念珠菌感染分层治疗专家共识（2026版）

念珠菌感染分层治疗专家共识（2026版）一、共识背景与制定意义随着医学技术的进步，广谱抗菌药物、免疫抑制剂、侵袭性操作以及器官移植的广泛应用，侵袭性真菌感染的发病率呈现出逐年上升的趋势。其中，念珠菌感染作为临床上最常见的侵袭性真菌感染，其病死率依然居高不下，尤其是在重症监护病房（ICU）及免疫功能低下的人群中。近年来，真菌谱发生了显著变迁，非白念珠菌的比例有所增加，且耐药菌株的出现给临床治疗带来了严峻挑战。传统的“一刀切”治疗模式已无法满足现代精准医疗的需求。过度治疗可能导致药物毒副作用增加、医疗资源浪费及耐药性筛选，而治疗不足又可能导致感染失控，危及患者生命。因此，基于患者的危险因素、临床表现、真菌学证据以及药代动力学/药效学（PK/PD）原理，建立科学、规范的分层治疗体系显得尤为迫切。本共识在既往国内外指南的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践经验，旨在为临床医生提供一套具有可操作性的念珠菌感染分层治疗策略，以改善患者预后，优化医疗资源配置。二、念珠菌感染的流行病学与风险评估分层（一）流行病学特征变迁流行病学数据显示，念珠菌血症的发病率因地区、医疗水平和患者人群的不同而异。尽管白色念珠菌仍然是导致血流感染的最主要致病菌，但其占比在部分地区呈现下降趋势。与此同时，热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌以及克柔念珠菌等非白念珠菌的分离率显著上升。特别值得注意的是，耳念珠菌作为一种新兴的多耐药真菌，已在全球多个国家引起爆发流行，其高致死率和强大的环境生存能力要求临床保持高度警惕。（二）风险评估分层模型精准的风险评估是实施分层治疗的前提。本共识推荐采用多维度指标对患者进行风险分级，主要依据宿主因素、临床特征及微生物学检测结果。1.高危人群界定高危人群主要包括：中性粒细胞减少（中性粒细胞计数<0.5×10^9/L）的肿瘤患者；接受异基因造血干细胞移植或实体器官移植的患者；长期留置中心静脉导管或广谱抗菌药物使用超过7天的患者；全胃肠外营养（TPN）支持的患者；以及患有糖尿病、严重烧伤或接受腹部大手术的ICU患者。2.风险评分系统的应用临床应结合特定的评分系统对念珠菌感染风险进行量化评估。目前临床常用的评分系统包括念珠菌评分和念珠菌定植指数（CI）及校正定植指数（CCI）。为了便于临床快速识别，以下表格总结了主要的评估指标及其风险权重：评估维度高风险指标临床意义与说明分值参考（示例）宿主因素中性粒细胞减少持续时间>7天风险显著增加3分免疫抑制治疗使用大剂量皮质激素或免疫抑制剂2分器官移植实体器官或干细胞移植术后3分医疗干预广谱抗生素使用特别是第三、四代头孢菌素或碳青霉烯类2分中心静脉导管尤其是双腔或三腔导管，留置>3天1分全胃肠外营养(TPN)长期依赖TPN2分侵入性操作近期有腹部手术、透析或插管1分临床特征不明原因发热广谱抗生素治疗无效2分多器官功能障碍特别是肝、肾功能受损3分眼底病变眼内炎征象（念珠菌眼内炎）3分微生物学多部位定植痰、尿、粪等≥2个部位培养阳性2分G试验/GM试验(1-3)-β-D葡聚糖连续2次阳性3分三、诊断技术的分层应用策略（一）分层诊断逻辑诊断分层旨在解决“何时开始抗真菌治疗”以及“治疗强度如何”的问题。我们将诊断层级划分为确诊、临床诊断、拟诊以及排除诊断四个层级。1.确诊依据无菌部位（如血液、脑脊液、胸腔积液、深部组织活检）的标本培养或组织病理学检查发现念珠菌菌丝或酵母孢子，此为诊断的金标准。2.临床诊断具备宿主高危因素、相应的临床症状体征（如发热、不明原因的低血压）以及微生物学证据（如非无菌部位培养阳性、血清学标志物阳性），但尚未达到确诊标准。3.拟诊仅具备高危因素和临床症状，尚无微生物学确凿证据，此时需高度警惕，通常对应经验性治疗阶段。4.排除诊断通过客观检查（如阴性培养、阴性的G试验/GM试验、影像学排除等）结合临床病情缓解，可排除侵袭性念珠菌感染。（二）新型检测技术的临床价值随着分子生物学技术的发展，非培养诊断技术的作用日益凸显。T2磁共振（T2MR）技术能够直接从全血中快速鉴定出念珠菌菌种，且无需生长，大大缩短了确诊时间。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）技术则显著提高了菌种鉴定的准确率和速度，为降阶梯治疗提供了有力支持。本共识强调，对于高危患者，应积极开展血清学（G试验、Mn试验）和分子生物学筛查，实现早期诊断，从而启动抢先治疗策略，避免延误病情。四、治疗策略的分层体系（一）预防性治疗预防性治疗的目标是针对极高危患者，在感染发生前通过药物干预降低发病率。1.适应人群：主要推荐用于接受异基因造血干细胞移植受者或急性白血病诱导缓解期且伴有预期长时间中性粒细胞减少的患者。对于重症患者，若存在复发性消化道念珠菌定植史，也可考虑进行选择性消化道脱污染（SDD）。2.药物选择：首选氟康唑（400mg/d，口服或静脉滴注），因为其具有广谱抗念珠菌活性和良好的安全性。对于氟康唑耐药率较高的医疗单位，可使用伊曲康唑或泊沙康唑口服混悬液。预防性治疗一般持续至中性粒细胞恢复或免疫抑制状态改善。（二）经验性治疗经验性治疗是指针对高危拟诊患者，在尚未获得真菌学确凿证据时，根据临床征象推测可能存在真菌感染而给予的抗真菌治疗。1.启动时机：对于ICU患者，若出现广谱抗生素治疗无效的发热、伴有念珠菌定植高危因素（如CCI评分>0.4）或存在感染性休克迹象，应立即启动经验性治疗。中性粒细胞减少伴发热患者，抗生素治疗96小时无效且病情稳定者，亦应启动。2.药物选择：鉴于念珠菌属的耐药变迁及棘白菌素类药物的广谱活性与安全性，本共识强烈推荐将棘白菌素类药物（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）作为经验性治疗的首选药物。特别是对于近期有唑类药物暴露史或定植光滑念珠菌、克柔念珠菌的患者，应直接使用棘白菌素类。3.疗程与评估：经验性治疗一般建议持续至患者体温恢复正常且中性粒细胞恢复（若存在粒细胞缺乏），或总疗程达到2周。治疗期间应密切监测真菌学指标，一旦转为确诊或临床诊断，应调整为靶向治疗；若排除真菌感染，则应及时停药。（三）抢先治疗（目标导向的预先治疗）抢先治疗介于经验性治疗和确诊治疗之间，其核心在于利用血清学（如G试验）或分子生物学（如PCR、T2MR）的早期阳性结果，在临床症状尚不典型或培养阴性时即开始针对性治疗。1.优势：相比经验性治疗，抢先治疗具有更高的针对性，避免了不必要的广谱抗真菌药物使用，减少了药物毒副作用和医疗费用。2.实施路径：建议对高危患者每周进行2-3次G试验监测。若G试验出现连续升高或显著高于阈值，且排除假阳性因素（如输注白蛋白、血液透析、使用某些抗生素等），应启动抢先治疗。3.药物策略：若已知定植菌种为氟康唑敏感的白色念珠菌，且患者病情稳定，可使用氟康唑；若为光滑念珠菌或克柔念珠菌，或患者血流动力学不稳定，则首选棘白菌素类。（四）确诊治疗（靶向治疗）一旦获得微生物学确凿证据（如血培养阳性），应立即根据菌种鉴定结果和药敏试验结果实施精准的靶向治疗。1.菌种特异性治疗原则：白色念珠菌：氟康唑、棘白菌素类均有效。若患者病情危重或近期有唑类药物使用史，首选棘白菌素类；病情稳定且无唑类药物耐药风险，可使用氟康唑或伏立康唑。光滑念珠菌：该菌种对氟康唑存在剂量依赖性敏感或耐药，且棘白菌素类对该菌活性最强。因此，首选棘白菌素类。若药敏试验显示敏感，也可考虑使用高剂量氟康唑（800mg/d），但需谨慎评估。近平滑念珠菌：虽然棘白菌素类通常有效，但部分菌株对其存在MIC值漂移或耐药（FKS突变）。因此，对于近平滑念珠菌感染，推荐首选氟康唑或伏立康唑。克柔念珠菌：天然耐药于氟康唑，首选棘白菌素类，也可考虑两性霉素B脂质体。耳念珠菌：多重耐药，治疗极为困难。首选大剂量棘白菌素类。若药敏提示敏感，也可联合使用两性霉素B。治疗期间需严格执行接触隔离措施。2.清除感染源：确诊治疗的重要一环是拔除或更换被污染的中心静脉导管，尤其是对于非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者。对于深部组织感染（如肝脾脓肿、眼内炎），需配合外科清创或引流。五、基于菌种鉴定的精准治疗路径为了进一步强化临床操作的规范性，本共识制定了基于菌种的详细治疗路径表，供临床医生参考。致病菌种首选治疗方案替代治疗方案备注与注意事项白色念珠菌棘白菌素类（卡泊芬净/米卡芬净/阿尼芬净）氟康唑、伏立康唑病情稳定者可首选氟康唑；棘白菌素类起效快，适合重症。光滑念珠菌棘白菌素类伏立康唑、两性霉素B脂质体氟康唑仅限于药敏敏感且病情稳定者，需大剂量。近平滑念珠菌氟康唑、伏立康唑棘白菌素类（需警惕耐药风险）若使用棘白菌素治疗无效，应立即更换为唑类药物。热带念珠菌棘白菌素类氟康唑、两性霉素B脂质体治疗原则与白色念珠菌相似，但需关注局部爆发流行。克柔念珠菌棘白菌素类两性霉素B脂质体、伏立康唑禁用氟康唑（天然耐药）。耳念珠菌大剂量棘白菌素类（如卡泊芬净首剂70mg，后50mg/d）两性霉素B脂质体（联合或单药）必须严格隔离；药敏试验至关重要；需复查清除情况。六、新型抗真菌药物的临床应用（2026版更新重点）随着2025至2026年间多项新药临床数据的发布，抗真菌武器库得到了进一步扩充。本共识特别纳入了几种具有里程碑意义的新型药物及其推荐应用场景。1.Ibrexafungerp（葡聚糖合酶抑制剂）这是一种新型口服三萜类抗真菌药物，对包括唑类耐药菌株在内的多种念珠菌具有良好的活性。临床定位：主要用于治疗复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC）以及侵袭性念珠菌病的降阶梯治疗或序贯治疗。对于无法耐受静脉注射药物或需要长期口服维持的患者，Ibrexafungerp提供了一个强有力的选择。优势：口服生物利用度高，安全性优于传统的两性霉素B，且与棘白菌素类无交叉耐药。2.Fosmanogepix（Gwt1抑制剂）作为首创的广谱抗真菌药物，Fosmanogepix通过抑制Gwt1蛋白来干扰糖基磷脂酰肌醇（GPI）锚定生物合成。临床定位：在2026版共识中，该药被推荐作为治疗多重耐药念珠菌（如部分耳念珠菌菌株）和罕少见念珠菌感染（如葡萄牙念珠菌）的补救治疗药物。药代动力学：该药同时具有静脉和口服制剂，体内的半衰期长，适合序贯治疗。3.Rezafungin（新型棘白菌素）这是一种具有超长半衰期的棘白菌素类药物，可实现每周一次给药。临床定位：主要推荐用于念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的初始治疗。其简化的给药方案显著提高了门诊输液或居家护理的可行性，同时也减少了导管相关并发症的风险。新型抗真菌药物的推荐应用场景如下表所示：药物名称作用机制给药方式推荐适应症优势特点Ibrexafungerp抑制β-1,3-葡聚糖合成酶口服念珠菌病的序贯/降阶梯治疗；RVVC口服强效，覆盖唑类耐药菌Fosmanogepix抑制Gwt1蛋白静脉/口服多重耐药念珠菌感染；挽救性治疗广谱，长半衰期，序贯方便Rezafungin抑制β-1,3-葡聚糖合成酶静脉（每周一次）念珠菌血症初始治疗；预防用药给药频次低，药物相互作用少七、特殊人群与特殊部位的分层治疗（一）重症监护病房（ICU）患者ICU患者是念珠菌感染的重灾区，往往合并多器官功能衰竭。治疗原则应遵循“重拳出击”。1.初始治疗：无论菌种如何，初始经验性治疗一律首选棘白菌素类。2.联合治疗：对于合并感染性休克或中性粒细胞减少的ICU患者，若病原菌尚未明确，可考虑棘白菌素类联合两性霉素B脂质体或氟康唑进行“轰炸式”治疗，待病情稳定后单药维持。3.监测与调整：需每日监测肝肾功能及炎症指标。对于肾功能不全的患者，棘白菌素类无需调整剂量，具有显著优势。（二）中性粒细胞减少患者该群体感染进展迅速，死亡率极高。1.粒缺期：在粒细胞恢复前，不建议降阶梯治疗，应维持强效抗真菌药物（棘白菌素类或脂质体两性霉素B）。2.粒细胞恢复：一旦ANC计数>0.5×10^9/L且体温恢复正常，可考虑根据菌种结果转为口服唑类药物进行序贯治疗。3.眼部并发症：粒缺患者易发生念珠菌眼内炎，治疗期间应常规散瞳查眼底。若发现眼内炎，两性霉素B难以到达玻璃体，需选用氟康唑或伏立康唑，并联合眼科治疗。（三）儿科患者儿童抗真菌药物的药代动力学与成人存在差异。1.药物选择：氟康唑在儿童中清除率快，往往需要更高的体重剂量（6-12mg/kg/d）。卡泊芬净在儿童中也需要按体重调整剂量（通常首剂70mg/m2，维持50mg/m2）。2.安全性：两性霉素B在儿童中的肾毒性风险较高，应尽量避免长期使用，优先考虑棘白菌素类。（四）导管相关血流感染1.拔管时机：对于非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，强烈建议立即拔除中心静脉导管。拔管后血培养阴转时间显著缩短。2.保留导管指征：仅在无法建立其他血管通路或导管拔除风险极高（如血流动力学极不稳定）时考虑保留，但必须联合全身抗真菌治疗，且每日从导管和外周静脉同时抽血培养监测。八、去定植与感染控制措施治疗不仅仅是药物的应用，还包括环境干预和去定植策略，这对于切断传播途径和防止复发至关重要。1.选择性消化道去污染（SDD）对于高危ICU患者，可通过口服制霉菌素或氟康唑进行消化道去定植，降低细菌移位导致继发性念珠菌血症的风险。但需注意其可能诱导耐药的风险，不推荐常规长期使用。2.接触预防与隔离特别是针对耳念珠菌感染，必须实施严格的接触隔离措施。患者应置于单人间，专人护理，使用专用医疗设备。环境物体表面需使用含氯消毒剂或过氧化氢气溶胶进行彻底消杀。3.口腔护理