4 麻精药品疼痛专业临床应用

深圳人民医院疼痛科张雪萍深圳市人民醫院南方科技大学第一附属医院 2 2管理体系细化4新增信息化管理 1适用范围扩大3新增知情同意组织与人员同步升级：组织与人员同步升级：临床、信息、保卫等部门进入麻精药品管理工作组（第六条全员培训扩展至保卫、信息等直接相告告知特殊法律属性核开方前核对身份未未成年人未未成年人→监护人书面同意为拟带离医疗机构使用麻精药品的患者开具处方时，应当签署《知情同意签带离使用→签《知情同意书》条文理解提示：条文理解提示："不得全环节由同一人实施"不是必须每个环节都换人——核心是开方、调配、保管等环节相互制衡，防范一人完成全部流程带来的流弊风险。第二十八条：麻精药品处方用量严格按照《处方管理办法》等规定执行；出院带药品种和数量按单次门诊处方量管理。第二十六条：针对疼痛患者开方前须进行疼痛评估，遵循三阶梯镇痛治疗原则选择相应药物。对象麻醉药品、第一类精神药品每张处方限量普通门诊患者注射剂其他剂型控缓释制剂1次常用量不超过3日常用量不超过7日常用量癌痛和中、重度慢性疼痛患者注射剂其他剂型控缓释制剂不超过3日常用量不超过7日常用量不超过15日常用量住院患者1日常用量盐酸哌替啶1次常用量，仅限于医疗机构内使用哌甲酯（治疗儿童多动症）不超过15日常用量医疗机构应当医疗机构应当制定镇痛泵管理制度并加强管理——镇痛泵属麻精药品管理的关键环节，纳入院内专项制制度覆盖。 量镇痛泵根据临床治疗需求一次装量；处方应当注明用法、用量和持续时间。 兼镇痛泵的 兼镇痛泵的开具、领用与储存原则上不得由同一人兼任与第二十三条不相容岗位要求衔接。南方科技大学第一附属医院癌痛、神经病理性疼痛、慢性疼痛治疗药物规范使用南方科技大学第一附属医院癌痛病人未获充分镇痛全球现状，仍是最突出的缺口80%疾病全程经历不同程度疼痛近1/3达到重度80%疾病全程经历不同程度疼痛近1/3达到重度▪▪▪▪▪活动受限、睡眠障碍、食欲下降→体能状态与生活质量下降应激与免疫抑制→影响抗肿瘤治疗耐受性与疗效焦虑、抑郁、疼痛灾难化→进一步放大疼痛感受急性痛控制不佳→演变为慢性术后/治疗后疼痛患者自行加量、多处求药→用药风险与依从性下降44.5%癌症患者疼痛总体患病率其中30.6%经历中重度疼痛管理目标：从“单纯镇痛”到“5A全程管理”1Analgesia1Analgesia：优化镇痛：疼痛评分达标，24h解救≤2次2Activity：优化日常生活：能活动、能睡眠、能进食3Adverseeffects：不良反应最小化：预防在先、及时处理4Aberrantdrugtaking：避免不恰当给药：防滥用、防漏服、防自行加量5Affect：重视疼痛与情绪的关系：身心同治癌痛治疗“可做可不做”的选项——是法规明文要求的癌痛治疗“可做可不做”的选项——是法规明文要求的诊疗行为0无痛1～34～6中度7～9重度0无痛1～34～6中度7～9重度剧痛评估之后要落到“诊断”评估之后要落到“诊断”▪疑似神经病理性成分→DN4量表(≥4分）▪骨转移痛→评估骨相关事件，Mirels评分/SINS评分▪内脏痛→关注定位模糊、牵涉痛及器官功能影响▪爆发痛→先鉴别背景痛未控制与剂量末疼痛心理与情绪筛查心理与情绪筛查负性情绪会放大疼痛感受，筛查阳性者应转心理科或双科共管。病因类型、部位、性质、发作规律、加重缓解因素、对睡4.动态评估疼痛是“第五生命体征”——不评估就没有记录，没疼痛是“第五生命体征”——不评估就没有记录，没有记录就没有规范治疗。新规要求评估结果必须写进病历。评分+性质+部位+影响因素+治疗方案+再评估时间。躯体痛（定位明确）+内脏痛（定位模糊、牵涉痛）肿瘤侵犯/治疗损伤神经：电击、烧灼、麻木临床最常见——单一机制用药往往不够NSAIDs或对乙酰氨基酚±辅助用药；有封顶效应，不联用两种NSAIDs弱阿片（可待因、曲马多）或复方制剂±一阶梯±辅助用药弱阿片（可待因、曲马多）或复方制剂±一阶梯±辅助用药2口服仍是首选途径：口服最简便；吞咽困难、肠梗阻、需快速滴定者改用皮下/静脉/鞘强阿片（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮）±一阶3三种药明确不推荐：强阿片（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮）±一阶4复方制剂注意“隐形上限”：氨酚待因、氨酚曲马多、氨酚羟考酮中对乙酰氨基酚日剂量应≤2g疼痛持续或加重→上调阶梯；疼痛明显缓解→可逐级下调（“降阶梯”同样被指南认可）5全程管理替代“一次性开方”：滴定—维持—轮替—减停+不良反应处理疼痛持续或加重→上调阶梯；疼痛明显缓解→可逐级下调（“降阶梯”同样被指南认可）①是否阿片耐受①是否阿片耐受决定起始剂量）疼痛未变或加重→增量50%～100%缓解但未达标→重复相同剂量达到NRS0～3分后按“当前有效剂量”按需给予计算前24h总量换算为等效缓释制剂q12h维持期剂量调整幅度（以前24维持期剂量调整幅度（以前24h总量为基数）轻度NRS≤3解救剂量始终为前24h总量的10%～20%；调整后同步调整解救剂量。重度NRS≥7滴定必须“慢下来”的四类人·肝/肾功能不全·睡眠-呼吸暂停综合征·体能状态差的终末期患者出现“突然加重”先做三步鉴别，别急着加药固定出现在下次给药前→缩短间隔或改缓释基线固定出现在下次给药前→缩短间隔或改缓释基线NRS≥4、24h解救>3次→上调背景剂量解救三原则①用药：解救三原则①用药：短效（即释）阿片，不使用缓释制剂与透皮贴解救③目标：爆发痛≤3次/d；超过则重估背景方案解救不理想时的六个抓手▪联合钙通道调节剂/抗抑郁药（神经病理成分）▪改用静脉或皮下PCA给药（起效快、可滴定）▪评估是否有新发病灶、病理性骨折、肠梗阻▪检查患者是否按要求服药（依从性问题）▪考虑多模式镇痛与微创介入常用阿片类药物镇痛效能比（以口服吗啡30mg为参照）1疼痛已充分缓解常用阿片类药物镇痛效能比（以口服吗啡30mg为参照）1疼痛已充分缓解+已耐受：新药按等效剂量减少25%～50%（不完全交叉耐药）2疼痛缓解不足：等效剂量不调整，轮替后重新滴定3肝/肾功能受损：再减少25%～50%，并延长观察时间4改用美沙酮：剂量减少75%～90%，起始不超过30mg/d20%～44%的癌痛患者需要轮替，40%～80%可通过轮替改善镇痛或耐受性。药物胃肠外(mg)转换系数作用时间(h)吗啡33～4氢吗啡酮羟考酮曲马多—36他喷他多——芬太尼透皮贴剂（TFP）的三个换算关系芬太尼透皮贴剂（TFP）的三个换算关系换贴时同步停用口服长效药贴剂皮下储存，药效拖尾泵注总量即贴剂剂量指征：不良反应不能耐受／病情变化致剂型不适用／剂量调整后仍不能充分缓解。计算：以OMEDD（等效口服吗啡日剂量）为参照，取前24h全部阿片用量（长效+解救再换算为新药。美沙酮血药浓度稳定需3～7d（个别达25d建议住院完成轮替。▪▪唯一“终身不耐受”——必须预防性用药▪基础：膳食纤维+足量液体+番泻叶2～8片/d或聚乙二醇17g/d▪持续：乳果糖15～45ml/d、麻仁润肠丸、聚乙二醇钠钾散▪难治：羟考酮-纳洛酮复方、鞘内给药▪多在用药初期，1～2周多可耐受▪一线：甲氧氯普胺10～15mgqid、氟哌啶醇0.5～1mgq6～8h▪替代：昂丹司琼8mgtid、格拉司琼1mgbid、奥氮平2.5～5mg睡前▪高危（首次用阿片、既往呕吐史预防性用5-HT₃拮抗剂▪瘙痒伴皮疹、荨麻疹、气短→警惕过敏，换用另一种阿片▪西替利嗪5～10mg/d、苯海拉明25～50mgq6h▪顽固瘙痒：小剂量纳洛酮0.25～1.00μg·kg⁻¹·h⁻¹泵入▪谵妄：先排除感染、高钙、脑转移；减量或轮替±氟哌啶醇▪诱导排尿：流水声、膀胱区热敷、按摩▪诱导排尿：流水声、膀胱区热敷、按摩▪药物：坦索罗辛0.2mg每日1次▪导尿或留置2～3d；不缓解需排查其他原因▪男性、前列腺增生患者用药前即应提醒▪呼吸<10次/min为早期体征，<8次/min立即处理▪减量/停药、延长间隔，吸氧，SpO₂<90%给氧支持▪10min内总量达1mg无反应→考虑其他原因▪1～3级（清醒/略困/常困可继续原剂量▪4级（嗜睡，对呼唤反应小剂量减少25%～50%，密切监测▪5级（难以唤醒停药，必要时纳洛酮▪镇静总是先于呼吸抑制——它是“预警信号”癌性内脏痛胸腹腔/盆腔肿瘤所致，定位模糊的钝痛、胀痛、牵拉痛、绞痛，常癌性内脏痛胸腹腔/盆腔肿瘤所致，定位模糊的钝痛、胀痛、牵拉痛、绞痛，常伴牵涉痛▪用药：按三阶梯选药；辅助抗抑郁药对内脏痛更有利，尤其伴焦虑抑郁者▪神经病理特征：加用加巴喷丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林▪神经毁损：上腹部肿瘤（胰腺癌、胃癌、肝癌等）→腹腔神经丛；盆腔→上腹下丛；会阴肛周→奇神经节▪鞘内镇痛：伴肠梗阻、顽固性便秘、胃肠功能不全者尤其适合（可减少全身阿片与消化道反应）脑转移瘤相关头痛10%～40%实体瘤发生脑转移，以肺癌最多见；与肿瘤侵犯、高颅压、脑膜刺激相关▪颅内压正常：首选NSAIDs缓解头痛▪颅内高压：糖皮质激素（甲泼尼龙，通常连用3d）单用或联合甘露醇（一般不超过7d伴或不伴运动障碍均适用▪药物无效的高颅压：腰大池置管间断外引流；不建议脑室-腹腔分流▪辅助治疗：姑息性放疗、化疗、靶向与免疫治疗，以不增加长期痛苦与功能损失为前提骨转移癌痛乳腺癌、肾癌、肺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、甲状腺癌常见；脊柱（椎体最多）、骨盆、长骨干骺端▪药物：遵循三阶梯。轻度首选NSAIDs；急性剧痛先强阿片滴定、缓释维持，稳定后逐步降阶梯▪神经病理成分：联合普瑞巴林或加巴喷丁；伴焦虑抑郁优先联合抗抑郁药▪骨靶向：双膦酸盐/地舒单抗，减少疼痛、病理性骨折与高钙血症▪放疗：外放疗止痛有效率70%～80%，40%在2周内起效；早期可能加重骨痛，可联用糖皮质激素（不与NSAIDs同用）▪手术/骨水泥：溶骨性、椎体后缘完整、无神经压迫→首选PVP；脊髓受压是紧急减压指征▪鞘内镇痛：无手术/放疗指征、或药物缓解不足者可选IDD难治性癌痛：药物之外还有一整套“工具箱”微创镇痛的三个推荐指征1全身药物治疗未能充分镇痛，和/或出现不可耐受的药物不良反应2疼痛通过微创镇痛治疗可获得明确缓解（如腹腔神经丛毁损之于上腹部内脏痛）3希望避免或限制全身性阿片类药物暴露（高龄、合并症多、不良反应敏感）微创介入可在三阶梯药物治疗之前、之中、之后使用，由多学科团队共同决策、疼痛专科实施。微创镇痛的三个推荐指征1全身药物治疗未能充分镇痛，和/或出现不可耐受的药物不良反应2疼痛通过微创镇痛治疗可获得明确缓解（如腹腔神经丛毁损之于上腹部内脏痛）3希望避免或限制全身性阿片类药物暴露（高龄、合并症多、不良反应敏感）微创介入可在三阶梯药物治疗之前、之中、之后使用，由多学科团队共同决策、疼痛专科实施。2神经阻滞/毁损3椎体成形术（PVP/PKP）4鞘内药物输注（IDD）5神经电刺激（SCS/PNS）什么算“难治性癌痛”？仍不达标或不能耐受。在癌痛人群中约占10%～20%，是药物治疗的“天花板”。11PCA患者自控镇痛滴定后转缓释制剂可疑难治性癌痛→请疼痛科/肿瘤科会诊，评估是否进入微创流程；会诊意见、术前评估、术后随访记录都要进病历——可疑难治性癌痛→请疼痛科/肿瘤科会诊，评估是否进入微创流程；会诊意见、术前评估、术后随访记录都要进病历——这也是麻精药品“用量大、疗程长”病例合理性举证的重要材料。筛查筛查·组长：疼痛科/肿瘤科医师·护理：疼痛动态监测+患者教育·临床药师：个体化用药与不良反应管理·组长：疼痛科/肿瘤科医师·护理：疼痛动态监测+患者教育·临床药师：个体化用药与不良反应管理·心理：评估与干预（焦虑、抑郁）·康复：物理治疗等非药物干预·中医/营养：特色疗法与营养支持诊断评估结合病史、查体、量表（DN4）与影像/化验，明确病因与机制分类诊断评估启动MDT的情形：单纯药物效果不佳或不能耐受、骨转移等可获更好缓解、合并肿瘤并发症、合并慢病需协同、拟同期抗肿瘤治疗。治疗随访随访与教育的“必做项”·随访内容：疼痛评分与爆发痛次数、实际用药与剩余量、不良反应、睡眠与活动能力、有无自行加量/多处取药·教育五件事：疼痛可控制、如何自评与记录、按时服药不能“疼了才吃”、不良反应怎么办、剩余药品如何交回·家属同步教育：识别过度镇静与呼吸变慢、协助记录、保管药品常规、量化、全面、动态；含心理（DT/PHQ-9/GAD-7）与营养（NRS2002)药物（滴定-维持-轮替-减停）+微创+抗肿瘤+营养+心理启动MDT的情形：单纯药物效果不佳或不能耐受、骨转移等可获更好缓解、合并肿瘤并发症、合并慢病需协同、拟同期抗肿瘤治疗。治疗随访随访与教育的“必做项”·随访内容：疼痛评分与爆发痛次数、实际用药与剩余量、不良反应、睡眠与活动能力、有无自行加量/多处取药·教育五件事：疼痛可控制、如何自评与记录、按时服药不能“疼了才吃”、不良反应怎么办、剩余药品如何交回·家属同步教育：识别过度镇静与呼吸变慢、协助记录、保管药品安宁疗护症状控制、心理辅导、家属支持；良好症状控制可延长生存期安宁疗护与麻精药品管理的接口：与麻精药品管理的接口：长期使用阿片的患者应建立用药档案——诊断与分期、疼痛评估记录、滴定与调整过程、随访记录、剩余药品回收记录。这五项齐了，处方合理性才有据可依。●癌症疼痛诊疗规范(2018年版)表1.剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度时间吗啡片备注3不给药3不给药2拟定的固定剂量给药时间不给药给药60min后评估1拟定的固定剂量给药时间剂量增加25-50%4同上拟定的固定剂量给药时间患者入睡不给药不给药患者入睡不给药前24h吗啡总量90mg,本次给药吗啡片15mg(注：90÷24*4)监测急性和慢性不良反应。参阅阿片类药物不良反应管理(PAIN-H)初始剂量(参阅PAIN-G后续剂量疼痛未改|善或加重|疼痛减轻改善和充分控制[疼痛强度评定疼痛未改|但未充分控制分控制剂量增加50%一剂量增加50%至100%在最初24小时续给予当前有效剂量服用阿片类总剂量的10%~20%·阿片类未耐受患者▶剂量2~5mg静脉注射硫酸吗啡或等效10%-20%的基础上在15分钟时，重新评估疗效虑静脉滴定和/或·皮下推注(30分钟作用达峰值)k可以代替静脉推注12~3个周期后，参剂量5~15mg口服时间吗啡片备注疼痛不变或增加，剂量增加50-100%6疼痛减轻，但是未充分控制重复相同剂量疼痛得到改善和充分控制5疼痛不变或增加，剂量增加50-100%疼痛得到改善和充分控制4疼痛不变或增加，剂量增加50-100%患者入睡不给药疼痛得到改善和充分控制前24h吗啡总量90mg,换成羟考酮缓释片20mgq12h肾功能不全（按GFR调整剂量比例）50%～75%禁用禁用禁用禁用50%～75%透析患者：吗啡及其代谢产物可被透析膜滤过，注意反跳痛；可待因、羟考酮禁用（代谢产物蓄积芬太尼相对安全，需密切监测。肝功能不全吗啡吗啡谨慎应用——原药不能稳定转化，监测神志，给药间隔延长为原来的两倍可待因可待因禁用——无法转化为吗啡发挥镇痛作用羟考酮羟考酮谨慎应用——起始剂量调整为原来的2/3～1/2，随后滴定可低至1/3芬太尼芬太尼较为安全——肝脏血供比肝功能更影响代谢，通常不需调整剂量原则：原则：肝肾功能不全者从小剂量起始、延长间隔、加强监测——根据镇痛与毒性反应个体化滴定。钙离子通道调节剂(α₂δ配体）——癌症相关神经病理痛最常用药物钙离子通道调节剂(α₂δ配体）——癌症相关神经病理痛最常用药物加巴喷丁普瑞巴林美洛加巴林克利加巴林起始剂量75mg/次5mg/次20mg/次给药频次3次/d2次/d2次/d2次/d最大日剂量600mg80mg抗抑郁药：用“镇痛剂量”，不是“抗抑郁剂量”镇痛作用起效早于抗抑郁作用，有效镇痛剂量通常低于抗抑郁剂量；与曲马多、SSRI合用警惕5-羟色胺综合征。·局部：与局麻药联合用于神经阻滞→选·局部：与局麻药联合用于神经阻滞→选中长效制剂（曲安奈德、甲泼尼龙、倍他米松）·全身：肿瘤压迫脊髓/神经的神经病理痛、颅内肿瘤或脑膜转移相关头痛、恶性肠梗阻内脏痛、骨转移痛、放疗后急性痛·常用地塞米松或甲泼尼龙；不推荐长期全身使用——升高血糖、增加感染风险骨靶向药物：骨转移癌痛的“底座治疗”升高）特别提醒：阿片类特别提醒：阿片类+苯二氮䓬类=呼吸抑制风险叠加。癌痛伴失眠、焦虑者可选小剂量苯二氮䓬（地西泮、劳拉西泮）或非苯二氮䓬类药物（唑吡坦、右佐匹克隆，连续使用不超过4周但必须小剂量起始、评估镇静、加强监护；有苯二氮䓬中毒可用氟马西尼拮抗。药物药物管理类别半衰期常用剂量主要适应症与选药提示第一类✕“疼了才吃，不疼就停”✕“疼了才吃，不疼就停”✕“阿片一用就成瘾”✕“哌替啶、地佐辛镇痛强，常用没问题”✕“吗啡要留到最后，剂量越大越危险”✕“透皮贴方便，哪疼贴哪、发热也能用”✕“便秘忍忍就好，恶心就停药”南方科技大学第一附属医院对本来会引起疼痛的刺激，反应明显增强烧灼、麻木、蚁爬、发凉、虫咬感，可伴感觉或肌力减退无外界刺激即出现：电击样、刀割样、针刺样、撕裂样问“怎么个疼法”轻碰就皱眉对本来会引起疼痛的刺激，反应明显增强烧灼、麻木、蚁爬、发凉、虫咬感，可伴感觉或肌力减退无外界刺激即出现：电击样、刀割样、针刺样、撕裂样问“怎么个疼法”轻碰就皱眉常与麻木并存非疼痛性刺激（轻触、床单摩擦、风吹）即可引发剧痛最典型、最折磨·癌痛中纯神经病理占·癌痛中纯神经病理占19%，混合性占20%——约1/3患者含神经病理成分，只加阿片往往“加量不增效”·术后慢性疼痛、CIPN常被误认为“恢复慢”，实际是需要针对性用药的神经病理痛·漏诊的主要原因不是设备不够，而是没有问疼痛性质、没有做简单查体外周性：带状疱疹后神经痛（PHN）、痛性糖尿病周围神经病（DPNP）、三叉神经痛、术后/创伤后神经痛、化疗诱导周围神经病（CIPN）、神经卡压中枢性：脊髓损伤后疼痛、脑卒中后疼痛、多发性硬化相关疼痛肿瘤相关：肿瘤侵犯神经丛/神经根、放疗后神经病变症状（患者自述）查体（医师检查疼痛区域）触觉减退·针刺觉减退·摩擦是否诱发I-DN4LANSSS-LANSSPD-Q以上量表均为强推荐；NPQ（12项，判别函数≥0）亦为强推荐。量表用于提示与量化，不能替代病史与查体。①查体定位：疼痛分布是否符合某神经/神经根支配区；②病因检查：神经传导、F波与H反射、定量感觉（QST）、皮肤交感反应（SSR③影像：MRI优于CT，可显示神经受压、炎症；④心理评估：PHQ-9、GAD-7；⑤疼痛强度与生活质量：NRS/VAS+BPI。难治：神经阻滞、脉冲射频、短时程脊髓电刺激（亚急性期效果较好）一线：加巴喷丁/普瑞巴林、难治：神经阻滞、脉冲射频、短时程脊髓电刺激（亚急性期效果较好）基础是血糖与代谢管理；足部护理、基础是血糖与代谢管理；足部护理、防跌倒教育不可少TN首选卡马西平（奥卡西平替代TN首选卡马西平（奥卡西平替代注意头晕、低钠、皮疹与血象不推荐任何药物用于预防；出现症状先评估是否减量/暂停/换药治疗：度洛西汀为一线（1A加巴喷丁类、8%辣椒素；TENS、不推荐任何药物用于预防；出现症状先评估是否减量/暂停/换药CPSP预防优于治疗：围术期充分镇痛+过渡性疼痛服务，减少长期阿片使用术后持续CPSP预防优于治疗：围术期充分镇痛+过渡性疼痛服务，减少长期阿片使用注意注意血压升高起始注意注意血压升高起始维持药物阿米替林文拉法辛度洛西汀药物起始剂量维持剂量主要特点加巴喷丁普瑞巴林卡马西平奥卡西平单药、小剂量起始，每单药、小剂量起始，每3～7天递增；老年人半量起始；不追求“一步到位”，但要加到有效剂量足量治疗2～4周评估；有效则继续4～8周后再考虑减量；无效换同类另一药或联合不同机制外周性、发作性电击痛→离子通道调节剂；伴焦虑抑郁、睡眠差→抗抑郁药（阿米替林睡前三叉神经痛→卡马西平/奥卡西平联合治疗的“搭配公式”联合治疗的“搭配公式”·钙通道调节剂+抗抑郁药：机制互补，难治性NP常用组合·上述+阿片类：用于中重度疼痛，可减少阿片用量（注意镇静与呼吸抑制叠加）·局部用药（利多卡因贴/辣椒素）+口服：外周局限型疼痛可优先局部·别忘了非药物：神经阻滞、脉冲射频、SCS、心理与康复——药物不是唯一答案其他辅助：NSAIDs（炎症成分）、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中药等，可作为联合治疗的一部分。阿片+加巴喷丁类+苯二氮䓬=过度镇静与呼吸抑制的三重叠加，老年人尤需谨慎药物起始剂量维持剂量特点吗啡羟考酮同等注意便秘与镇静曲马多便秘恶心较轻；与SSRI合用防5-HT综合征阿片要“有条件地用”一线药足量足疗程无效才考虑；使用前评估滥用风险、知情同阿片要“有条件地用”一线药足量足疗程无效才考虑；使用前评估滥用风险、知情同意、设定疗程与评估节点疼痛区域局限、皮肤完好、病因在外周（PHN、术后瘢痕痛）→优先外用，避免全身不良反应·诊断明确（有NP证据，不是“说不清的痛”）、一线药已足量足疗程无效，才考虑阿片·处方应写清：诊断、疗程、剂量、评估时间点；避免长期单一品种大剂量维持·定期评估：疼痛缓解程度、功能改善、不良反应、有无异常用药行为·病历中保留量表评分与随访记录——这是处方点评时最直接的“合理性证据”末梢、神经干、神经丛、神经节、交感神经、硬膜外、蛛网膜下腔阻滞；可用于诊断性治疗与短期镇痛不破