结肠息肉内镜筛查与切除规范专家共识（2025版）

结肠息肉内镜筛查与切除规范专家共识（2025版）结直肠癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居高不下。大量循证医学证据表明，绝大多数结直肠癌由结肠息肉演变而来，此过程通常经历“正常黏膜—增生性息肉/腺瘤—高级别上皮内瘤变—浸润性癌”的路径，历时数年至十余年。在此窗口期内进行内镜下筛查与息肉切除，能够有效阻断息肉癌变进程，显著降低结直肠癌的发病率与死亡率。近年来，内镜诊疗技术飞速发展，新型内镜成像技术、冷切除技术及内镜黏膜下剥离术（ESD）等得到了广泛应用与验证。为进一步规范我国结肠息肉的内镜筛查、诊断、切除及术后管理流程，提升内镜诊疗质量与同质化水平，特制定本共识。第一章结肠息肉筛查的人群划分与策略结肠息肉的筛查应基于个体的风险层级进行精准划分，以实现医疗资源的合理配置与筛查效益的最大化。1.1平均风险人群筛查策略平均风险人群定义为：年龄在45至75岁之间，无结直肠癌前疾病史、无结直肠癌家族史、无炎症性肠病（IBD）病史、无疑似结直肠肿瘤症状（如便血、排便习惯改变、腹痛等）的人群。对于此类人群，推荐首选结肠镜检查作为初筛及干预手段。若首次高质量结肠镜检查未发现腺瘤或锯齿状病变，推荐随访间隔为5至10年。若受检者对结肠镜检查存在顾虑或医疗资源受限，可先行粪便免疫化学试验（FIT）或多靶点粪便FIT-DNA检测，若结果为阳性，则必须进行结肠镜检查以明确诊断。1.2高风险人群筛查策略高风险人群包括：具有一级亲属结直肠癌史的人群（推荐较该亲属发病年龄提前10岁开始筛查，或40岁起开始筛查）；有结直肠腺瘤或锯齿状息肉切除术史的人群；具有林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等遗传性结直肠癌综合征基因突变携带者；长期患有炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）且病程较长者。对于上述人群，应缩短筛查间隔。例如，林奇综合征基因突变携带者，建议20至25岁起每1至2年进行一次全结肠镜检查。对于溃疡性结肠炎患者，病程超过8年（全结肠炎）或12年（左半结肠炎）后，应每1至2年进行染色内镜或高清内镜靶向活检筛查。1.3肠道准备质量评估与规范充分的肠道准备是保证筛查质量、降低漏诊率的前提。推荐常规使用聚乙二醇（PEG）为基础的分次给药方案。分次服药能够显著提高肠道清洁度，尤其是右侧结肠的清洁度。肠道清洁度评估推荐使用波士顿肠道准备量表（BBPS）。只有当全结肠BBPS总分≥6分且每段结肠评分均≥2分时，方可被认为是合格的肠道准备，否则建议在检查后短期内（1年内）复查。对于存在便秘、高龄、糖尿病、帕金森病等肠道准备困难因素的患者，建议在常规PEG方案基础上提前使用缓泻剂或延长清肠液服用时间。第二章结肠息肉的内镜诊断与分型规范随着高清内镜与内镜窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）、联动成像（LCI）等技术的普及，结肠息肉的“光学活检”能力大幅提升。规范的内镜分型有助于术前精准判断息肉性质，从而制定合理的切除策略。2.1形态学分型推荐采用巴黎分型对息肉形态进行描述。隆起型（Ⅰ型）：分为有蒂（Ⅰp）、亚蒂（Ⅰsp）和无蒂（Ⅰs）。此类病变内镜下处理相对容易，圈套器切除技术成熟。表浅型（Ⅱ型）：分为表浅隆起（Ⅱa）、表浅平坦（Ⅱb）、表浅凹陷（Ⅱc）。此类病变易漏诊，需结合染色内镜与放大技术仔细观察表面微血管（VP）和微表面（MS）结构。凹陷型及侧向发育型肿瘤（LST）：LST在亚洲人群中较为常见，分为颗粒型（G型）和非颗粒型（NG型）。LST-NG型具有较高的黏膜下浸润风险，术前需重点评估。2.2光学诊断分型系统推荐使用NICE分型或JNET分型进行窄带成像下的光学诊断。NICE分型：Type1：代表增生性息肉，颜色与周围黏膜相同或偏白，无血管或血管细微淡薄。此类息肉除特殊部位外，通常无需切除或可仅作冷活检切除。Type2：代表腺瘤，颜色偏褐或偏红，可见管状或卵圆形血管结构，表面结构规则。此类息肉是内镜切除的绝对适应症。Type3：代表黏膜下深浸润癌，颜色呈深红或暗红，血管结构中断或变得粗大、不规则，表面结构破坏或缺失。此类病变通常需要外科手术干预。JNET分型：更依赖于放大内镜，分为Type1、2A、2B、3型。Type2B（不规则微血管/微表面）是高级别上皮内瘤变或浅表黏膜下浸润癌的提示，需特别注意评估切除边界与抬举征。2.3人工智能（AI）在诊断中的应用近年来，基于深度学习的计算机辅助诊断（CAD）系统在内镜实时息肉检测与性质判定中展现出卓越能力。共识建议，在条件允许的医疗机构，可引入AI系统作为辅助工具，以降低年轻医师的息肉漏诊率，并提高光学诊断的准确率。但AI不能替代内镜医师的临床决策，尤其是对于微小结节的性质判断及边界识别，仍需内镜医师结合临床综合判断。第三章结肠息肉内镜切除技术规范息肉切除是预防结直肠癌的核心环节。术者需根据息肉的大小、形态、部位、光学分型及患者自身情况（如抗凝药物使用情况）选择合适的切除技术。3.1冷圈套息肉切除术（CSP）冷圈套切除术是目前处理较小息肉的首选标准方案。适应症：直径≤5mm的微小息肉，以及部分直径6-9mm的无蒂息肉（尤其是怀疑为腺瘤的病灶）。技术要点：无需黏膜下注射，直接使用冷圈套器套住息肉及其周围1-2mm的正常黏膜，缓慢收紧圈套器后使用纯切割电流或直接机械切割。CSP的优势在于完全避免了电凝带来的热损伤，从而大幅降低了术后迟发性出血和穿孔的风险，尤其适用于右半结肠息肉的切除。对于5mm以下的息肉，不推荐使用冷活检钳除术，因其整块切除率低且容易导致病理评估困难。3.2热圈套息肉切除术（HSP）适应症：直径6-9mm的无蒂息肉，或部分有蒂且蒂部直径<10mm的息肉（Ⅰp、Ⅰsp）。技术要点：对于有蒂息肉，圈套器应套在息肉颈部，避免过度收紧导致蒂部机械性断裂出血。对于较粗的蒂部，可考虑在切除前使用尼龙绳或金属夹进行预防性结扎，以降低术后迟发性出血风险。HSP使用的电凝模式应选择Endocut或类似混合电流，以保证止血效果同时减少深层热损伤。3.3内镜下黏膜切除术（EMR）适应症：直径10-20mm的隆起型或表浅型息肉。分片EMR（EPMR）可用于切除直径>20mm且评估为良性、无深层浸润的病变。技术要点：首先在病变基底部进行黏膜下注射。注射液推荐使用生理盐水或甘油果糖，可加入少量亚甲蓝或靛胭脂作为染色剂，并加入微量肾上腺素以收缩血管。注射至病变明显抬举，使黏膜层与固有肌层分离。随后使用圈套器完整切除病变。若病变较大无法一次切除，可分片切除，但必须确保切缘无病变残留。若术后评估切缘不净或存在高危因素，应进行标记以便后续手术定位或随访。对于较大病变，建议切除后对创面进行金属夹缝合，以预防迟发性出血和穿孔。3.4内镜黏膜下剥离术（ESD）ESD技术提供了对大病灶的整块切除能力，是目前治疗大型结肠息肉及早期结直肠癌的微创金标准。适应症：1.直径>20mm的侧向发育型肿瘤（LST），尤其是LST-NG型。2.直径>10mm且内镜评估存在高级别上皮内瘤变或浅表黏膜下浸润（<1000μm）的病变。3.抬举征阴性的早期病变（需排除深浸润癌）。4.EMR术后局部复发且评估为良性病变。绝对禁忌症：影像学或内镜评估提示肿瘤浸润深度超过黏膜下层浅层（SM2，≥1000μm），存在淋巴结转移风险者，应转行外科手术。技术规范：ESD操作步骤包括：边缘标记、黏膜下注射、边缘切开、黏膜下剥离及创面处理。全过程需精细控制内镜先端，利用透明帽暴露视野。剥离过程中应反复进行黏膜下注射，维持良好的抬举。对于术中可见的较粗大血管，应使用热活检钳或止血钳进行预凝防出血。ESD对术者操作经验要求极高，应在具备完备麻醉支持及急救能力的中心由经验丰富的医师开展。结肠息肉大小与推荐切除技术对照表：息肉大小形态学分型推荐首选切除技术备选及辅助技术术后创面处理建议≤5mmⅠs,Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc冷圈套息肉切除术（CSP）冷活检钳除术（仅限CSP无法实施时）一般无需特殊处理6-9mmⅠs,Ⅱa,Ⅰp,Ⅰsp热圈套息肉切除术（HSP）或CSP预防性尼龙绳结扎（粗蒂者）视创面情况可选择金属夹缝合10-20mmⅠs,Ⅱa,Ⅱb内镜下黏膜切除术（EMR）EPMR（无法整块切除时）推荐金属夹缝合创面>20mmLST,Ⅰs,Ⅱa内镜黏膜下剥离术（ESD）EPMR（经验不足或评估为良性时）必须金属夹或OTSC缝合创面任何大小Ⅰp（粗蒂）HSP或结扎后切除尼龙绳/金属夹预防性结扎蒂部重点观察蒂部残端，必要时补充夹闭第四章特殊类型息肉及综合征的内镜处理4.1锯齿状病变的处理锯齿状病变是结直肠癌发生的重要替代途径（锯齿状通路），易被内镜医师忽视，是间期癌发生的重要原因。增生性息肉（HP）：常见于直肠乙状结肠，体积小，NICEType1，原则上无需切除。但位于近端结肠、直径≥10mm的HP（视为无蒂锯齿状腺瘤/息肉，SSA/P）具有恶性潜能，必须切除。无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）：多位于右半结肠，表面常覆盖黏液，边缘模糊，NBI下可见扩张的隐窝开口（II-O型）。由于病变界限不清，切除前必须进行染色观察明确边界。推荐采用EMR技术切除，若注射后抬举不良，需警惕黏膜下浸润可能。传统锯齿状腺瘤（TSA）：常见于左半结肠，呈绒毛状或海葵状外观，恶性潜能较高，推荐行EMR或ESD完整切除。4.2家族性腺瘤性息肉病（FAP）及轻表型FAP（AFAP）FAP患者由于结直肠内存在成百上千枚腺瘤，内镜下全切除不具可行性。对于FAP患者，指南推荐在青春期或早期成年期进行预防性结直肠切除术。然而，对于AFAP患者（息肉数量通常少于100枚，发病年龄较晚），可通过定期高质量结肠镜检查（每1至2年），采用CSP、HSP、EMR等技术分批切除直径≥5mm的腺瘤，尽量延缓外科手术干预时间。4.3息肉病综合征的内镜随访对于Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病综合征患者，除了结直肠外，还需关注胃及小肠的息肉。结直肠内息肉应定期切除以防肠套叠或出血。切除指征为息肉直径≥10mm，或伴有快速生长、重度异型增生者。第五章围手术期抗凝及抗血小板药物管理内镜下息肉切除属出血风险较高的操作。如何在预防心血管血栓事件与降低内镜术后出血风险之间取得平衡，是临床面临的重大挑战。本共识参照国内外最新指南，提出以下管理规范。5.1抗血小板药物（AP）管理阿司匹林：对于单纯服用阿司匹林进行一级预防的患者，建议在内镜息肉切除前停药5至7天，术后确认无活动性出血后恢复。对于服用阿司匹林进行二级预防（如冠心病支架植入术后、脑梗死病史）的患者，若行低风险切除（如CSP），可继续服用阿司匹林；若行HSP、EMR或ESD等高风险切除，建议术前评估心血管风险，若为低血栓风险，停药5至7天；若为高血栓风险，建议请心血管内科会诊，评估是否使用替罗非班等短效静脉抗血小板药物桥接。P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：此类药物显著增加术后出血风险。对于拟行HSP、EMR、ESD的患者，必须停用P2Y12抑制剂至少5至7天。若患者为冠状动脉药物洗脱支架（DES）植入术后6个月内，停药风险极高，须由心内科医师决定是否桥接。术后一般在48至72小时后，若无活动性出血，可恢复P2Y12抑制剂。5.2抗凝药物（AC）管理华法林：拟行息肉切除（尤其是EMR/ESD）的患者，需停用华法林3至5天，并在术前监测国际标准化比值（INR）降至1.5以下。对于机械瓣膜置换、房颤高栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分高）的患者，停药期间需使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素进行桥接治疗。LMWH需在术前24小时停用。术后止血确切后，通常在术后12至24小时恢复LMWH，并在当晚或次晨恢复华法林口服。新型口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班）：DOACs起效快、半衰期短。对于肾功能正常的患者，建议术前停药24至48小时；对于肾功能不全患者，需根据肌酐清除率延长停药时间。由于DOACs目前缺乏特异性拮抗剂，且起效迅速，通常不建议使用LMWH桥接。术后确认无出血后，通常在术后48至72小时恢复DOACs。5.3桥接治疗与术后恢复原则桥接治疗的决策应基于个体化血栓风险评估。只有在极高的动脉血栓风险（如近期心肌梗死、近期冠脉支架植入）或高静脉血栓风险（如近期深静脉血栓/肺栓塞）时才考虑桥接。内镜息肉切除术后恢复抗凝/抗血小板药物的时间需权衡出血与血栓风险：CSP术后可尽早恢复（甚至无需停药）；EMR/ESD术后建议推迟48至72小时恢复，若创面较大或进行了金属夹缝合，恢复时间应进一步个体化评估，必要时延长至术后5天，在此期间密切监测出血征象。第六章标本处理与病理学评估规范病理学评估是决定后续治疗和随访策略的基石。标本的规范化回收与处理直接关系到病理诊断的准确性。6.1标本回收与固定对于CSP和HSP切除的标本，必须使用网篮或吸引收集器完整回收。对于直径≥10mm的息肉，必须展平黏膜面，使用大头针固定于软木板或泡沫板上，确保切缘平整，随后立即浸泡入10%中性缓冲福尔马林溶液中固定。对于ESD标本，必须由内镜医师在体外进行展平固定，标记口侧及肛侧切缘，并在边缘垂直切缘处进行涂色标记。标本固定时间应充足（一般需固定6至48小时），以防标本自溶或抗原丢失影响后续免疫组化检测。标本必须由专职人员运送至病理科，并在病理申请单上详细记录病变部位、大小、形态、内镜分型及切除方式。6.2病理报告核心要素病理报告应包含以下核心要素：病变部位；大体类型；组织学类型（腺瘤、锯齿状病变等）；异型增生程度（低级别或高级别上皮内瘤变）；肿瘤浸润深度（黏膜层M1-M3或黏膜下层SM1-SM3，需精确测量黏膜下浸润深度）；切缘情况（水平切缘、基底切缘是否阴性，以及距切缘的距离）；淋巴管/血管侵犯（LVI）情况；肿瘤出芽分级。切缘评估标准：若切缘无肿瘤组织且距离切缘>1mm，定义为完全切除（R0切除）。若切缘有肿瘤组织或距离≤1mm，定义为不完全切除（R1切除）。如因电凝灼伤无法判断切缘，定义为切缘无法评估（Rx）。第七章并发症的预防与处理内镜息肉切除虽然属于微创操作，但仍存在一定并发症发生率。术者需具备识别高危患者及高危病变的能力，并熟练掌握并发症的应急处理技术。7.1术中及术后出血出血是结肠息肉切除最常见的并发症。右半结肠、息肉直径>20mm、粗蒂息肉、高血压未控制及正在使用抗凝/抗血小板药物的患者是出血的高危人群。预防策略：针对粗蒂息肉，术前预防性使用尼龙绳套扎或金属夹夹闭蒂部是有效预防出血手段。对于较大的EMR创面，推荐常规使用金属夹进行缝合封闭。在EMR过程中，黏膜下注射液中加入少量肾上腺素有助于收缩黏膜下微血管，减少术中创面渗血。处理策略：术中少量渗血通常可自行停止或通过电凝止血。对于搏动性出血或可见血管残端的出血，应首选金属夹夹闭或使用止血夹进行“八”字缝合。热活检钳电凝适用于渗血面积较大的创面，但需注意避免过度电凝导致肠壁变薄，增加穿孔风险。若内镜下止血失败或出血量大导致生命体征不稳，需立即转送介入科行肠系膜动脉栓塞术或外科手术干预。7.2穿孔穿孔是内镜息肉切除最严重的并发症。发生率在CSP中极低，在EMR中约0.1%-0.5%，而在ESD中可达2%-5%。预防策略：充分的黏膜下注射是预防穿孔的关键。若注射后病变抬举不良（非抬举征阳性），应立即停止切除，警惕深部浸润或炎症粘连导致穿孔风险增加。在ESD剥离过程中，需始终保持操作层面在黏膜下层中上部，避免固有肌层过度暴露或受损。处理策略：术中发现小的穿孔或深部肌层断裂，只要患者生命体征平稳，应首选内镜下闭合。使用金属夹进行间断缝合，或采用网膜补片技术进行闭合。近年来，内镜缝合系统及OTSC（吻合夹）系统的应用，使得大穿孔的内镜闭合成为可能。若闭合不确切或患者出现弥漫性腹膜炎体征，需立即外科会诊行腹腔镜或开腹探查修补术。7.3术后电凝综合征术后电凝综合征是由于切除时热损伤波及透壁肠壁，引起局限性腹膜炎，但无实际穿孔发生。患者常在术后数小时至数天内出现局部腹痛、发热、白细胞升高及腹部局限性压痛。CT检查可见局部肠壁增厚及周围脂肪间隙模糊，但无腹腔游离气体。处理策略：该并发症属于自限性疾病，通常无需外科干预。治疗以禁食水、静脉补液、应用广谱抗生素及密切观察为主，症状多在2-3天内缓解。需密切监测患者腹部体征，若病情恶化需警惕隐匿性穿孔。第八章术后随访与监测策略高质量的术后随访是息肉切除闭环管理的关键环节。随访间隔的制定应基于患者基线息肉的特征（数量、大小、病理类型）及本次切除的完整性。8.1随访间隔推荐本共识综合最新循证证据，对息肉切除后的随访间隔提出如下规范建议：结肠息肉切除术后监测随访间隔推荐表：基线结肠镜检查结果推荐随访间隔说明与备注1-2个管状腺瘤，直径<10mm7至10年若为高质量肠道准备且完整切除3-10个管状腺瘤，或任一腺瘤直径≥10mm3至5年需评估切缘完整性，若不全切除应更早复查>10个腺瘤1年需怀疑有无遗传综合征可能，进一步基因评估锯齿状息肉（SSA/P）直径<10mm5至7年需确保整块切除且切缘阴性锯齿状息肉直径≥10mm或TSA3年恶性潜能较高，需严密随访EMR/EPMR分片切除直径>20mm病灶6个月需复查确认局部有无复发，常需染色内镜ESD整块切除，R0切除1年评估局部愈合情况及有无复发高级别上皮内瘤变/黏膜内癌6个月，后1年需病理复核