慢性肾病患者可仅表现为胸闷、呼吸困难、上腹痛，漏诊率可达

20%–30%

。心电图定量标准相邻两个或以上导联ST段抬高：V2–V3导联男性

≥0.2mV（40岁以上）或

≥0.25mV

（40岁以下）、女性

≥0.15mV

；其他胸导联与肢体导联

≥0.1mV

；或新出现完全性左束支传导阻滞。红色警报2026版指南将deWinter征、左主干6+2现象、Wellens征列为与STEMI同等危险，即便ST段未明显抬高也须按心梗流程紧急处理。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南（2026版）05/24诊断要点肌钙蛋白是确诊而非启动门槛核心理念疑诊即启动肌钙蛋白升高是心肌坏死的确认指标，不是启动再灌注的门槛。2026版指南明确「疑诊即启动」——心电图提示STEMI或等高危改变时，立即启动再灌注流程。无需等待心肌酶结果诊断价值·推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）1小时内超过99百分位参考上限超过即可支持诊断；阴性者间隔

3小时复查。临床提示超过正常3倍心电图不典型也应按心梗路径处理。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南06/24急救与转运每一分钟，都是心肌02院前急救院前急救要在十分钟内完成心电图10分钟10分钟硬指标·到达现场后依次完成病史体格检查12导联心电图吸氧仅限血氧饱和度

<90%

或呼吸困难时使用避免高流量吸氧致冠脉收缩吗啡静脉注射剧烈胸痛时静脉注射2–4mg硝酸甘油舌下含服舌下含服

0.5mg禁用：下壁/右室梗死、收缩压<90mmHg、心率<50或>100次/分院前延误每缩短

30分钟，死亡率显著降低十分钟内的规范动作决定后续救治质量急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南08/24再灌注策略·转运路径转运决策围绕一百二十分钟展开120分钟核心分水岭FMC至导丝通过时间＜120分钟直接转运＞120分钟先溶栓再转运＜120分钟·直接转运无论首诊于院前现场还是无PCI条件医院，均直接转运无PCI条件医院须

30分钟内

转出＞120分钟·先溶栓再转运无禁忌证者确诊后

10分钟内

溶栓，院前或院内均可溶栓后再转运院内目标≤90分钟门球时间≤60分钟直接到PCI医院者时间代价+7.5%每延迟

30分钟

开通梗死相关动脉，1年死亡率增加＞80%延误超

6小时的死亡率急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南09/24区域协同区域协同让胸痛中心连成一张网建设规模6100+全国胸痛中心注册建设3411家通过验收≈2万家胸痛救治单元覆盖纵深330个地级市设有通过验收的胸痛中心99%地级市覆盖96%县域覆盖基层实证·博罗县人民医院2025年328例急性STEMI急诊介入46分钟平均门球时间，优于国家质控标准现实倒逼76万我国每年心脏性猝死人数90%以上

发生在院外区域协同网络正是缩短总缺血时间的基础设施中国胸痛中心质控数据10/24再灌注决策策略选择，决定生死03再灌注策略·首选方案直接PCI是发病十二小时内的金标准适应证·Ⅰ类推荐所有发病

<12小时

的STEMI患者均首选直接PCIⅠ，A。DANAMI-2、PRAGUE-2等研究证实其在降低死亡率、再梗死率和卒中方面均优于溶栓。<12h发病时间窗<60分钟确诊至PCI时间PCI医院

（Ⅰ，A）<90分钟确诊至PCI时间转运或非PCI医院转入

（Ⅰ，A）质控门槛≥200例PCI中心年心血管介入诊疗≥100例其中治疗性介入诊疗≥50例主要术者年独立PCI桡动脉入路为首选急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南12/24可降低死亡率和主要出血风险再灌注治疗·溶栓路径溶栓是转运超时下的救命稻草启动条件预计转运PCI超

120分钟

且无禁忌证时，确诊后

10分钟内

溶栓（Ⅰ，A）时间窗分层发病<3小时直接PCI与溶栓同效发病3–12小时直接PCI优于溶栓再通评估溶栓后

60–90分钟

评估，判断依据：ST段回落≥50%·胸痛缓解·再灌注心律失常禁忌证绝对禁忌证既往脑出血史颅内恶性肿瘤3个月内缺血性卒中或TIA可疑主动脉夹层活动性出血3个月内严重头面部创伤相对禁忌证高龄≥75岁未控制高血压（收缩压≥180mmHg）心肺复苏按压>10分钟妊娠常用药物阿替普酶首剂

15mg

推注后静脉泵入，总量

≤100mg尿激酶原20mg

推注再

30mg

泵入替奈普酶单次

16mg

推注急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南13/24再灌注策略·超窗分层超窗患者按时间分层逐级决策超窗不等于放弃开通血管，按时间分层逐级决策。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南14/2412–24

小时病情稳定也可考虑冠脉造影，必要时开通梗死相关动脉，可能明显获益依据为OAT研究亚组分析Ⅱa，A24–48

小时无缺血症状、病情稳定且ST段基本回落者，原则上不建议直接PCI获益与风险不可预测Ⅱb，A>48

小时无症状、无ST段抬高且血流动力学稳定者，不建议急诊PCI开通闭塞血管未必有益，甚至可能有害Ⅲ-Hm特殊情形发病超12小时但伴持续缺血症状、血流动力学不稳定或恶性心律失常的极高危患者，仍应在循环支持下行急诊PCI极高危术中决策多支病变与休克的术中决策有别稳定多支病变争取同台完全重建血流动力学稳定·低复杂程度40%–65%STEMI患者合并非梗死相关动脉显著狭窄急诊PCI同台处理非梗死相关动脉，可能优于分期策略。COMPLETE研究：完全血运重建显著降低心血管死亡与心肌梗死复合终点心源性休克只开通罪犯血管原则相反仅IRA急诊PCI仅处理梗死相关动脉非梗死相关动脉择期行PCI或CABGⅠ，B-R。休克状态下过度延长手术时间会增加死亡风险。稳定者一口气多做，不稳定者先救命急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南15/24抗栓与并发症开通血管只是第一步04抗栓治疗·再灌注辅助双联抗血小板是防血栓基石标准方案DAPT负荷阿司匹林300mg嚼服+P2Y12受体抑制剂，按人群选择负荷方案：替格瑞洛180

mg首选负荷量氯吡格雷600

mg次选负荷量普拉格雷60

mg限用人群非糖尿病、无卒中史2026降阶策略高龄、有出血史、需口服抗凝药者，缩短双联时长或换用氯吡格雷。强调缺血与出血风险的个体化平衡。前沿证据CELEBRATE试验-21%复合终点相对降低扎鲁非班（皮下注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）首诊给药，使复合终点相对降低

21%，但增加轻中度出血风险。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南17/24围术期抗栓管理抗凝须与双抗搭配而非随意叠加核心原则抗栓强度与出血风险放在同一杆秤上权衡，严禁随意叠加PCI术中抗凝普通肝素标准剂量静推

70–100U/kg维持ACT250–350秒联用替格瑞洛/普拉格雷肝素降至

50–70U/kgACT220–300秒HIT患者替代方案比伐卢定

0.75mg/kg

推注继以

1.75mg/kg/h

输注溶栓抗凝节奏按时序四步推进急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南18/24溶栓前肝素

60U/kg（最大

4000U）泵入12U/kg/h，APTT50–70秒维持持续

48小时过渡低分子肝素皮下注射循证要点心源性休克聚焦罪犯血管与循环支持心源性休克是STEMI最危重情形40%以上只开通罪犯血管SHOCK与CULPRIT-SHOCK试验支持仅对梗死相关动脉行紧急血运重建不推荐同期处理非罪犯血管机械循环支持：证据边界明确主动脉内球囊反搏（IABP）常规使用无生存获益不推荐静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）早期使用无生存获益且并发症增加不推荐DanGerShock试验（360例）经皮微轴流量泵180天全因死亡风险降低，但并发症风险增加死亡风险降低机械支持须严格评估后个体化选用，而非默认手段急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南19/24死亡率可达体系与更新从救急到防复发05建设路径·质控闭环胸痛中心从标准验收走向质控闭环标准筑基2013年

建立验收标准，逐步形成标准版、基层版、质量控制等配套制度。环节入控接诊、危险分层、心电图检查、转运、介入或溶栓等关键环节，转化为可记录、可评价、可持续改进的质量指标。地方补位湖北省

2026年3月

发布《急性心血管疾病院前救护规程》（DB42/T2481-2025），首次将5G院前急救平台、POCT床旁快检、远程心电传输纳入规范。关键措施明确STEMI患者「心梗一包药」规范使用、就近转运至PCI医院、绕行急诊直达导管室，并系统规范第一目击者心肺复苏和AED使用。从医院内的快到整个区域的快，质控闭环是救治同质化的制度保障急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南21/24循证进展指南更新把疑诊即启动落到纸面2025版PCI指南推荐体系全面细化新增推荐类别

Ⅲ-NB

获益等于风险，不推荐；Ⅲ-Hm

风险大于获益，强不推荐新增证据水平B-RB-NRC-LDC-EO风险评估新增

STS评分；重点推荐中国本土

NERSⅡ评分——在无保护左主干病变中预测主要不良心脏事件优于

SYNTAX评分2026版STEMI指南核心理念之变疑诊即启动——心电图是最高指令等肌钙蛋白结果再处理，被视为重大漏洞国际进展中国原研走向世界2026年3月AHA/ASA指南将国产重组人尿激酶原列为推荐溶栓用药，成为首个获国际权威指南推荐的中国原研生物Ⅰ类溶栓药物。2025版PCI指南·2026版STEMI指南·AHA/ASA2026年3月指南22/24冠脉微循环功能障碍（CMD）微循环保护：从通血管到救心肌的跨越开通梗死相关动脉只是第一步，冠脉微循环功能障碍（CMD）才是容易被忽视的环节。问题规模5%–50%急诊PCI中CMD发生率约核心机制：斑块微碎片栓塞远端微血管+缺血再灌注损伤评估与预后IMR>40

提示不良事件风险升高约

33%

术后患者IMR超标，心衰再住院率与死亡