眼科抗真菌药物应用专家共识（整合修订稿）

眼科抗真菌药物应用专家共识（整合修订稿）性质声明（重要）：截至目前，国内尚无由中华医学会眼科学分会正式署名发布、题名为《眼科抗真菌药物应用专家共识（2026版）》的文件。本稿系依据既往角膜病与眼内炎系列共识、国内多中心研究、亚太玻璃体视网膜学会相关共识及现行药敏标准整合修订而成，属机构内部参考稿。用于院内诊疗规范、GCP方案附件、CRF设计或药学审核时，不得标注为"中华医学会某某版共识"，引用前须核到正式题录。适用范围：真菌性角膜炎、真菌性眼内炎、角膜移植术后植片真菌感染、眼表及泪道深部真菌感染。不涵盖棘阿米巴角膜炎——二者临床表现相似但用药完全不同，误判后果严重，须在诊断环节先行排除。六处需要修正或补充的地方。一、"2026版"的署名不能这样写，参考文献同样要核。原稿文献列表中，《感染性角膜病临床诊疗专家共识（2011年）》可核；但"眼局部抗菌药物分级管理专家共识（2026）"与"APVRSConsensusonFungalEndophthalmitis,2025"两条题录未能确认，其中第一条若不存在，会连带影响第十节"分级管理"整节的依据。本稿已把这两条标为待核，正文相应表述改为"参照抗菌药物分级管理的一般原则"，不再挂在具体共识名下。二、漏了活体共聚焦显微镜（IVCM），这是真菌性角膜炎诊断的关键一环。IVCM可在数分钟内显示菌丝形态（丝状真菌呈分支状高反光结构，念珠菌呈假菌丝或孢子聚集），敏感度显著高于单纯KOH涂片，且不损伤角膜、可重复随访。原稿诊断路径只列KOH、培养、PCR／NGS，把最实用的床旁手段漏掉了。本稿已将IVCM列为与涂片并列的首选床旁检查。三、药敏结果不能直接当用药依据，原稿缺折点说明。真菌药敏尚无完全统一的临床折点，CLSIM27（酵母菌）与M38（丝状真菌）提供的是MIC值而非治疗折点，且那他霉素、伏立康唑对丝状真菌的体外MIC与临床疗效相关性有限。因此药敏的应用边界必须写清：用于排除天然耐药与识别耐药株，不用于单独决定换药，换药仍以临床应答为主。四、全身用药缺血药浓度监测（TDM）。伏立康唑药代动力学个体差异极大，口服生物利用度受进食与肝功能影响，浓度过低易治疗失败、过高则视觉异常与肝毒性显著上升。眼科用于眼内炎、深部基质感染需长疗程全身给药时，应写明建议开展TDM，谷浓度一般控制在1.0～5.5mg/L区间（按本单位实验室方法校正）。五、"眼内炎全身用药"的证据强度被写平了。玻璃体腔注射是核心手段，这一点无争议；但全身抗真菌药在眼内炎的附加获益，证据强度明显弱于局部给药，尤其血眼屏障使药物进入玻璃体有限。原稿把"局部＋全身"写成并列常规，容易被理解为必须。本稿改为：全身用药主要用于内源性眼内炎、合并深部基质浸润、植片感染及免疫抑制宿主，单纯外伤性眼内炎在玻璃体腔给药充分时可不必常规全身用药。六、缺院内制剂的配制与保存要求。1%伏立康唑、0.15%两性霉素B滴眼液多为院内配制，无商品制剂，其无菌保证、渗透压、pH、保存期限与稳定性直接关系角膜毒性。原稿整篇未提，实际使用中这是最常见的质量隐患。本稿已单列一节。一、前言真菌性眼部感染致盲率高，我国以丝状真菌为主，其中镰刀菌属、曲霉属占多数，念珠菌属多见于长期使用糖皮质激素、佩戴角膜接触镜及角膜移植术后人群。近年少见真菌（如拟青霉、链格孢属）占比上升，耐药株亦有增加。眼科抗真菌药物可及剂型有限、眼内穿透差异悬殊、局部毒性不一，给药途径的选择往往比选哪一种药更决定预后。本稿旨在统一药物选择、给药路径、疗程与停药指征、药学监护及耐药防控口径，供临床与研究工作参照。二、病原学、诊断与药敏2.1常见病原与药物敏感性倾向病原类别代表菌属敏感性倾向丝状真菌镰刀菌属、曲霉属那他霉素对镰刀菌、曲霉体外活性好；伏立康唑广谱且眼内穿透优；两性霉素B对曲霉有效，部分镰刀菌MIC偏高；氟康唑对二者普遍无效酵母菌念珠菌属两性霉素B、氟康唑敏感；光滑念珠菌对氟康唑耐药率上升；伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑可用于耐药株少见真菌拟青霉、链格孢属等多对伏立康唑敏感，对两性霉素B、氟康唑耐药较多棘白菌素类—对念珠菌有效；对曲霉仅抑菌；对镰刀菌无效；眼内穿透差，不单独用于眼内感染2.2诊断路径诊断的关键是在启动治疗前完成取材。角膜刮片与共聚焦检查应作为床旁首选，培养与分子检测作为补充与确认。检查时效价值与局限角膜刮片KOH湿片数分钟至1小时快速、成本低，可见菌丝或孢子；阳性率受取材部位与操作者经验影响大，阴性不能排除活体共聚焦显微镜IVCM即时无创、可重复，直接显示菌丝形态与浸润深度，敏感度优于涂片，可用于疗效随访与停药判断；设备可及性受限真菌培养＋药敏3～14天可鉴定菌种并获得MIC，是目标治疗的依据；周期长，采样前已用药者阳性率下降PCR／宏基因组测序NGS1～3天适用于培养阴性、已使用抗真菌药、重症或治疗无应答者；不能区分定植与感染，须结合临床MALDI-TOF质谱培养阳性后快速鉴定菌种，前提是先有培养生长2.3药敏结果的正确使用边界真菌药敏标准化程度低于细菌，CLSIM27（酵母菌）与M38（丝状真菌）主要提供MIC值，缺乏统一临床折点；那他霉素、伏立康唑对丝状真菌的体外MIC与临床应答相关性亦有限。因此药敏结果只用于两件事：识别天然耐药（如镰刀菌对氟康唑、曲霉对氟康唑），以及发现治疗过程中出现的耐药株。不能做的事：仅凭MIC数值单方面换药，或把MIC低值当作疗效保证。换药决策以临床应答（病灶边界、浸润深度、前房炎症、上皮修复）为主要依据。三、眼科常用抗真菌药物一览药物类别常用眼用剂型抗菌谱主要毒性那他霉素5%多烯类混悬滴眼液（有商品制剂）丝状真菌强；念珠菌弱刺激、结膜充血、上皮毒性；穿透差，主要作用角膜表层；全身吸收极微两性霉素B0.15%～0.25%多烯类滴眼液（院内配制）、注射用念珠菌优；曲霉有效；部分镰刀菌MIC高角膜内皮与上皮毒性；玻璃体腔注射可致视网膜血管炎；全身用药肾毒性、低钾低镁氟康唑0.5%三唑类滴眼液、口服、静脉念珠菌好；镰刀菌、曲霉无效肝酶升高、胃肠道反应、QT延长伏立康唑1%二代三唑滴眼液（院内配制）、口服、静脉、眼内注射广谱：念珠菌、曲霉、镰刀菌及多数少见真菌视觉异常（闪光、色觉改变）、肝损伤、光敏、QT延长、精神症状伊曲康唑三唑类口服曲霉、念珠菌；镰刀菌一般肝损伤、胃肠道；眼内浓度低泊沙康唑三唑类口服、静脉广谱，含部分耐药曲霉胃肠道、肝损伤、电解质紊乱艾沙康唑三唑类口服、静脉曲霉、耐药念珠菌耐受性优于伏立康唑；眼科应用数据有限卡泊芬净／米卡芬净棘白菌素静脉念珠菌；曲霉抑菌；镰刀菌无效肝损伤、输液反应；眼内穿透差穿透性要点：伏立康唑是现有眼科抗真菌药中眼内穿透最优者，可作为深部感染与眼内给药的首选；那他霉素穿透差，适合表浅病灶的强化点眼；氟康唑角膜与玻璃体穿透好但抗菌谱窄，只对酵母菌有意义；棘白菌素类不用于眼内感染的单药治疗。四、给药途径与剂量4.1局部点眼（一线途径）强化期：每小时1次，昼夜不停，持续24～48小时；维持期：改为日间每2小时1次；病情稳定后按阶梯逐步减量至每日4～6次。操作要点：那他霉素为混悬液，用前须充分摇匀；两种滴眼液联用时间隔不少于5分钟；上皮完整时大分子药物难以进入基质，深部病灶不能指望点眼解决。4.2角膜基质内注射常用伏立康唑50μg／0.1ml，适用于基质深层浸润、内皮斑、点眼应答不佳者；间隔3～7天可重复。禁忌：角膜已穿孔或近穿孔、前房大量积脓需先行前房处理者。4.3前房注射伏立康唑100μg／0.1ml优先；两性霉素B5μg／0.1ml为备选，内皮毒性更高，仅在伏立康唑无效或不敏感时使用。适用于前房积脓、内皮斑、感染已累及前房者。4.4玻璃体腔注射（眼内炎的核心手段）药物常用剂量适用与注意伏立康唑100μg／0.1ml视网膜毒性低，经验治疗首选；可重复注射两性霉素B5～10μg／0.1ml抗菌谱更广，用于念珠菌或伏立康唑无效时；警惕视网膜血管炎、出血、视神经损伤注射后常规监测视力、眼压与眼底；同一眼重复注射间隔一般不少于48～72小时，具体依炎症控制情况决定。4.5结膜下注射现已少用。仅在无基质内与前房注射条件时备选，两性霉素B0.5～1mg；刺激强、局部毒性明显，不作为常规路径。4.6全身给药指征：内源性眼内炎（须同时排查全身感染灶）；深部基质浸润伴内皮斑或前房积脓；角膜移植术后植片感染；免疫抑制宿主；局部治疗应答不佳需加强者。不构成常规指征：单纯外伤性眼内炎在玻璃体腔给药充分、炎症可控时，全身用药的附加获益证据有限，血眼屏障使玻璃体浓度难以达到治疗水平，不必机械并列使用。常用方案：伏立康唑口服（负荷量后维持，按体重与肝功能调整）或静脉，眼内炎控制后口服维持6～12周以降低复发。全身用药须有基线及随访的肝功能、肾功能、电解质与心电图QT监测。五、分疾病治疗方案5.1真菌性角膜炎按浸润深度与是否累及前房分为三档，处理强度差别明显。分级表现方案轻度病灶局限浅层，浸润深度＜1／3基质，前房安静5%那他霉素点眼，强化期每小时1次，48小时后减量；密切随访48～72小时评估应答中度浸润达中深层，或伴轻度前房反应那他霉素强化点眼＋1%伏立康唑点眼交替；应答不佳时加伏立康唑基质内注射重度深基质浸润、内皮斑、前房积脓、近穿孔局部强化＋基质内或前房注射＋全身伏立康唑；同时评估清创、结膜瓣遮盖、板层或穿透移植的时机，不可只靠加药疑似丝状真菌（植物性外伤史，我国最常见）：首选5%那他霉素；疑似酵母菌（长期激素、接触镜、植片术后）：首选0.15%两性霉素B，可联合氟康唑或伏立康唑点眼。5.2真菌性眼内炎急诊处理：先行前房或玻璃体取材送检，随即玻璃体腔注射伏立康唑100μg；不等培养结果。手术时机：玻璃体混浊明显、视力骤降、注射后48～72小时无改善者，尽早行玻璃体切割，切除混浊玻璃体同时降低病原负荷。局部与全身：联合局部点眼；内源性眼内炎必须全身足疗程抗真菌，并请感染科、血液科协同排查感染灶（肝脓肿、心内膜炎、静脉导管、播散性念珠菌病）。疗程：急性期控制后口服维持6～12周；免疫抑制宿主适当延长。5.3角膜移植术后植片真菌感染病原以念珠菌、曲霉为主。处理为伏立康唑点眼＋基质内注射，必要时全身用药；同时评估植片是否需取出或更换——植片已混浊、浸润累及全层、药物治疗无应答者，更换植片往往比继续加药更有效。六、从经验治疗到目标治疗的流程临床怀疑即取材：刮片、前房水或玻璃体液，能取培养的必须取，取完立即启动经验抗真菌治疗，不等待结果。床旁证据支持：KOH阳性或IVCM见菌丝，维持原方案并加密随访。培养与药敏回报：核对是否为天然耐药菌，据此调整；但换药仍以临床应答为主，不以单一MIC数值驱动。72小时节点评估：病灶扩大、浸润加深、前房积脓加重、上皮不修复，判定为治疗失败，逐级升级给药路径（点眼→基质内→前房→玻璃体腔，必要时加全身）。有效判定：病灶边界清晰、浸润变浅变淡、前房炎症消退、上皮开始修复、疼痛减轻。七、疗程、减量与停药真菌性角膜炎：临床治愈（浸润吸收、上皮愈合、前房安静）后仍需维持用药不少于2～4周，丝状真菌总疗程常需8～12周甚至更长，过早停药是复发首因。真菌性眼内炎：急性炎症控制后口服维持6～12周；玻璃体腔注射按炎症消退情况决定是否重复。减量原则：阶梯式递减，先减频次、后减浓度，禁止骤停。停药前建议以IVCM复查确认菌丝消失，避免仅凭外观判断。复发高危因素：疗程不足、提前停药、糖皮质激素过早介入、持续上皮缺损、糖尿病、长期免疫抑制、植片存活不良。八、糖皮质激素与其他辅助用药核心原则：感染活动期禁用糖皮质激素。病灶进展、浸润扩大、前房积脓阶段，局部或全身激素会加速真菌增殖，诱发穿孔与眼内扩散，属明确的禁忌。可使用的情形：感染已控制、病灶静止、抗真菌覆盖充分的前提下，为抑制残余炎症可极低剂量、短程使用，并须每日随访，一旦见病灶活动立即停用。其他：疼痛与虹膜炎症优先选用非甾体抗炎药；合并高眼压者用降眼压药，但避免前列腺素类衍生物，其促炎作用可加重葡萄膜炎与角膜炎症。九、不良反应监测与药学监护药物主要风险监测要求伏立康唑（全身）视觉异常、光敏、肝损伤、QT延长、精神症状基线及每1～2周肝功能；心电图；避强光；建议开展血药浓度监测，谷浓度控制在1.0～5.5mg/L（按本单位方法校正）两性霉素B（全身）肾损伤、低钾、低镁、输液反应监测肌酐、电解质；充分水化；缓慢输注两性霉素B（玻璃体腔）视网膜血管炎、出血、视神经损伤注射后查眼底、视力、眼压；严格控制剂量不超10μg伊曲康唑／泊沙康唑肝损伤、胃肠道反应肝功能监测；注意与他汀类等CYP3A4底物联用的风险那他霉素（局部）点眼刺激、结膜充血、上皮毒性区分药物刺激与感染进展；上皮毒性明显时减频次而非直接停药相互作用重点：伏立康唑为CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4强抑制剂，与多种心血管药、免疫抑制剂、镇静催眠药、质子泵抑制剂联用需调整剂量或换药，处方前应做完整用药核对。十、分级管理与耐药防控参照抗菌药物分级管理的一般原则，结合眼科剂型可及性划分：级别药物使用要求非限制使用氟康唑滴眼液、那他霉素滴眼液主治医师及以上可开具限制使用两性霉素B滴眼液、伏立康唑滴眼液（院内制剂）需上级医师同意，注明病原学依据或临床判断特殊使用眼内注射用抗真菌药、全身静脉抗真菌需专科会诊，记录适应证与剂量依据耐药防控措施：建立本单位真菌药敏台账，按季度统计镰刀菌、曲霉、念珠菌的耐药谱；避免无依据的三联、四联叠加（叠加不增加疗效，只增加毒性）；疗程足量，不因症状缓解提前减停；对治疗失败病例常规送检确认是否为耐药株。十一、特殊人群人群用药考虑注意妊娠期优先局部用药，全身用药严格权衡两性霉素B相对安全；伏立康唑、伊曲康唑属C类，须评估获益与风险并记录知情过程儿童局部剂量同成人，频次按耐受调整全身伏立康唑按体重计算，监测肝功能与视觉症状；点眼需家长配合执行肝功能不全避免或减量使用三唑类伏立康唑减量或改泊沙康唑；定期监测转氨酶与胆红素肾功能不全慎用两性霉素B充分水化、监测电解质；必要时改用三唑类免疫抑制宿主疗程延长，全身用药比例提高同步处理基础病；警惕隐球菌、毛霉等特殊病原十二、手术联合治疗指征药物治疗无效时必须及时手术，单纯加药无法解决结构性病变。常用术式与指征：术式指征病灶清创表浅致密浸润、药物难以渗入，清创可去除病原负荷并改善药物穿透结膜瓣遮盖溃疡深、近穿孔、药物应答差，需机械支撑与血供支持板层角膜移植病灶累及基质但未穿透，清创后基质缺损需重建穿透角膜移植已穿孔或即将穿孔、全层受累；须在感染相对控制后施行，并继续抗真菌覆盖玻璃体切割眼内炎玻璃体混浊明显、注射后无改善，切除混浊玻璃体并降低病原负荷取出植片或人工晶状体植片或人工晶状体已成为感染灶、药物无法清除十三、院内制剂的配制与保存1%伏立康唑、0.15%～0.25%两性霉素B滴眼液多无商品制剂，须院内配制，质量直接关系角膜毒性，须落实以下要求：项目要求配制环境静脉用药调配中心或符合要求的洁净环境，无菌操作，双人核对溶媒与辅料按药品说明书选择溶媒；渗透压与pH应接近生理范围，必要时用生理盐水或平衡液调整浓度校验配制后核对实际浓度，标注批号、配制日期、配制人与有效期保存条件避光、冷藏（2～8℃），不得冷冻；有效期一般不超过7天，具体按稳定性验证结果确定使用管理单剂量分装、标注开启日期；出现混浊、沉淀、变色立即停用记录保留配制记录与稳定性依据，纳入院内制剂质量档案十四、证据等级与文献说明证据等级：Ⅰ级——随机对照试验、高质量队列研究、权威指南或系统评价