医保中心内控制度工作总结

医保中心内控制度工作总结本年度医保中心严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险内部控制规定》《医保经办机构内部控制管理规程》等政策文件要求，以维护医保基金安全为核心目标，聚焦经办全流程风险防控，系统性推进内控制度建设、执行、监督、优化全链条工作，全年累计拦截违规待遇申请1.2万笔、追回违规套取医保基金1.13亿元，未发生重大基金安全事件、未发生内控疏漏引发的群体性诉求事件，内控考核各项指标达标率达98.7%，有效保障了医保基金平稳运行和各项医保政策落地实施。组织架构层面，全面压实三级内控管理责任。中心成立由主要负责人任组长、各分管副主任任副组长、所有业务科室负责人为成员的内控管理领导小组，明确领导小组承担内控建设主体责任，负责审定内控制度、统筹内控资源、审批重大内控事项。领导小组下设独立的内控稽核专班，专班人员编制、绩效考核完全独立于业务经办、基金财务科室，不受业务条线干预，专门履行日常稽核、风险评估、制度修订、问题追责4项核心职能，从机制上避免内控监督“既当运动员又当裁判员”的问题。同时梳理建立“领导小组-内控专班-业务科室”三级责任链条，明确各科室负责人为本科室内控管理第一责任人，每个业务岗位都制定对应内控权责清单，累计梳理12类68项经办权责，逐项明确操作权限、流程规范、追责情形，实现权责清晰、责任到人。针对基金拨付、待遇审核、定点机构稽核等11个关键岗位，严格执行每2年强制轮岗制度，本年度完成全部11名在岗人员轮岗调整，轮岗率100%，从岗位设置上防范长期任职引发的廉政风险。此外将内控执行情况占科室绩效考核权重提升至35%，考核结果直接与科室绩效总额、个人评优评先、职称评定挂钩，本年度累计对内控执行不到位的3个科室扣减绩效分值、对5名相关人员取消年度评优资格，切实提升了全员重视内控、执行内控的主动性。制度体系层面，动态迭代更新内控规范依据。本年度对照国家、省、市最新出台的医保政策要求，对2020版内控制度开展全面梳理评估，累计排查出原有制度中与现行政策不匹配、存在风险漏洞的条款17项，主要涉及异地就医结算稽核缺失、门诊共济待遇审核流程不明确、基金预警阈值设置不合理、长期护理保险经办内控空白等领域。针对排查出的问题，先后修订完善《医保基金拨付内控管理细则》《定点医药机构日常稽核工作规范》《待遇审核岗位操作手册》《异地就医结算内控稽核办法》《内控风险预警处置流程》等8项核心制度，补充制定《门诊共济待遇审核内控操作规范》《长期护理保险服务稽核细则》2项专项制度，全面明确所有经办业务的内控要求，核心条款中明确所有涉及基金支出的业务必须执行“双人复核、三级审批”硬性标准，即经办人员初审、科室负责人复审、分管领导终审，单笔基金支出超过50万元的必须提交内控领导小组集体审议通过后方可执行。同时建立制度动态调整机制，每季度收集各科室在内控执行过程中遇到的实操问题，每半年开展一次制度有效性评估，本年度结合门诊共济改革落地、长期护理保险试点扩面的实际需求，先后2次调整待遇审核类内控条款、补充12项操作细则，确保内控制度与业务推进同频更新，不存在制度滞后的问题。环节管控层面，全面封堵关键领域风险漏洞。针对经办全流程的高风险环节，逐一制定专项管控措施，实现风险可防、可控、可追溯。一是待遇审核环节，建立“系统初筛+人工复核+疑点回溯”三级审核机制，依托医保智能监控系统设置32项待遇审核疑点规则，覆盖单次开药超量、同一患者短期内多机构重复就诊、特殊慢性病待遇申领材料不全、医疗救助资格不符等高频违规场景，系统自动拦截疑点数据后，由人工逐一核验佐证材料，对存疑数据追溯核查就诊记录、收费凭证、病历资料，本年度系统累计拦截疑点数据12.6万条，经复核排除误判后，拒付不符合政策的待遇申请1.2万笔，涉及金额2187万元。针对门诊慢特病、大病保险、医疗救助等特殊待遇，建立专门审核台账，每季度抽取10%的审核案卷开展交叉稽核，本年度累计抽取1.3万份案卷，发现问题案卷87份，全部完成整改，对3名存在审核疏漏的经办人员给予通报批评、扣减绩效的处理。二是基金拨付环节，严格执行“账实核对、分离制衡”原则，财务科室制单岗与复核岗完全分离，制单岗仅负责录入拨付数据，复核岗逐一核对拨付金额、拨付对象、拨付账户与业务科室提交的审批材料一致性，同时与基金专户开户银行签订大额拨付核验协议，单笔拨付金额超过10万元的，银行必须与中心财务负责人电话核验确认后方可转出，本年度累计完成基金拨付1279笔，涉及总金额42.6亿元，未发生一笔拨付错误。三是定点医药机构稽核环节，建立“日常巡查+专项检查+飞行检查+第三方稽核”相结合的稽核模式，日常巡查覆盖所有定点机构每季度不少于1次，专项检查针对骨科、康复科、零售药店等高频违规领域每年开展不少于4次，飞行检查采取“双随机、一公开”方式抽取检查对象、不提前通知，本年度累计检查定点医药机构1872家，查处存在违法违规行为的机构321家，追回医保基金1.12亿元，暂停医保服务资格27家、解除服务协议12家。稽核过程严格执行双人作业要求，每次检查至少安排2名稽核人员共同参与，检查记录双人签字，查处结果提交内控领导小组集体审议，避免个人裁量权过大引发的廉政风险。四是信息系统管控层面，对信息系统操作权限实行分级分类管理，不同岗位人员仅拥有对应业务的操作权限，严禁越权操作，所有系统操作全程留痕可追溯，每季度导出系统操作日志开展核查，本年度发现越权操作行为2起，均为工作人员临时替岗未履行审批手续，对相关人员给予通报批评处理，同时补充完善临时权限申请审批流程，明确临时权限有效期最长不超过3天，到期自动收回，从系统层面封堵操作风险。风险处置层面，建立闭环式风险预警整改机制。年初组织各科室全面梳理岗位风险点，累计梳理出一级风险点12个（含基金拨付错误、待遇审核徇私、稽核人员收受好处等）、二级风险点36个、三级风险点57个，每个风险点逐一明确风险等级、防控措施、责任人员，形成全中心风险台账，实行动态更新管理。依托医保智能监控系统设置基金支出异常、待遇申请异常、定点机构消费异常三类预警阈值，比如单家定点机构月度基金支出同比增长超过30%、单个患者月度门诊报销次数超过8次等场景自动触发预警，内控专班第一时间启动核查，本年度累计触发预警172次，经核查确认存在风险的42次，全部及时处置，避免基金损失3200余万元。针对各级审计、医保部门督查检查、内部稽核发现的内控问题，建立“问题清单、责任清单、整改清单、销号清单”四张清单，明确整改时限、整改责任人，整改完成后组织“回头看”核验整改成效，确保问题不反弹，本年度各级检查发现的12项内控问题，全部在规定时限内完成整改，整改完成率100%。此外建立投诉举报线索快速响应机制，群众举报的内控相关线索24小时内启动核查，7个工作日内反馈核查结果，本年度累计收到相关举报线索37条，经核查属实的8条，全部依规处置，追回基金124万元，发放举报奖励3人次。能力建设层面，系统性提升全员内控执行意识。建立常态化内控培训机制，每月组织一次全员内控业务培训，邀请医保政策专家、纪检监察人员、法务人员授课，培训内容覆盖内控制度、政策法规、廉政教育、典型风险案例，本年度累计组织培训12次，覆盖所有工作人员217名，培训考核通过率100%。每季度开展一次内控业务技能竞赛，针对待遇审核、基金拨付、稽核检查等岗位的操作规范开展比武，对表现优秀的人员给予绩效奖励，切实提升岗位人员的内控执行能力。每季度组织一次廉政警示教育，组织观看医保领域违法违纪案例警示片、到廉政教育基地参观学习，与所有关键岗位人员签订《廉政承诺书》，每年开展一次全覆盖廉政谈话，本年度累计开展谈心谈话68人次，及时发现和纠正苗头性问题6个，有效防范了廉政风险。本年度内控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在四方面短板：一是内控制度覆盖范围仍有盲区，针对长期护理保险上门服务稽核、互联网+医保服务线上审核等新型业务场景，现有内控制度的管控标准不够细化，存在一定的风险隐患；二是内控信息化支撑不足，现有智能监控系统的疑点规则仍不完善，部分新型套取基金手段如虚开诊疗项目、串换药品编码、虚构上门护理服务等，系统无法完全自动识别，需人工逐一核验，工作效率较低；三是基层经办网点内控执行力度偏弱，乡镇（街道）医保经办点工作人员大多为兼职，对内控要求不熟悉，存在待遇审核不规范、材料留存不全等问题，本年度抽查的120份基层经办待遇申请案卷中，问题案卷18份，问题率达15%；四是内控队伍专业能力有待提升，内控稽核需要熟悉医保政策、财务知识、信息化知识的复合型人才，现有内控专班人员大多从业务科室转岗，专业能力存在短板，特别是面对隐蔽性强的新型基金欺诈行为，核查能力不足。下一阶段，医保中心将针对现存短板，从五个方面推进内控工作提质增效：一是完善内控制度体系，2024年6月底前出台《长期护理保险内控管理细则》《互联网医保服务内控稽核办法》，细化新型业务场景的内控标准，实现所有医保经办业务内控全覆盖；二是提升内控信息化水平，2024年3月底前完成智能监控系统升级，补充20项新型疑点识别规则，引入大数据分析、AI图像识别等技术，提升疑点识别准确率和工作效率，建立内控风险智能预警模型，实现风险早发现、早处置；三是强化基层内控管理，将乡镇（街道）经办网点内控执行情况纳入年度考核，每年组织不少于2次的基层经办人员内控专项培训，每季度抽查基层经办案卷，发现问题及时通报整改，切实提升