《化腐清创术中医技术操作规范》的辨证论治思路

《化腐清创术中医技术操作规范》的辨证论治思路摘要目的：弥补《化腐清创术中医技术操作规范》在辨证论治方面的不足，构建可操作的创面外治辨证用药流程。方法：借鉴《理瀹骈文》《外科正宗》等中医外科经典理论，结合临床经验与创面局部辨证思想，提出“高危评估—整体辨证—创面分期”三层辨治框架。结果：将创面分为黑、黄、红、粉四期，分别对应提脓祛腐、清热排脓、活血生肌、生肌长皮四类治则，并明确各期用药前需优先评估的危险因素（血供、感染、坏疽范围及深部组织受累）。结论：该思路将《化腐清创术中医技术操作规范》的标准化操作与辨证用药相衔接，临床使用时应先评估危险因素，不可仅凭创面颜色分期直接用药。关键词：化腐清创术；操作规范；辨证论治；创面分期；慢性难愈性创面据国际糖尿病联盟2021年统计，全球约5.37亿糖尿病患者中，约19%~34%会发生糖尿病皮肤溃疡（diabeticcutaneousulcers,DCU）[1]，由于治疗不及时或治疗方案不当，约20%的DCU患者需要截肢[2]，给患者家庭和社会造成极大经济负担。化腐清创术在慢性难愈性创面的治疗中优势显著，广泛应用于临床，但该技术长期缺乏统一标准。《化腐清创术中医技术操作规范》[3]（以下简称《规范》）于2024年12月23日发布和实施，2025年7月由中国标准出版社正式出版，推动了化腐清创术在临床中的规范化使用，对提高慢性难愈性创面治疗的疗效与安全性具有重要意义。《规范》明确了化腐清创术的定义，统一了操作流程与技术方法，强调了“局部辨证”的重要地位，为临床医护人员开展化腐清创术提供了技术依据。但作为技术操作规范，重点在于施术过程，仅提出局部辨证的原则，未建立分期选用外治疗法的治则体系，临床难以据此判断在何种创面状态下选用何种治法，易出现治法与创面病机不符的情况。本文立足于传统辨证理论，梳理创面不同阶段使用的外治治则与外用药物，以帮助临床医务工作者更好地理解和应用《规范》。本研究采用文献研究与理论阐释相结合的方法，系统梳理《理瀹骈文》《外科正宗》等中医外科经典著作中“外治辨证”的理论源流，整合《皮肤再生医疗技术在糖尿病性创面分期分级诊疗中的规范化应用方案专家共识》等现有文献中的分期标准，结合《规范》原文框架，采用“理论推导—框架构建—流程设计”的思路，形成适用于《规范》的外用辨证论治补充方案。本文不涉及原始临床数据的收集与分析，属于思路与方法类研究。1辨证用药的理论依据1.1外治原则清代外治大师吴师机在《理瀹骈文》中曾明确指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法耳。”外治之理不离内治辨证[5]，创面邪实壅盛与正气亏虚并存时，单纯清创难以治愈，需外治祛邪、内服扶正，标本兼顾[6]，外治用药物也需根据局部创面表现辨证选用；若创面重度缺血、正气衰败，单纯祛腐易耗伤气血，应先改善局部血运，再选择相应的外治方法。1.2辨证思路局部辨证是执行《规范》中各项操作技术的前提，其思想源远流长。早在《灵枢?痈疽》中便有“疽者，上之皮夭以坚……痈者，其皮上薄以泽”的记载[7]，提出了以皮部坚薄辨别辨别疮疡阴阳的方法。后世医家在此基础上不断完善，明代陈实功在《外科正宗》中系统总结了通过“顶、根、色、痛、脓”辨“顺、逆”的方法。可见，按照局部表现对创面辨证分型，是传统中医理论的具体应用，对于个性化治疗，提高疗效具有积极意义。因此在治疗慢性难愈性创面时，应先辨患者整体气血阴阳虚实，再辨创面局部腐、脓、肉芽表现[8]，最后选用不同的治则及相应的内外药物进行治疗。2辨证用药的具体内容2.1中医辨证分期与治则临床上常将创面分为黑期、黄期、红期和粉期[9-10]。分期依据为创面肉眼可见的脓腐及肉芽组织生长情况。黑期：创面有大量坏死失活组织，基底呈黑色；黄期：主要由于炎性细胞浸润导致，创面有大量黄色渗液及脓性分泌物；红期：为气血充盈、生肌长肉阶段，创面可见大量鲜红肉芽组织；粉期：大量新生皮肤覆盖肉芽组织，呈淡粉色，标志创面趋于愈合。黑期：以干性坏疽或混合型坏疽为主，创面渗出物不多，可见黑色坏死组织或表面有黑痂，坏死组织脱落困难，有的黑痂下有大量脓性分泌物。用药前需评估下肢血供、坏死组织深度、是否合并深部脓肿及感染情况，缺血严重者不可单纯化腐，需先改善循环。治则：提脓去腐，临床可选用以拔毒生肌散为代表的峻猛祛腐制剂，使用时腐脱即停。黄期：以湿性坏疽为主，渗出液较多，创面可见大量黄色腐肉，臭秽难闻，创周有明显的红肿热痛症状。用药前需对创面感染、组织坏死、骨髓炎等情况进行评估，感染严重者需配合西医抗感染治疗。治则：清热消肿、排脓祛腐，可选用以复方黄柏液涂剂为代表的清热解毒、排脓祛腐效果较强的药物，用至脓腐除尽即停。红期：创周红肿减退，创面仍有渗出，但渗出量已减少，臭味减轻，可见新鲜肉芽组织生长，创缘开始爬皮或有皮岛形成。用药前需评估远端血运是否改善、坏死组织是否清除；腐肉未净者，不可单用生肌药。治则：活血解毒、消肿止痛、祛腐生肌，可选用以生肌玉红膏为代表的生肌外用药，以促进肉芽新生。粉期：创面进本无渗液，截趾或截肢残端愈合良好，肉芽组织基本填满创面基底部，上皮爬行或皮岛融合。用药前需评估有无局部微循环障碍及创缘皮肤硬化，并及时清除痂皮。治则：生肌长皮，可选用以橡皮生肌膏为代表的生肌长皮类外用药，待创面完全愈合后停药。对于混合型创面，可根据创面情况选择上述多种药物交叉使用，均须严格遵循药品说明书。2.2外治辨证之法2.2.1三维辨证判次序1）创面高危因素评估：根据肢体血供、感染深度、有无骨髓/深部脓肿及全身表现，对患者病情先行判断，优先解决对病情进展影响最大、最根本、最严重的问题，待最高危问题解决之后再行外治治法，如患者创面感染较重，需先行控制感染，再行化腐清创之术，以防感染扩散[11]；2）整体辨证：患者气血大虚、肝肾功能差、孕期/儿童等特殊人群，需谨慎使用矿物峻药；3）创面局部辨证：依据腐、脓、肉芽状态确定核心治则。2.2.2不同剂型辨证思路渗液量多、腐烂坏死组织多的黄期创面，优先选用湿敷药液类外治，以引流分泌物及坏死组织，避免渗液等蓄积；干性坏疽黑期，可选油调散剂、油性膏剂祛腐生肌；肉芽新鲜、渗出稀少的红、粉期，则选用温和油膏类促上皮生长。3《规范》的临床应用3.1临床应用流程在临床中应用《规范》时应遵照以下流程：1）接诊患者：按照常规流程，采用望、闻、问、切方式对患者进行病历信息采集；同步完善创面影像学、炎症指标、肝肾功能、下肢血管影像学及营养风险评估等辅助检查，完成全身基础疾病及局部创面情况整体评估。2）四诊合参：根据患者临床表现、辅助检查进行诊断，根据四诊内容进行整体辨证，设计整体治疗方案并开具口服药物处方。3）创面情况评估：评估创面远端血供、感染情况、是否合并骨髓炎或深部脓肿及坏疽范围，存在重度缺血、脓毒症以及深部组织受累者先开展西医基础干预（血管再通、系统抗感染、外科切开引流），再开展化腐清创术。4）创面辨证：根据创面基底颜色等表现，进行局部辨证[12]，对创面进行分期。5）方药选择：结合全身整体辨证、创面高危评估结果、创面分期三层依据，确定外治治则和方药。6）《规范》执行：根据《规范》规定的操作流程，对创面进行清创及换药处理。3.2临床应用注意事项1）临床中应关注创面所处阶段的变化，注意“祛腐”和“生肌”的时机把握，动态调整外用药物[13]；使用含矿物重金属类外用制剂需定期复查重金属及肝肾功能指标。2）外用药的使用不应拘于一种药或一种剂型，可根据创面情况选择一种或多种药物、一种或多种剂型。3）本文中所示例的外用药物源于已上市药物，经方中有更多具有提脓祛腐作用的方剂，可根据临床需要，在符合院内管理规范的前提下自行组方化裁。4）安全提示：含轻粉[14]、红粉[15]、黄丹[16-17]、朱砂[18]制剂存在重金属蓄积风险，长期使用者需定期监测血汞、尿汞、肝肾功能等生化指标[19-20]；孕产妇、儿童以及肝肾功能不全者禁用上述矿物药制剂（依据：相关制剂药品说明书、中国药典2025年版及参考文献[17,21]）。4总结本文对《化腐清创术中医技术操作规范》中的辨证思路进行阐释，立足于中医外科传统辨证理论，构建“高危评估—整体辨证—创面分期”的辨治思路，总结了慢性难愈性溃疡四期的治则，充分体现了中医辨证论治的整体治疗思路，为临床使用化腐清创术构建完整的应用流程，弥补了原《规范》仅规范操作，而缺少辨证论治具体方法的短板。本文将标准操作、中医辨证、创面理论与风险评估相结合，在方法论上可为其他中医技术规范的解读提供借鉴。希望通过本文，推动化腐清创术在临床中规范、安全地推广应用，进而以临床实践促进《规范》的持续完善。本文所述外治思路仅供临床辨证参考，不作为强制诊疗依据，临床应结合患者全身状况及创面个体化情况综合施治。参考文献：[1]ArmstrongDG,TanTW,BoultonAJM,etal.Diabeticfootulcers:areview[J].JAMA,2023,330(1):62-75.[2]SchaperNC,vanNettenJJ,ApelqvistJ,etal.Practicalguidelinesonthepreventionandmanagementofdiabetes-relatedfootdisease(IWGDF2023update)[J].DiabetesMetabResRev,2024,40(3):e3657.[3]中华中医药学会.化腐清创术中医技术操作规范:T/CACM1631-2024[S].[4]中国中西医结合学会烧伤专业委员会.皮肤再生医疗技术在糖尿病性创面分期分级诊疗中的规范化应用方案专家共识[J].中国烧伤创疡杂志,2021,33(5):310-316.[5]郑慧玲,张永臣.《理瀹骈文》外治思想探析[J].针灸临床杂志,2017,33(5):78-80.[6]施圣杰,沈劼,王鹏,等.基于“内外同治之理”探讨中药外治敛疮配伍思路[J].南京中医药大学学报,2025,41(8):1108-1113.[7]王洪图.黄帝内经灵枢白话解[M].北京:人民卫生出版社,2004:491-498.[8]陈骏,曾怡春,吴昱景.中西医结合防治慢性难愈性创面的现状、挑战及未来展望[J].中国中西医结合外科杂志,2025,31(4):477-481.[9]李杰辉,唐乾利,方进勇.皮肤再生医疗技术在糖尿病性创面分期分级诊疗中的规范化应用方案专家共识[J].中国烧伤创疡杂志,2021,33(5):310-316.[10]张榜,马海涛,崔炎,等.基于“创面床准备”理论谈崔公让治疗脱疽经验[J].世界中西医结合杂志,2020,15(10):1805-1808.[11]中国老年医学学会烧创伤分会.老年难愈性创面系统评估与治疗的专家共识(2025版)[J].中华烧伤与创面修复杂志,2025,41(5):401-416.[12]彭道贤.中药内外合治外伤性创面细菌感染86例[J].河南中医,2013,33(7):1111-1112.[13]张亮亮,康健,焦丽媛,等.腐尽生肌散分阶段加减用药促进复杂性肛瘘术后创面愈合临床观察[J].实用中医药杂志,2023,39(8):1505-1507.[14]邱恒,王旗.中药轻粉临床外用的风险评估[J].中国中药杂志,2015,40(14):2706-2710.[15]中国中医药信息学会外治分会.大毒中药临床外用技术规范(草案)[J].中国现代应用药学,2019,36(24):3112-3115.[16]崔鑫,杨顶权,谢振年,等.外用中成药临床应用药物警戒指南[J].中国中药杂志,2024,49(16):4285-4290.[17]胡欣燕,李璐瑒,郭桂明.含铅中药制剂止痒药粉外用的安全性[J].中国医院用药评价与分析,2020,20(9):1146-1149.[18]谭巧珠,刘志滔,李岑,等.朱砂外