2026年度医院医保基金使用违规自查自纠工作报告

2026年度医院医保基金使用违规自查自纠工作报告为严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于开展2026年度医疗保障基金监管专项整治工作的通知》及属地医保管理部门工作要求，进一步规范医保基金使用行为，筑牢基金安全防线，我院于2026年3月15日至6月20日在全院范围内开展医保基金使用违规问题全面自查自纠工作，聚焦医疗服务全流程、基金结算全链条，全面排查风险隐患，狠抓问题整改落实，现将有关情况报告如下：一、自查工作总体开展情况（一）强化组织领导，压实工作责任我院成立由院长、党委书记任双组长，分管医保、医疗、财务、纪检的副院长任副组长，医保办、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科、信息科、纪检监察室、病案室及各临床科室主任、护士长为成员的医保基金自查自纠工作领导小组，统筹推进自查工作。领导小组下设办公室在医保办，抽调医保、医疗、护理、财务、药剂、设备、信息等部门业务骨干12名，组成住院医疗服务、门诊与慢特病、医保结算与进销存3个专项自查小组，明确各小组职责分工、核查范围、工作标准。召开全院自查自纠动员大会，院长亲自部署工作，要求各科室提高政治站位，坚持“实事求是、举一反三、边查边改”原则，主动排查问题，不隐瞒、不回避，对自查发现并主动整改的问题从轻处理，对隐瞒不报、拒不整改的从重追责，层层压实工作责任。（二）明确自查范围，突出重点领域本次自查实现时间、险种、领域三个“全覆盖”：时间范围覆盖2024年1月1日至2025年12月31日所有医保结算的医疗服务及基金支付数据，延伸核查2023年度存量问题整改“回头看”，同步纳入2026年1-3月医保结算数据；险种范围覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、生育保险、工伤保险等所有医保类基金；领域覆盖住院医疗服务、门诊普通服务、门诊慢特病服务、生育医疗服务、工伤医疗服务、药品耗材进销存、DRG付费管理、医保经办管理8个重点领域，重点排查串换项目、分解收费、重复收费、超范围用药、虚构医疗服务、挂床住院、高编高套DRG组、低标入院、推诿重症患者、医保凭证冒用10类突出问题。（三）创新自查方法，确保排查精准采用“数据初筛-科室自查-人工复核-重点抽查-台账核验”五维工作法，确保问题排查不留死角：1.大数据初筛定位疑点。由信息科导出全量医保结算数据，共涉及127642份住院病历、789216人次门诊结算、156739人次慢特病门诊结算、8924人次生育结算、3217人次工伤结算，医保基金总支付额8.72亿元。依托医院医保智能监控系统及医保部门下发的32项违规规则进行大数据比对，共排查出疑点数据18726条，涉及疑点金额1246.38万元。2.科室全口径自查上报。全院42个临床科室、17个医技科室、23个行政职能科室对照《医保基金自查问题清单》逐一开展自查，提交自查表及自查报告，自查覆盖率100%，各科室自行上报一般问题327个，涉及金额126.47万元。3.人工复核确认违规事实。3个专项自查小组对初筛疑点数据逐一进行人工核查，通过翻阅病历、核对医嘱、比对收费明细、核实进销存台账、回访患者等方式确认违规事实，累计查阅病历4218份、处方18647张、进销存台账216本，回访患者127人次，最终确认违规问题共7大类32小项，涉及违规金额1042.52万元，疑点核实率为83.6%。4.重点抽查深挖隐蔽问题。对疑点金额排名前10的科室、近2年被医保部门通报整改的科室、DRG付费盈亏异常科室、高值耗材使用量大的科室进行重点抽查，共抽查住院病历3218份，占总住院量的2.52%；抽查门诊处方12647张，占总门诊处方的1.6%；抽查高值耗材使用记录1276份，涉及金额1.23亿元，补充发现隐蔽性违规问题27个，涉及金额47.36万元。5.台账核验确保数据准确。对财务科医保收入及拨付台账、药剂科药品进销存台账、设备科耗材进销存台账、病案室病案编码台账、医保办结算申报及拒付台账进行全面核验，核对数据条目超过120万条，确保违规问题证据充分、金额准确。（四）坚持边查边改，提升工作实效自查期间，我院坚持“发现一起、整改一起、规范一起”，对能够立即整改的问题当场督促科室整改到位，2026年1-3月发生的172条违规收费、超范围用药问题已全部完成整改，涉及违规金额32.17万元，已全额退回医保基金；对需要长期整改的制度性、机制性问题，建立整改台账，明确责任部门、责任人、整改时限，实行销号管理，确保整改可追溯、可核查。二、自查发现的主要问题及违规事实（一）医疗服务收费类违规此类问题共涉及违规金额288.03万元，占总违规金额的27.63%，主要包括4类：1.重复收费。共核查确认重复收费问题1247条，涉及住院患者892人次，违规金额72.36万元。主要表现为：一是护理类重复收费，共589条，涉及金额32.14万元，部分科室护理人员未准确把握分级护理服务内涵，将特级护理、一级护理内含的口腔护理、会阴护理、压疮护理等基础护理项目单独申报收费；二是手术类重复收费，共326条，涉及金额25.78万元，外科系统部分手术项目已包含手术敷料、缝线、穿刺针等耗材，科室仍单独收取耗材费用；三是检查检验类重复收费，共332条，涉及金额14.44万元，部分患者因病情需要重复开展同类检查，但科室未按规定核对检查指征，存在同一日内重复收取血糖监测、血压监测、常规心电图检查等项目费用的问题。2.分解收费。共核查确认分解收费问题783条，涉及患者421人次，违规金额58.92万元。主要表现为：一是血液透析类分解收费，共485条，涉及金额36.53万元，肾内科将血液透析项目内含的透析器、管路、穿刺针等耗材单独拆分收费，违反物价项目计价规则；二是重症监护类分解收费，共219条，涉及金额16.5万元，ICU、RICU等科室将重症监护项目内含的心电监护、血氧饱和度监测、呼吸频率监测等项目单独拆分收费；三是其他类分解收费，共79条，涉及金额5.89万元，部分科室将“静脉留置针穿刺”项目拆分为“静脉穿刺”“留置针耗材”“封管液”3项分别收费。3.串换项目收费。共核查确认串换项目收费问题621条，涉及患者387人次，违规金额124.58万元。主要表现为：一是康复治疗项目串换，共276条，涉及金额52.43万元，康复医学科将自费的“盆底功能障碍康复训练”“产后美容修复治疗”等项目，串换为医保可支付的“低频脉冲电治疗”“生物反馈治疗”“运动疗法”等项目申报；二是口腔诊疗项目串换，共189条，涉及金额37.26万元，口腔科将自费的美容性牙周洁治、义齿修复前期检查、正畸相关检查等项目，串换为医保范围内的“牙周基础治疗”“口腔常规检查”“牙体牙髓治疗”等项目申报；三是高值耗材串换，共97条，涉及金额28.79万元，骨科、普外科、心内科等科室将部分自费进口吻合器、骨科螺钉、冠脉导丝等耗材，串换为同类型医保可支付的国产耗材品类申报，套取医保基金；四是其他项目串换，共59条，涉及金额6.1万元，部分科室将自费的院外会诊、特需服务等费用串换为医保可支付的诊疗项目申报。4.超标准收费。共核查确认超标准收费问题412条，涉及患者296人次，违规金额32.17万元。主要表现为：一是床位费超标准，共194条，涉及金额15.12万元，部分科室将普通三人间病房升级为“优质服务病房”后，未履行自费告知程序，超出医保支付标准（50元/天）的床位费直接纳入医保结算，最高按120元/天申报；二是诊查费超标准，共95条，涉及金额7.4万元，部分专家门诊出诊医师职称与收费标准不匹配，存在主治医师按副主任医师标准、副主任医师按主任医师标准收取诊查费的问题；三是其他项目超标准，共123条，涉及金额9.65万元，部分护理、检查项目收费超出物价部门核定的最高限价。（二）药品耗材使用与进销存管理类违规此类问题共涉及违规金额341万元，占总违规金额的32.71%，是占比最高的违规类型，主要包括3类：1.超医保限定支付范围用药。共核查确认问题1876条，涉及患者1243人次，违规金额216.83万元。主要表现为：一是抗肿瘤药物超适应症使用，共623条，涉及金额98.76万元，肿瘤科、血液科部分医师未严格执行医保目录限定适应症要求，将仅适用于特定瘤种的靶向药物、化疗药物用于其他瘤种患者，且未履行自费告知程序，比如将“注射用紫杉醇（白蛋白结合型）”（限转移性乳腺癌）用于肺癌、胃癌患者的化疗；二是中药注射剂超范围使用，共428条，涉及金额47.32万元，神经内科、心内科、老年病科等科室将限中风急性期、急性心衰使用的活血化瘀类中药注射剂，用于恢复期患者长期维持治疗，超出医保限定支付范围；三是抗菌药物超范围使用，共317条，涉及金额32.19万元，部分外科科室围手术期预防用抗菌药物超出医保限定的品种、时长范围，比如将限制级抗菌药物作为普通手术预防用药，预防使用时长超过24小时；四是营养支持类药物超范围使用，共275条，涉及金额21.26万元，部分内科、外科科室将限重症、不能进食患者使用的肠内营养剂、静脉营养药物，用于普通进食正常的患者。2.高值耗材进销存不符。通过核对2024-2025年单价≥200元的高值耗材入库、出库、使用、医保结算数据，共发现进销存差异涉及12类37个品规，涉及金额87.45万元。主要表现为：一是骨科植入类耗材差异，涉及金额42.36万元，部分骨科手术中使用的自费螺钉、垫片、融合器等耗材，未告知患者自费，而是串换为同类型医保可支付耗材申报，导致自费耗材出库量与实际收费量不符，医保品类耗材结算量大于实际出库量；二是介入类耗材差异，涉及金额23.18万元，心内科部分冠脉手术中使用的自费导丝、球囊、支架等耗材，串换为医保可支付品类申报，造成进销存数据不匹配；三是普外科耗材差异，涉及金额13.91万元，部分手术使用的自费进口吻合器组件串换为国产医保可支付品类申报；四是其他耗材差异，涉及金额8万元，主要是眼科、口腔科部分自费耗材串换为医保品类申报。3.药品进销存不符。通过核对医保目录内药品的入库、出库、处方调配、医保结算数据，共发现进销存差异药品28个品规，涉及金额36.72万元。主要表现为：一是门诊慢特病串药导致差异，涉及金额22.47万元，部分慢特病患者就诊时要求医师开具自费药品，医师为方便患者，将自费药品串换为医保目录内同功效药品申报，导致医保结算药品数量大于药房实际调配的医保药品数量；二是科室备用药品管理不规范导致差异，涉及金额10.25万元，部分临床科室备用药品的领药、使用、登记不规范，存在多收费少发药、药品过期未核销等问题，导致收费数量与实际使用数量不符；三是药房调配差错导致差异，涉及金额4万元，药房工作人员调配处方时出现差错，将医保药品发成自费药品，但按医保药品申报结算，导致进销存数据不符。（三）医疗服务行为不规范类违规此类问题共涉及违规金额270.92万元，占总违规金额的25.99%，主要包括4类：1.无指征诊疗。共核查确认问题2134条，涉及患者1362人次，违规金额187.64万元。主要表现为：一是无指征检查，共1238条，涉及金额108.83万元，部分外科科室住院患者术前检查超出手术必需范围，常规开展肿瘤标志物筛查、基因检测、非必要影像学检查等，比如普通甲状腺手术患者术前常规做PET-CT检查，无明确指征；部分内科患者住院期间重复开展不必要的常规检查，比如每周重复做全套生化、凝血功能检查，无临床指征；二是无指征治疗，共683条，涉及金额59.94万元，康复科、中医科部分患者未进行规范的功能评定即开具康复治疗、中医理疗项目，部分患者治疗疗程超出病情需要；三是无指征用药，共213条，涉及金额18.87万元，部分患者无明确用药指征即开具辅助用药、营养用药，存在过度用药情况。2.虚构医疗服务。共核查确认问题127条，涉及患者89人次，违规金额42.18万元。主要表现为：一是挂床住院，共72人次，涉及金额31.26万元，部分慢性病、康复期患者实际住院天数不足申报天数的2/3，存在白天输液治疗、晚上回家居住的情况，不符合住院指征收治标准，主要集中在老年病科、康复科、中医科；二是虚构护理服务，共32条，涉及金额5.72万元，部分科室护理人员配置不足，特级护理、一级护理的服务项目未按规范频次执行，但按全额标准收取护理费用；三是虚构检查治疗，共23条，涉及金额5.2万元，医技科室部分检查项目因设备故障、患者放弃、临床漏开申请单等原因未实际开展，但未及时退回费用，仍纳入医保结算。3.医保凭证冒用。共核查确认问题37条，涉及金额12.46万元。主要表现为：一是门诊慢特病冒名开药，共29条，涉及金额9.83万元，部分慢特病患者家属持患者医保卡开具超出病情需要的大量降糖、降压、抗肿瘤靶向药物，实际为家属或他人使用，存在冒用医保凭证套取基金的情况；二是住院冒名就诊，共8条，涉及金额2.63万元，部分未参保人员冒用亲属医保卡住院治疗，入院时身份核验不严格，未发现人证不符情况。4.门诊慢特病管理不规范。共核查确认问题327条，涉及金额28.64万元。主要表现为：一是超量开药，共222条，涉及金额19.47万元，部分医师为方便患者，给慢特病患者开具超出医保规定时长（最长30天）的药品，最长一次性开具6个月的慢性病用药；二是代开药不规范，共105条，涉及金额9.17万元，代开药家属未提供本人有效身份证件，未留存代开记录，不符合慢特病代开药管理规定。（四）DRG付费管理类违规此类问题共涉及违规金额182.65万元，占总违规金额的17.52%，是付费方式改革后出现的新型违规问题，主要包括4类：1.高编高套DRG组。通过对2024-2025年127642份出院病例的DRG分组数据进行回溯分析，共排查出高编高套病例216份，涉及违规金额98.72万元。主要表现为：一是主要诊断高套，共128份，涉及金额56.34万元，部分科室医师为提高DRG付费权重，故意将较轻的主要诊断调整为较重的诊断，比如将“急性上呼吸道感染”调整为“急性化脓性扁桃体炎”，将“脑供血不足”调整为“短暂性脑缺血发作”，将“2型糖尿病”调整为“2型糖尿病伴并发症”；二是并发症/合并症高套，共88份，涉及金额42.38万元，部分病例无明确的并发症诊断依据，医师随意添加并发症、合并症诊断，将病例从低权重DRG组升入高权重组，套取更高的医保支付额度。2.分解住院。共排查出分解住院病例107份，涉及违规金额36.54万元。主要集中在骨科、康复科、神经内科，表现为将一次连续诊疗过程拆分为2次及以上住院，比如骨科骨折患者术后未达到出院标准，要求患者出院1-2周后再次住院行康复治疗；神经内科脑卒中患者急性期治疗结束后，要求患者出院3天后再次住院行恢复期治疗，通过分解住院重复收取医保起付线，多获得DRG付费额度。3.低标准入院。共排查出低标准入院病例142份，涉及违规金额47.39万元。主要集中在老年病科、全科医学科、中医科，部分患者仅为常规体检、慢性病调药、轻症感冒等，不符合住院指征收治入院，产生的住院费用纳入医保结算，浪费医保基金。4.推诿重症患者。通过核查2024-2025年急诊转诊、门诊转诊记录及患者投诉线索，共核实推诿重症患者问题4起，涉及违规行为为急诊接诊的急性心梗、重度颅脑损伤、晚期肿瘤重症患者，因预期DRG付费超支、治疗难度大，未严格落实首诊负责制，未及时收治入院，建议患者转往上级医院或其他医院，违反了医保定点医疗机构服务协议要求，造成不良影响。（五）医保内部管理类问题此类问题虽不直接涉及违规金额，但属于基金安全的核心隐患，主要包括4类：1.管理制度不健全。我院虽已制定《医保基金使用管理办法》，但针对DRG付费、门诊慢特病管理、高值耗材管理、智能监控管理等重点领域的专项管理制度仍不完善，部分制度仅为原则性规定，未细化操作流程和责任分工，导致临床科室执行无据、职能部门监管无抓手；医保基金使用考核奖惩机制不健全，考核结果与科室绩效、医师职称评定、评优评先挂钩力度不足，违规成本低，难以形成有效约束。2.政策培训不到位。2024-2025年我院共开展医保政策全员培训12次，其中线上自学占比75%，线下集中培训仅3次，培训覆盖率为72%，外科系统、医技科室的年轻医师、护士、规培生培训覆盖率不足60%；培训考核流于形式，考核通过率虽达92%，但实际抽测合格率仅为68%，大部分临床医务人员对医保目录限定、物价收费标准、DRG付费规则掌握不熟练，是导致非主观故意违规的主要原因。经问卷调查，62%的临床医师不能准确说出常用抗肿瘤药物的医保限定适应症，71%的护士不了解分级护理的服务内涵及收费边界，58%的病案编码员不熟悉DRG分组的编码规则。3.结算管理不规范。2024-2025年医保部门共拒付我院医保费用217.63万元，其中因结算数据录入错误、编码错误导致的拒付占32%，涉及金额69.64万元；因违规行为导致的拒付占68%，涉及金额147.99万元。我院对医保拒付费用的原因分析、整改落实不到位，未建立“拒付-分析-整改-反馈”的闭环管理机制，同类问题重复发生率达42%，比如编码错误、重复收费等问题多次被医保部门拒付，但未得到根本解决。4.智能监控支撑不足。我院现有医保智能监控系统仅设置18项基础监控规则，远低于医保部门的32项规则，且未与HIS系统、EMR系统、病案系统、药品耗材进销存系统实现实时对接，仅能开展事后数据筛查，无法在医师开医嘱、护士收费、病案编码等环节进行实时提醒和拦截，导致违规行为不能及时制止，事后整改成本高、难度大。三、问题产生的原因分析（一）思想认识有偏差，基金安全意识淡薄部分科室和医务人员对医保基金是“人民群众救命钱”的认识不到位，重医疗服务、轻医保管理，重经济效益、轻基金安全，存在“重收治、轻规范”的错误观念，甚至将医保基金作为科室创收的渠道，认为“多收一点、多报一点不算大问题”，对违规使用医保基金的严重性认识不足。部分科室主任对医保管理工作重视不够，没有将基金安全纳入科室日常管理，对科室存在的违规行为睁一只眼闭一只眼，甚至默许、纵容违规行为。（二）制度建设有短板，闭环管理未形成医保基金使用全流程管理制度不健全，存在“重事后处罚、轻事前预防”的问题，没有形成“事前提醒、事中监控、事后核查、责任追究”的闭环管理机制。各职能部门之间的职责划分不清晰，医保办、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科、信息科、病案室等部门在医保管理中存在职责交叉和监管空白，比如病案编码质量管理，医务科、医保办、病案室都有管理职责，但实际工作中相互推诿，导致编码质量不高、高编高套问题时有发生。考核奖惩机制不完善，违规成本低，对违规行为的处罚多以扣减少量绩效为主，没有与医师职称评定、执业资格等挂钩，难以形成有效震慑。（三）队伍建设有弱项，能力素质不匹配医保管理队伍力量不足，我院医保办共有工作人员12名，其中专职负责基金监管的仅3名，要对应全院42个临床科室、近3000名医务人员，监管力量与工作任务不匹配，难以实现全流程、全覆盖监管。病案编码人员不足，全院仅有6名病案编码员，每年处理超过12万份出院病历，人均编码量超过2万份，远高于国家要求的人均1.5万份的标准，导致编码质量难以保证，编码错误、高编高套等问题频发。临床医务人员的医保政策培训不足，尤其是年轻医师、规培生、进修生、护士对医保政策、物价标准、目录限定掌握不熟练，很多违规行为属于非主观故意，因政策不熟悉导致。（四）技术支撑有不足，智能监管不到位医保信息化建设滞后，智能监控系统功能不完善，未实现对医疗服务全流程的实时监控，医师开医嘱、护士收费、药房发药、病案编码等环节缺乏有效的信息化管控手段，很多违规行为不能及时发现，只能事后追溯整改，监管效率低、效果差。药品耗材进销存系统、病案系统、EMR系统与医保结算系统数据不互通、不共享，存在“信息孤岛”，导致进销存不符、编码错误等问题难以及时发现和纠正。（五）付费改革有适应期，转型调整不到位我院2023年才全面实施DRG付费，至今仅3年时间，各科室对DRG付费的规则、内涵理解不到位，还没有从传统的按项目付费的思维中转变过来，部分科室要么为了避免超支推诿重症患者、降低服务质量，要么为了多获得付费高编高套、分解住院，没有真正从“提升医疗质量、优化诊疗流程、合理控制成本”的角度去适应付费方式改革，导致违规问题时有发生。四、自查整改落实情况针对自查发现的问题，我院坚持“即查即改、立行立改、全面整改”的原则，建立问题整改台账，实行销号管理，确保所有问题整改到位、不留死角。（一）全额清退违规基金对自查确认的1042.52万元违规医保基金，我院逐一建立违规明细台账，明确违规类型、涉及科室、涉及人员、违规时间，于2026年6月12日全额退回至属地医保经办机构指定账户，清退率100%，其中2024年度违规金额487.26万元，2025年度违规金额523.09万元，2026年1-3月违规金额32.17万元。对涉及患者个人承担部分的违规收费共127.36万元，已全部退还至患者本人或家属，涉及患者892人次，未发生患者投诉。（二）分类推进问题整改1.收费类问题整改。一是梳理规范收费项目，由财务科、医保办联合对照物价部门定价标准和医保支付范围，梳理全院3962项医疗服务收费项目的服务内涵、计价规则、医保支付类别，编制《医院医疗服务价格收费手册》，印发至所有科室，做到人手一册。二是强化收费系统管控，在HIS系统中设置收费规则，对分级护理内含项目、手术包内含耗材、组合项目内含子项目等设置收费限制，不能单独申报收费，从技术上杜绝重复收费、分解收费问题。三是规范串换项目管理，对所有医疗服务项目、耗材的医保编码进行逐一核对匹配，严禁串换项目编码，系统设置编码匹配校验规则，非对应编码不能关联医保结算。四是严格床位费、诊查费管理，对全院病房床位费标准进行全面清理，超医保支付标准的床位费必须履行自费告知程序，签署自费知情同意书后方可收取；严格专家门诊出诊资质管理，医师职称与收费标准必须匹配，不符合资质的不得收取相应级别诊查费。截至目前，收费类问题已全部整改到位，系统累计拦截违规收费2376条，涉及金额87.43万元。2.药品耗材类问题整改。一是规范医保用药管理，药剂科梳理完成全部2136种医保目录内药品的限定支付范围，嵌入HIS系统医师工作站，医师开具超限定范围药品时，系统自动弹出提醒，要求医师填写用药依据并告知患者自费，签署自费知情同意书后方可开具，否则无法提交医嘱。二是升级进销存管理系统，投入65万元升级药品、耗材进销存管理系统，实现与医保结算系统的实时对接，医保结算的药品、耗材数量必须与药房、耗材库的出库数量一致，否则无法申报结算；对高值耗材实行“一物一码”全流程追溯管理，每个高值耗材的唯一标识与患者住院号、医嘱、收费项目绑定，确保使用可追溯、数据可核对。三是规范慢特病用药管理，严格执行慢特病用药限量规定，门诊慢特病患者每次开药量最长不超过30天，系统设置超量提醒，超量处方无法提交；严格代开药管理，代开人必须提供本人有效身份证件，系统留存代开人信息，不符合规定的不得代开。截至目前，药品耗材类问题整改完成率达95%，剩余的系统升级收尾工作预计2026年7月底前完成。3.医疗服务行为类问题整改。一是规范住院指征收治，医务科制定《住院指征收治管理规范》，明确各病种的住院收治标准，患者入院必须由管床医师评估、科室主任审核签字后方可办理入院手续；严格落实住院患者在院核查制度，护士长每日核对科室在院患者人数，医保办每周抽查不少于5%的住院患者在院情况，发现挂床住院的，严肃追究科室主任和管床医师责任。二是规范合理诊疗行为，修订《临床合理检查合理用药管理办法》，建立大型检查、高值药品、辅助用药事前审核制度，超过一定金额的检查、药品必须经过科室主任审核，必要时经医务科、药剂科审核；定期开展处方点评、病历点评，每个月点评不少于10%的门诊处方和5%的住院病历，对不合理诊疗行为进行通报处罚。三是严格医保身份核验，在门诊、住院结算窗口全部安装人脸核验设备，患者就诊、结算时必须核验医保电子凭证或身份证件，人证一致后方可结算；住院患者入院24小时内必须完成身份核验，留存核验记录，未核验的不得纳入医保结算。截至目前，医疗服务行为类问题已全部整改到位，挂床住院、无指征诊疗等问题发生率下降92%。4.DRG付费类问题整改。一是规范病案编码管理，制定《DRG付费病案首页质量管理办法》，严格落实主要诊断、并发症诊断填写规范，实行病案编码“三级审核”制度：管床医师填写病案首页→科室编码员初审→病案室编码员复审→医保办DRG分组预审，发现高编高套、编码错误的及时退回整改；增加病案编码人员至10名，降低人均编码量，提高编码质量。二是规范住院行为管理，制定《DRG付费下住院管理规范》，严禁分解住院、低标入院，严禁推诿重症患者，建立住院病例合理性审核机制，医保办每个月抽查不少于10%的出院病例，发现分解住院、低标入院的严肃处理。三是强化DRG付费精细化管理，每个临床科室配备1名DRG专管员，负责科室DRG病例质量管理、成本管控；定期召开DRG付费分析会，每个月对各科室的DRG权重、费用消耗指数、时间消耗指数、盈亏情况等指标进行分析，对亏损科室从诊疗流程、成本控制、编码质量等方面查找原因，指导整改，引导科室从“靠违规创收”向“靠质量和成本管控增效”转变。四是严格落实首诊负责制，修订《首诊负责制实施细则》，明确急诊危重患者必须先救治，不得以任何理由推诿，违者严肃追究责任；建立重症患者收治绿色通道，对急危重症患者实行“先救治、后结算”，确保患者得到及时治疗。截至目前，DRG类问题整改完成率达90%，高编高套、分解住院等问题发生率下降87%。5.内部管理类问题整改。一是健全管理制度体系，修订完善《医保基金使用监督管理办法》《DRG付费管理办法》《门诊慢特病医保管理办法》《高值耗材医保管理办法》《医保违规责任追究办法》《医保智能监控管理办法》等12项专项制度，形成覆盖医保基金使用全流程、全链条的管理制度体系。二是强化政策培训教育，制定2026-2027年医保政策全员培训计划，实行“新员工入职必训、医师定期轮训、重点科室专项训”，每个季度开展一次全员集中培训，每个月开展一次科室专项培训，培训后严格考核，考核不合格的暂停医保服务资格，补考合格后方可上岗；定期开展基金安全警示教育，用全国、全省通报的典型案例警示医务人员，提高基金安全意识。2026年以来已开展全员集中培训3次，科室专项培训12次，培训覆盖率100%，考核通过率98%。三是升级智能监控系统，投入120万元升级医保智能监控系统，新增15项监控规则，实现与HIS、EMR、病案、药品耗材进销存系统的实时对接，具备事前提醒、事中监控、事后追溯功能，可对32类违规行为进行实时拦截。系统上线以来，共拦截违规医嘱、违规收费3276条，涉及金额102.47万元，有效减少了违规行为的发生。四是规范医保结算管理，建立医保结算“三级审核”制度：科室结算申报→医保办初审→财务科复审，确保申报数据准确；建立医保拒付闭环管理机制，对医保部门拒付的费用，逐一分析原因，落实整改责任，定期通报拒付情况，同类问题重复发生率下降至8%以下。（三）严肃追究违规责任按照《医保违规责任追究办法》，对自查发现的违规问题相关责任单位和责任人进行严肃处理，切实提高全院的基金安全意识。一是对违规金额排名前3的科室（肿瘤科、康复医学科、骨科）给予全院通报批评，扣减2026年第二季度科室绩效的10%；对违规金额排名4-10的科室给予通报批评，扣减季度绩效的5%。二是对涉及违规的127名医师，分别给予处理：约谈提醒89人，通报批评27人，扣减个人绩效共计32.46万元，暂停医保处方权11人（期限1-3个月）。三是对负有管理责任的6名科室主任、护士长给予诫勉谈话，扣减2026年度个人绩效的5%。四是对医保办、医务科、药剂科、设备科等职能部门监管不到位的问题，给予3名部门负责人通报批评，扣减季度绩效的8%。通过严肃追责问责，形成了有力震慑，全院医务人员对医保基金安全的重视程度显著提升。（四）存量问题整改“回头看”对2023年以来医保部门历次检查反馈的23个问题进行全面“回头看”，重点核查整改是否到位、是否存在反弹回潮。经核查，23个问题已全部整改到位，整改完成率100%，其中2个问题存在轻微反弹苗头，已督促相关科室立即整改，进一步完善长效管控措施，防止问题反复。五、下一步工作安排及长效机制建设下一步，我院将以此次自查自纠为契机，进一步强化基金安全意识，健全管理制度，完善监管机制，提升管理水平，确保医保基金安全规范高效使用。（一）健全基金安全责任体系建立“院、科、人”三级医保基金安全责任制，明确院长是全院基金安全第一责任人，科室主任是科室基金安全第一责