校园欺凌事件报告记录表

校园欺凌事件报告记录表基本信息栏事件唯一编号上报单位（例：XX中学德育处/XX小学六年级2班）上报时间年月日时分事件发生时间段□课间□午休□课后服务□上下学途中□假期校内活动□其他：____事件发生具体地点知情渠道□被欺凌者本人上报□被欺凌者监护人上报□目击者上报□班主任排查发现□监控排查发现□匿名举报□其他：____填报人姓名填报人联系电话被欺凌者基本信息姓名性别□男□女□其他年级/班级学籍号身份证号码联系电话家庭住址监护人1信息姓名：与被欺凌者关系：联系电话：职业：监护人2信息姓名：与被欺凌者关系：联系电话：职业：既往特殊情况说明□无□肢体残疾□心理疾病史□学习困难□曾有被欺凌经历□其他：____欺凌实施者基本信息（可附行补充）序号1234姓名性别年级/班级学籍号监护人联系电话角色认定□主要实施者□次要实施者□教唆者□围观起哄者□协助实施者□主要实施者□次要实施者□教唆者□围观起哄者□协助实施者□主要实施者□次要实施者□教唆者□围观起哄者□协助实施者□主要实施者□次要实施者□教唆者□围观起哄者□协助实施者既往违规记录□无□曾参与欺凌事件□曾有打架斗殴记录□曾有盗窃、敲诈记录□其他：____□无□曾参与欺凌事件□曾有打架斗殴记录□曾有盗窃、敲诈记录□其他：____□无□曾参与欺凌事件□曾有打架斗殴记录□曾有盗窃、敲诈记录□其他：____□无□曾参与欺凌事件□曾有打架斗殴记录□曾有盗窃、敲诈记录□其他：____目击者基本信息（可附行补充）序号1234姓名身份□同班同学□同年级学生□教职工□校外人员□其他：____□同班同学□同年级学生□教职工□校外人员□其他：____□同班同学□同年级学生□教职工□校外人员□其他：____□同班同学□同年级学生□教职工□校外人员□其他：____联系电话证言简述事件核查详情首次上报内容简述（此处需详细记录首次接报时上报人陈述的全部内容，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、具体行为、造成的初步影响等，不得遗漏关键信息，字数不少于200字。若为匿名举报，需注明举报渠道、举报内容的核心要素，同时标注举报内容待核实）核查过程记录1.核查人员组成：由____（德育处工作人员/安保处工作人员/班主任/心理教师/法治副校长）共____人组成专项核查组，核查启动时间为____年____月____日____时____分，核查全过程需严格规避与涉事人员存在亲属关系、利害关系的工作人员，确保核查结果中立客观。2.证据调取清单：□事发区域监控录像，时长共____分钟，调取时间____年____月____日，录像内容完整度：□完整覆盖事件全程□仅覆盖部分过程□无对应区域监控，缺失部分已通过证言补证□涉事人员的微信、QQ、抖音等社交平台聊天记录、发布内容截图，共____张，调取时间____年____月____日，所有截图均已由涉事人员确认内容真实性□被欺凌者伤情照片、医院诊断证明、医疗费票据，共____份，调取时间____年____月____日，诊断证明由二级及以上医疗机构出具□目击者书面证言，共____份，调取时间____年____月____日，所有证言均由目击者本人签字确认，无胁迫、诱导作证情况□涉事双方班主任提交的日常表现说明，共____份，调取时间____年____月____日，说明内容需包含涉事人员近一学期的课堂表现、同学相处情况、违规记录等□其他证据：____，共____份，调取时间____年____月____日3.核查问询记录：共问询____人，其中被欺凌者____次，问询时间____年____月____日____时，问询全程需有被欺凌者监护人或信任的教师在场，避免二次刺激，记录人____；欺凌实施者共____人，每人问询不少于1次，问询时需有其监护人在场，明确告知其作伪证的后果，问询时间分别为____，记录人____；目击者共____人，问询时间分别为____，问询时需单独开展，避免串供，记录人____；双方监护人共____人，问询时间____，记录人____。所有问询记录均由被问询人签字确认，全程同步录音录像，存档留存不少于3年。核实后事件完整经过（此处需按照时间顺序完整记录事件全部经过，包括欺凌行为的起始时间、发生频次、每次的具体行为、实施者的具体动作/言语、被欺凌者的反应、是否有其他人员参与、事件结束的原因等，需明确区分单次欺凌或持续性欺凌，若为持续性欺凌需注明首次发生时间、持续周期、累计发生次数，是否存在之前未上报的同类情况，字数不少于500字。描述过程需客观中立，不得加入主观评判，仅陈述核实后的事实）欺凌类型认定（可多选）□肢体欺凌：包括殴打、推搡、撕扯衣物、抢夺/故意损毁财物、强迫做出侮辱性动作、限制人身自由等具体行为：____□言语欺凌：包括辱骂、起侮辱性绰号、捏造事实诽谤、恶意调侃生理缺陷、散播隐私信息、进行人身威胁等具体行为：____□社交欺凌：包括故意孤立、排挤、煽动其他同学拒绝与被欺凌者交往、恶意破坏被欺凌者的社交关系、在集体活动中刻意针对被欺凌者等具体行为：____□网络欺凌：包括在社交平台、班级群、校园论坛等公开平台发布侮辱性内容、恶意P图传播、泄露被欺凌者个人信息、发动网络谩骂、私信威胁骚扰等具体行为：____□性欺凌：包括对被欺凌者进行性暗示、开低俗性玩笑、故意触碰敏感部位、强迫拍摄隐私部位照片/视频、胁迫发生性行为等具体行为：____□其他欺凌行为：____伤害情况评估身体伤害评估1.伤情等级：□无明显外伤□轻微伤（表皮擦伤、软组织挫伤等无需住院治疗）□轻伤（骨折、脑震荡等需住院治疗）□重伤（残疾、器官功能损伤等）□其他：____，伤情等级若达到轻伤及以上，需出具法医鉴定报告2.诊疗情况：□未就医□已就医，就诊医院____，诊断结果____，治疗周期预估____，已产生医疗费用____元，后续治疗费用预估____元，若存在后续康复需求，需注明康复内容及周期3.其他身体影响：□无□需要长期服药□需要康复训练□影响正常生理活动□留下永久性疤痕/残疾□其他：____心理伤害评估1.初步心理测评结果：由学校专职心理教师于____年____月____日完成首次测评，采用____（例：儿童抑郁量表/儿童焦虑量表/创伤后应激障碍筛查量表），测评结果为□无明显心理异常□轻度焦虑/抑郁□中度焦虑/抑郁□重度焦虑/抑郁□出现创伤后应激障碍症状□出现自残/自杀倾向□其他：____，若测评结果为中度及以上心理异常，需转介专业精神卫生医疗机构复诊2.行为异常表现（可多选）：□无□厌学、拒绝上学□沉默寡言、回避社交□睡眠障碍、频繁做噩梦□情绪失控、易怒或过度爱哭□出现自残行为□明确表述有自杀想法□对特定场景、特定人群产生严重恐惧□其他：____3.心理干预需求：□无需专业干预，仅需学校日常心理疏导□需要学校心理教师长期一对一疏导，频次____次/周，周期____个月□需要转介专业精神卫生医疗机构干预，已对接机构____，对接人____，干预周期预估____个月学业与社交影响评估1.学业影响：□无□累计缺课____天，落下____个学科的课程□近期考试成绩下滑幅度超过____%□出现课堂注意力不集中、无法完成作业等情况□对特定学科教师产生抵触情绪□其他：____2.社交影响：□无□被班级多数同学孤立□不敢参加集体活动□对同学、老师产生不信任感□不愿提及学校相关内容□出现社交回避症状□其他：____经济损失评估1.财物损失：被抢夺/损毁的财物价值合计____元，已赔付□是□否，赔付金额____元，赔付人____2.医疗与心理疏导费用：合计____元，已赔付□是□否，赔付金额____元，赔付人____3.其他经济损失：____，合计____元，已赔付□是□否，赔付金额____元，赔付人____事件处置实施记录应急处置过程（此处需记录事件上报后第一时间采取的所有应急措施，包括是否第一时间送医、是否第一时间隔离涉事双方避免二次冲突、是否第一时间联系双方监护人、是否第一时间安抚被欺凌者情绪、是否第一时间控制事件传播范围避免谣言扩散等，需明确每项措施的实施时间、实施人、实施效果，字数不少于200字。若存在现场冲突，需记录冲突控制的过程、是否有其他人员受伤等内容）责任认定依据本次事件责任认定严格依据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》《中小学教育惩戒规则（试行）》《中小学学生欺凌防治落实年行动方案》以及____学校《学生违纪处分管理办法》《校园欺凌事件处置预案》相关规定，结合事件核查结果、欺凌行为的严重程度、造成的伤害后果、实施者的主观恶意程度、事后认错态度、是否有过同类违规记录等综合认定：1.主要责任人____，承担____%的责任，责任认定理由：____2.次要责任人____，承担____%的责任，责任认定理由：____3.其他涉事人员____，承担____%的责任，责任认定理由：____所有责任认定结果均已向双方监护人公示，公示期3天，无异议后正式生效。对欺凌实施者的处置措施（可多选，对应不同责任层级）□批评教育：由德育处工作人员、班主任、法治副校长共同对实施者进行批评教育，责令其作出深刻书面检讨，检讨字数不少于____字，需明确认识到自身行为的错误及后果，已完成□是□否□赔礼道歉：责令实施者当面向被欺凌者及其监护人赔礼道歉，道歉内容需经监护人确认，不得出现威胁、敷衍情况，已完成□是□否□家校约谈：已约谈实施者监护人，明确告知其欺凌行为的后果，要求监护人加强家庭教育，签署《家校共育承诺书》，承诺定期向学校反馈孩子的日常表现，已完成□是□否□教育惩戒：根据《中小学教育惩戒规则（试行）》实施对应惩戒：□点名批评□额外承担班级公益服务任务____小时□暂停参加外出研学、运动会等集体活动□给予警告/严重警告处分□给予记过/记大过处分□给予留校察看处分，处分期限____个月，处分决定已存入学生学籍档案□是□否，处分期满后根据表现决定是否撤销□法治教育：要求实施者参加学校组织的专项法治教育课程，共____课时，考核合格后方可解除相关惩戒，已完成□是□否，考核成绩____□专门教育：因实施者行为情节严重、屡教不改，已按照相关规定申请转入专门学校就读，申请进度____□司法处置：因实施者行为涉嫌违法犯罪，已移交公安机关处理，案件进展____□其他处置措施：____对被欺凌者的帮扶措施1.学业帮扶：指定____（班主任/对应学科任课教师）作为学业帮扶责任人，每周为被欺凌者辅导课程不少于____课时，直至其跟上正常教学进度；根据被欺凌者及监护人意愿，已完成□调整座位□调整班级□协调转学相关手续，已完成□是□否，调整过程严格保护隐私，不向无关人员透露调整原因2.心理帮扶：指定____（学校专职心理教师/专业心理机构咨询师）作为心理帮扶责任人，每周开展一对一心理疏导不少于1次，每月完成1次心理状态测评，跟踪周期不少于6个月，必要时陪同前往专业医疗机构就诊；已告知监护人日常关注孩子的心理状态，发现异常及时对接学校，已完成□是□否3.社交帮扶：指定班级心理委员、学生干部主动与被欺凌者交往，组织适合的集体活动帮助其融入班级，已安排□是□否；已在班级开展正向引导，禁止其他同学议论事件相关内容，避免对被欺凌者造成二次伤害，已完成□是□否4.隐私保护：已告知所有参与事件处置的教职工、涉事人员严格保护被欺凌者的个人隐私，不得向无关人员泄露事件细节、被欺凌者的个人信息，所有知情人员已签署《保密承诺书》□是□否，若出现隐私泄露情况，将追究相关人员责任5.其他帮扶措施：____后续跟踪与长效整改跟踪回访记录建立为期12个月的跟踪回访台账，由班主任、心理教师共同负责回访，回访频次为前3个月每半个月1次，3-6个月每个月1次，6-12个月每2个月1次，每次回访需填写以下内容：回访时间回访对象回访人被欺凌者状态（身体、心理、学业、社交）欺凌实施者表现（是否再出现违规行为、认错态度、法治学习情况）存在的问题下一步措施签字确认跟踪期满后，由心理教师、班主任共同出具跟踪评估报告，确认被欺凌者已恢复正常学习生活、欺凌实施者无再犯记录后，方可结束跟踪，评估报告存档留存不少于3年。若跟踪期内再次出现同类情况，需立即启动新的处置流程，同时延长跟踪周期。事件原因深度分析（此处需从实施者、被欺凌者、学校、家庭、社会五个维度深入分析事件发生的根本原因，不得流于表面，例如实施者层面需分析其家庭教育环境、是否接触不良信息、法治意识情况、是否有被欺凌的经历转而欺凌他人等；学校层面需分析欺凌防控机制是否健全、日常排查是否到位、监控是否存在死角、重点时段巡查是否到位、反欺凌宣传教育是否有效、教师识别欺凌的能力是否不足等；家庭层面需分析双方监护人对孩子的日常关注程度、教育方式是否存在问题、是否存在家庭暴力情况、是否及时发现孩子的异常表现等；社会层面需分析是否有周边不良人员教唆、是否存在不良网络内容诱导、周边环境是否有暴力文化传播等，字数不少于500字）专项整改措施1.短期整改（事件处置完成后1个月内完成）：□完成全校学生欺凌事件拉网式排查，通过匿名问卷、班主任逐人谈话、班级心理委员上报等方式，排查未被发现的潜在欺凌事件，建立问题台账，逐一处置，已完成□是□否，排查覆盖所有年级所有班级□对校园所有区域的监控设备进行排查，在楼道转角、厕所周边、操场死角、地下车库等监控盲区加装监控设备共____台，实现校园公共区域监控全覆盖，监控录像留存时间不少于30天，已完成□是□否□强化重点时段巡查力量，在课间、午休、课后服务、上下学等欺凌高发时段，安排安保人员、值日教师、学生志愿者共同巡查，每个楼层至少安排1名巡查人员，巡查记录每日上报德育处，已落实□是□否□所有班级召开1次反欺凌主题班会，向学生普及欺凌的表现形式、求助渠道、法律后果等内容，告知学生遭遇欺凌第一时间向班主任、德育处、心理教师求助，公布学校24小时欺凌举报电话，已完成□是□否□召开涉事年级全体教师会议，明确教师发现欺凌事件的处置流程、上报要求，对履职不到位的相关人员进行问责，问责情况：____2.中期整改（事件处置完成后3个月内完成）：□完善校园欺凌处置预案，明确接报、核查、处置、帮扶、跟踪全流程的责任人员、时限要求、工作标准，确保欺凌事件处置规范化，针对不同严重程度的欺凌事件制定分级处置标准，避免处置随意性，已完成□是□否□建立班级欺凌信息报送机制，每个班级设立2名学生心理联络员，每周向班主任上报班级同学的异常情况，班主任每周向德育处上报班级欺凌排查情况，形成“周排查、周上报”制度，对瞒报、漏报的班主任进行问责，已落实□是□否□每学期至少邀请法治副校长、辖区派出所民警开展2次反欺凌法治讲座，结合真实案例讲解欺凌的法律后果，提升学生的法治意识，每学期至少开展1次反欺凌应急演练，提升教职工处置突发欺凌事件的能力，已纳入年度工作计划□是□否□建立家长沟通机制，每学期召开1次反欺凌专题家长会，向家长普及欺凌的