耳鼻喉科耳鼻喉科疑难病例讨论试卷附答案

耳鼻喉科耳鼻喉科疑难病例讨论试卷附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.鼻咽癌最常见的病理类型是？A.腺癌B.低分化鳞状细胞癌C.恶性淋巴瘤D.基底样鳞状细胞癌答案B解析我国鼻咽癌绝大多数为非角化性癌，传统分类中称低分化鳞状细胞癌，与EB病毒感染密切相关。腺癌和淋巴瘤均少见。2.突发性耳聋目前循证医学证据最充分的首选治疗药物是？A.神经营养药B.糖皮质激素C.抗病毒药D.血管扩张剂答案B解析糖皮质激素（全身或鼓室内给药）是目前国内外指南一致推荐、证据最充分的治疗，越早使用效果越好。3.下列哪项是慢性化脓性中耳炎最严重的颅内并发症？A.乙状窦血栓性静脉炎B.耳源性脑膜炎C.耳源性脑脓肿D.硬膜外脓肿答案C解析耳源性脑脓肿病情凶险，可因脑疝危及生命，是慢性化脓性中耳炎最严重的颅内并发症。其余选项虽亦为颅内并发症，但严重程度与死亡率不及脑脓肿。4.成人急性会厌炎的典型临床表现是？A.犬吠样咳嗽、声嘶B.吞咽剧痛、流涎、吸气性呼吸困难C.阵发性喷嚏、清水样涕D.高热伴全身皮疹答案B解析急性会厌炎以会厌高度水肿为特征，表现为剧烈吞咽痛、流涎、发声含混，重者出现吸气性喉鸣与呼吸困难。犬吠样咳嗽多见于小儿急性喉炎。5.鼻出血最常见的出血部位是？A.鼻中隔前下部（利特尔区）B.鼻咽顶后壁C.中鼻道D.嗅裂区答案A解析利特尔区（Little区）血管丰富，由鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉等吻合而成，是鼻腔前部出血的最常见部位，尤以儿童和青少年多见。6.颈前正中肿物，随吞咽上下活动，质软，最可能的诊断是？A.腮裂囊肿B.甲状舌管囊肿C.颈动脉体瘤D.淋巴结结核答案B解析甲状舌管囊肿位于颈前正中，与舌骨相连，故随吞咽上下移动。腮裂囊肿位于胸锁乳突肌前缘，颈动脉体瘤位于颈动脉分叉处可扪及搏动。7.喉返神经属于下列哪条颅神经的分支？A.舌咽神经B.迷走神经C.副神经D.舌下神经答案B解析喉返神经为迷走神经胸段分支，左侧绕主动脉弓、右侧绕锁骨下动脉后上行支配喉内肌，甲状腺手术时易损伤。8.梅尼埃病的基本病理改变是？A.内耳膜迷路积水B.耳蜗毛细胞不可逆坏死C.鼓室黏膜增厚D.内听道占位答案A解析膜迷路积水是梅尼埃病的特征性病理改变，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。9.上颌窦恶性肿瘤最早出现的常见症状是？A.面部麻木B.血性涕及鼻塞C.眼球突出、复视D.上列牙松动、疼痛答案B解析上颌窦癌早期症状隐匿，血性涕和单侧进行性鼻塞最常见；面部麻木提示肿瘤侵犯眶下神经，多属中晚期。10.气管切开术后最危急的近期并发症是？A.皮下气肿B.脱管或套管堵塞C.切口感染D.瘢痕狭窄答案B解析脱管或分泌物结痂堵塞套管可在短时间内造成急性窒息，须立即处理（重新置管、更换内套管、吸痰等）。皮下气肿多可自行吸收，瘢痕狭窄为远期并发症。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.鼻咽癌发病的相关高危因素包括？A.EB病毒感染B.长期食用腌制食品C.吸烟与饮酒D.家族遗传易感性答案ABCD解析鼻咽癌与EB病毒感染、腌制食品中亚硝胺、吸烟饮酒及遗传易感性均密切相关，具有明显的地域聚集性和家族倾向。2.声带麻痹的常见病因包括？A.甲状腺手术损伤喉返神经B.肺癌或食管癌侵犯喉返神经C.病毒感染引起的特发性麻痹D.喉部外伤答案ABCD解析喉返神经径路较长，自迷走神经分出后行经胸腔与颈部，任何部位受压或损伤均可导致声带麻痹，故需常规排查胸部和颈部病变。3.耳源性颅内并发症的感染传播途径包括？A.骨质破坏直接蔓延B.经血行途径扩散C.经前庭窗、圆窗及内耳道扩散D.经咽鼓管逆行扩散答案ABC解析咽鼓管是连接鼻咽与中耳的通道，与颅内不相通，不属于颅内传播途径。中耳感染多经鼓室盖、乙状窦骨板破坏直接蔓延，也可经血行或内耳途径扩散。4.喉阻塞的常见病因包括？A.急性会厌炎、小儿急性喉炎B.喉癌及喉乳头状瘤C.喉外伤及喉异物D.双侧声带麻痹答案ABCD解析喉阻塞由喉腔狭窄或阻塞所致，炎症水肿、肿瘤占位、外伤异物及双侧声带外展麻痹均可引起，严重时需紧急气管切开。5.真菌性鼻窦炎的常见易感因素包括？A.长期滥用广谱抗生素B.糖尿病C.免疫功能低下或长期使用糖皮质激素D.放化疗后答案ABCD解析真菌性鼻窦炎（尤其是侵袭型）多见于免疫功能低下者，长期使用抗生素、糖皮质激素、糖尿病及放化疗均属高危因素。三、病例分析题（每题15分，共45分）1.患者男，52岁，因"左侧鼻塞伴血涕3个月"就诊。近1周出现复视、左侧头痛。查体：左侧颈部Ⅱ、Ⅲ区触及多个肿大淋巴结，质硬、部分融合、无压痛。电子鼻咽镜见鼻咽顶后壁及左侧咽隐窝菜花样新生物，表面糜烂渗血。颅神经检查示左眼外展受限。EB病毒VCA-IgA（+）。（1）（4分）为明确诊断，最关键的首选检查是什么？确诊后为评估分期还应完善哪些检查？（2）（5分）根据现有资料，该患者最可能的TNM分期和临床总分期是什么？（3）（6分）简述首选治疗策略及根治性放疗的大致靶区范围。答案（1）关键检查：电子鼻咽镜下活检行病理组织学检查，是确诊的金标准。分期评估检查：鼻咽及颈部增强MRI（评估原发灶侵犯范围及颈部淋巴结）、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨显像（或PET-CT）排除远处转移，并检测血浆EBV-DNA定量。（2）原发灶：左侧咽隐窝新生物伴外展神经麻痹（复视），提示肿瘤侵犯颅底及海绵窦，为T4；颈部：左侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移，单侧、未达6cm，为N1；未见远处转移，M0。临床总分期：T4N1M0，ⅣA期。（3）首选同步放化疗（调强放疗IMRT联合顺铂同步化疗）。放疗靶区包括：鼻咽原发灶及受侵的颅底、海绵窦、咽旁间隙（高危区，GTV/CTV1）；颈部转移淋巴结（GTVnd）；对侧颈部及双侧锁骨上淋巴引流区作预防性照射（低危区，CTV2）。解析鼻咽癌以非角化性癌多见，对放疗敏感，即使局部晚期（ⅣA期）仍以根治性放化疗为主，手术仅用于放化疗后残留或复发。外展神经麻痹是肿瘤侵犯海绵窦或颅底的可靠征象，应归为T4，放疗时须将海绵窦纳入照射野。2.患者男，38岁，左耳反复流脓20余年。1周前流脓增多，伴头痛、发热（38.6℃）、恶心呕吐；3天前出现嗜睡、言语含糊、右侧肢体无力。查体：嗜睡，左外耳道后上壁塌陷，鼓膜松弛部穿孔，见灰白色胆脂瘤样物及脓性分泌物。右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧巴氏征（+）。头颅增强CT：左侧颞叶类圆形低密度灶，环形强化，周围大片水肿，中线结构右移。（1）（5分）写出完整诊断及诊断依据。（2）（4分）感染的主要传播途径是什么？常见致病菌有哪些？（3）（6分）简述治疗原则。答案（1）诊断：左耳慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）急性发作，并发左侧颞叶耳源性脑脓肿。诊断依据：①长期慢性中耳炎病史，近期流脓增多，鼓膜松弛部穿孔、胆脂瘤样物，外耳道后上壁塌陷提示骨破坏；②颅内压增高表现：头痛、呕吐、嗜睡；③定位体征：右侧肢体无力、巴氏征（+）提示左侧颞叶病变；④头颅增强CT示左颞叶环形强化病灶伴周围水肿，符合脑脓肿影像特征。（2）传播途径：胆脂瘤及炎性病变破坏鼓室盖，感染直接向颅中窝蔓延累及颞叶，是最主要的传播途径；也可经血行、内耳迷路等途径扩散。常见致病菌为混合感染，以变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性杆菌和厌氧菌为主。（3）治疗原则：①足量广谱抗生素静脉滴注，覆盖需氧菌与厌氧菌（如三代头孢联合甲硝唑），并根据细菌培养及药敏调整；②降低颅内压，予20%甘露醇脱水，防治脑疝；③脓肿处理：待脓肿成熟、包膜形成后行穿刺引流或开颅脓肿切除术；④尽早或感染控制后行乳突根治术，彻底清除中耳乳突胆脂瘤病灶；⑤全身支持及神经功能康复治疗，密切观察病情变化。解析耳源性脑脓肿多位于颞叶（经鼓室盖）或小脑（经乙状窦骨板），胆脂瘤型中耳炎最易引起骨质破坏。本例以头痛、呕吐、嗜睡及对侧肢体偏瘫为突出表现，与左侧颞叶脓肿相符。治疗须"抗生素、降颅压、脓肿处理、根治中耳病灶"并举，缺一不可。3.患儿男，2岁。进食花生米时突然剧烈呛咳，继之喘憋、面色发绀，急症就诊。查体：神志清，呼吸急促，吸气性三凹征（+），右肺呼吸音减低，可闻及哮鸣音。胸部透视：右肺透亮度增高，纵隔随呼吸摆动（呼气时移向健侧）。（1）（5分）最可能的诊断是什么？异物最可能位于何处？说明依据。（2）（4分）为明确诊断可进一步选择哪些检查？（3）（6分）首选治疗措施及术中、术后注意事项。答案（1）诊断：气管、支气管异物（右主支气管异物）。依据：明确的异物吸入史（进食花生米呛咳）；突发呛咳、喘憋、发绀；右肺呼吸音减低伴哮鸣音；透视见右肺过度充气、纵隔摆动，符合活瓣性阻塞。异物易落入右主支气管，因其与气管纵轴夹角较小、管腔较粗。（2）胸部CT及气道三维重建，可明确异物部位、形态及阻塞情况；必要时行CT虚拟支气管镜；同时监测血氧饱和度，术前禁食禁水。（3）首选全身麻醉下硬质支气管镜检查并异物取出术，确诊后应尽早手术。术中：操作轻柔，避免将异物推入更深或破碎，钳取后随支气管镜一同退出，注意防止异物脱落嵌顿声门；全程密切监测血氧、心率。术后：观察有无喉水肿、气胸、纵隔气肿、肺部感染等并发症；喉水肿明显者给予糖皮质激素，必要时气管插管或气管切开；继续抗感染及支持治疗。解析植物性异物（花生米）除机械阻塞外，其游离脂肪酸可刺激气道黏膜引起严重炎性反应。右侧支气管异物呈活瓣性阻塞时，X线可见阻塞性肺气肿和纵隔摆动；完全阻塞则出现肺不张。凡怀疑气道异物者，均应尽早行硬质支气管镜检查。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述急性会厌炎的急救处理要点。答案①严密监测呼吸及血氧饱和度，保持气道通畅；②吸氧，重症者建立静脉通道；③出现Ⅲ度及以上喉梗阻或保守治疗无效时，立即行气管切开术，紧急情况下先行环甲膜穿刺或气管插管；④足量广谱抗生素联合糖皮质激素静脉滴注，控制感染、减轻会厌水肿；⑤雾化吸入，嘱患者安静休息、减少活动，避免刺激会厌加重水肿。2.简述鼻咽癌放疗后常见的晚期并发症。答案①放射性口干症（唾液腺损伤，最常见）；②放射性龋齿及张口困难（咀嚼肌、颞颌关节纤维化）；③分泌性中耳炎（咽鼓管功能障碍）；④放射性颅底骨坏死；⑤放射性脑病（颞叶放射性脑坏死）；⑥颈部软组织纤维化、淋巴水肿；⑦放射性垂体功能减退及继发性恶性肿瘤等。3.简述梅尼埃病的主要诊断标准。答案①至少2次自发性眩晕发作，每次持续20分钟