缺血性卒中二级预防专家共识（2026版）

缺血性卒中二级预防专家共识（2026版）1.前言随着人口老龄化进程的加速，脑血管疾病已成为威胁我国居民健康的“头号杀手”。其中，缺血性卒中具有高复发率、高致残率和高死亡率的特点。流行病学数据显示，缺血性卒中患者在发病后1年内的复发率约为10%至15%，5年累积复发率可高达30%以上。每一次复发不仅加重了患者的神经功能缺损，更显著增加了致残和死亡的风险，给家庭和社会带来了沉重的医疗和经济负担。因此，缺血性卒中的二级预防不仅是临床治疗的延续，更是降低复发风险、改善患者预后的核心环节。本共识在既往国内外指南及专家共识的基础上，结合近年来最新的循证医学证据，特别是针对危险因素控制、抗栓治疗优化、病因分型精准干预以及新兴技术应用等方面的进展进行了深入的探讨和更新。本共识旨在为神经科医师、全科医师及康复治疗师提供科学、规范、可操作的二级预防策略，强调“全程管理、个体化治疗”的理念，以期最大程度地降低卒中复发风险。2.危险因素的综合管控缺血性卒中的发生是多种危险因素共同作用的结果。二级预防的首要任务是对可干预的危险因素进行积极、持续的管控。2.1血压管理高血压是卒中复发最重要的独立危险因素。降压治疗不仅能显著降低卒中复发风险，还能减少心脑血管事件的发生。对于病情稳定的缺血性卒中患者，建议在发病数天后（通常为2至7天）启动或重启降压治疗。降压目标值应个体化，总体上推荐将血压控制在<130/80mmHg。对于伴有双侧颈动脉狭窄（>70%）的患者，降压目标应适当放宽，避免因脑灌注过度降低导致的不适。在药物选择上，应根据患者的具体特点（如合并症、种族、药物耐受性）进行个体化选择。常用的五大类降压药物（利尿剂、钙通道阻滞剂CCB、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、β受体阻滞剂）均可作为起始用药或联合用药。药物类别代表药物适用人群及优势注意事项CCB氨氯地平、硝苯地平老年患者、单纯收缩期高血压、颈动脉斑块患者可引起踝部水肿、面部潮红、心悸ACEI/ARB雷米普利、缬沙坦伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、慢性肾病的患者ACEI可能引起干咳，监测血钾和肾功能利尿剂氢氯噻嗪、吲达帕胺老年单纯收缩期高血压、伴心力衰竭患者注意电解质紊乱（低钾、低钠），痛风患者慎用β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔伴有冠心病、心力衰竭、交感神经活性增高患者可能影响糖脂代谢，哮喘或房室传导阻滞者禁用推荐优先使用长效降压药物，以实现24小时平稳降压，减少血压波动，从而有效保护靶器官。对于夜间血压升高的患者，可考虑睡前服药或使用特殊剂型药物。2.2血脂管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化发生和发展的关键驱动因素。缺血性卒中患者被定义为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的超高危人群，需要进行极其严格的血脂管理。推荐将LDL-C作为首要干预靶点，目标值应<1.8mmol/L（70mg/dL）。若患者属于极高危人群（如合并多发颅内动脉狭窄、症状性颈动脉狭窄或既往有缺血性卒中病史），建议将LDL-C目标值进一步降低至<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平降幅至少达到50%。他汀类药物是降脂治疗的基石。对于单用他汀类药物无法达标的患者，建议联合使用依折麦布。若他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标，应考虑联合使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂。此外，甘油三酯（TG）水平升高（≥2.3mmol/L）也是卒中复发的危险因素。在控制LDL-C达标的基础上，若TG水平仍≥5.6mmol/L，应立即启动贝特类药物（如非诺贝特）治疗，以预防急性胰腺炎。若TG在2.3-5.6mmol/L之间，可考虑高纯度鱼油制剂（IcosapentEthyl）辅助治疗。2.3糖尿病管理约20%至40%的卒中患者合并糖尿病或糖尿病前期。高血糖可通过多种机制加速动脉粥样硬化，增加卒中复发风险。对于合并糖尿病的卒中患者，血糖控制目标应个体化，建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%。在降糖药物的选择上，不仅要考虑降糖效果，还应关注药物的心脑血管保护作用。目前证据显示，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）除具有良好的降糖效果外，还具有明确的心脑血管获益，推荐作为优先选择的药物。二甲双胍作为一线用药，若无禁忌证应一直保留在治疗方案中。需要注意的是，对于老年、合并多种并发症或预期寿命有限的患者，应采取宽松的血糖控制目标（如HbA1c<8.0%或8.5%），并严格避免低血糖事件的发生，因为低血糖可能诱发心脑缺血事件，加重神经功能损伤。2.4生活方式干预生活方式干预是二级预防的基础，应贯穿于治疗的全过程。戒烟：吸烟是卒中复发的强危险因素。应强烈建议患者戒烟，并避免被动吸烟。必要时可联合药物辅助戒烟（如伐尼克兰）。限酒：建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。对于既往有大量饮酒史的患者，应逐渐减量，避免突然戒断引起的戒断反应。膳食营养：推荐地中海饮食模式或DASH饮食。增加全谷物、蔬菜、水果、低脂奶制品的摄入，减少红肉、加工肉类、饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。建议每日盐摄入量控制在5g以下。体重管理：建议体质指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。体育锻炼：建议患者进行规律的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走，达到最大心率的50%-70%）或75分钟的高强度有氧运动。运动应循序渐进，避免剧烈运动诱发意外。3.病因分型与精准预防策略缺血性卒中并非单一疾病，而是由多种病因和发病机制构成的综合征。基于病因分型（如CISS分型或TOAST分型）的精准预防策略是降低复发率的关键。3.1大动脉粥样硬化型（LAA）此型卒中主要由于颅内外大血管（如颈动脉、大脑中动脉、椎基底动脉）的严重狭窄或动脉粥样斑块脱落导致。治疗的核心在于稳定斑块和改善脑灌注。除了前述的强化降脂和严格控制血压外，抗血小板治疗尤为重要。对于非心源性缺血性卒中患者，推荐长期单药抗血小板治疗。阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均可作为首选药物。对于伴有症状性颅内外大动脉狭窄的高危患者，可以考虑短期内（发病后21-90天）进行双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合氯吡格雷，以降低早期卒中复发风险。但长期DAPT（超过90天）会显著增加出血风险，因此不推荐作为常规长期治疗。在血流动力学方面，对于症状性颈动脉狭窄（50%-99%）的患者，应根据狭窄程度、患者年龄及手术风险，评估是否需要进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）。手术时机通常建议在发病后2周至4周进行，过早手术会增加围术期出血风险，过晚手术则可能在此期间发生复发。3.2心源性栓塞型（CE）此型卒中主要由心脏来源的栓子脱落引起，其中房颤（尤其是非瓣膜性房颤）是最常见的原因。对于合并房颤的卒中患者，抗凝治疗是二级预防的核心。与抗血小板治疗相比，口服抗凝药物能显著降低房颤患者的卒中复发风险。目前推荐优先使用新型口服抗凝药（NOACs），包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。NOACs较传统华法林具有起效快、半衰期短、药物相互作用少、无需常规监测INR、出血风险低等优势，已成为首选。抗凝药物剂量示例优势劣势/注意事项达比加群110mg/150mg，每日两次肾代谢为主，不影响INR，消化道出血风险相对较低需关注肾功能，部分患者需需服用原研药以保证生物利用度利伐沙班15mg/20mg，每日一次服用方便，食物增加生物利用度（15mg需餐后服）经肝肾双通道排泄，肾功能不全者需减量华法林根据INR调整价格低廉，临床应用经验丰富治疗窗窄，需频繁监测INR，受食物药物影响大，出血风险高关于抗凝治疗的启动时机，需权衡出血风险与栓塞风险。对于大面积梗死、合并出血转化风险较高的患者，建议延迟启动抗凝治疗，通常在发病后2周至4周，待颅内情况稳定后开始。对于小卒中或TIA患者，可在确诊后尽早（如3-7天）启动。对于房颤合并冠心病（尤其是接受了支架植入术）的患者，需要进行“双联抗栓治疗”（即抗凝药物联合一种抗血小板药物），即所谓的“双通道抑制”。通常推荐在支架植入术后1个月至1年内使用抗凝药加氯吡格雷，随后长期单用抗凝药。应尽量避免三联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷+抗凝药），因其会导致极高的出血风险。3.3小动脉闭塞型（SAO）此型主要指腔隙性脑梗死，由脑小血管病变引起。除了控制血压和血糖外，抗血小板治疗同样重要。虽然部分研究认为腔隙性梗死的复发风险相对较低，但仍建议长期使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗。不建议对此类患者进行双联抗血小板治疗，因为相对于获益，其出血风险并不低。针对脑小血管病，还需关注认知功能和情绪障碍的筛查与干预。脑小血管病常隐袭进展，导致血管性认知障碍和血管性抑郁，早期干预有助于改善生活质量。3.4其他明确病因（如卵圆孔未闭PFO）对于年轻（<60岁）、无传统血管危险因素的隐源性卒中患者，应考虑卵圆孔未闭（PFO）的可能性。经食管超声心动图（TEE）或发泡实验是确诊PFO的关键检查手段。对于PFO相关卒中，若合并房间隔瘤或大量右向左分流，推荐进行经皮PFO封堵术。多项高质量研究（如RESPECT试验、CLOSE试验等）证实，PFO封堵术能显著降低此类患者的卒中复发风险。对于不适合或不接受封堵手术的患者，可考虑抗血小板或抗凝治疗。4.抗栓治疗的进阶策略与特殊考量4.1抗血小板药物的抵抗与基因检测部分患者对阿司匹林或氯吡格雷存在“抵抗”现象，即尽管规律服药，但仍发生血栓事件。这可能与药物的代谢基因多态性有关。CYP2C19基因是氯吡格雷代谢的关键酶。CYP2C19功能缺失等位基因携带者（如*2、*3型）服用氯吡格雷后，其活性代谢物生成减少，抗血小板活性降低，卒中复发风险增加。因此，对于高危患者或发生卒中的患者，建议进行CYP2C19基因分型检测。若检测结果显示为慢代谢型或中间代谢型，建议更换为替格瑞洛或普拉格雷（若无禁忌），或增加阿司匹林联合治疗。替格瑞洛不需要经过肝脏代谢激活，不受CYP2C19基因型影响，抗血小板作用强效且迅速。4.2颅内动脉狭窄的介入治疗对于症状性颅内动脉狭窄（如大脑中动脉M1段、基底动脉狭窄率70%-99%），单纯强化内科治疗（双重抗血小板、强化降脂、严格控制血压）仍是首选方案。早期的支架植入术研究（如SAMMPRIS、VISSIT试验）未能显示其在减少卒中复发方面优于内科治疗，反而增加了围术期并发症。然而，随着介入器材的改进和术者技术的提高，新一代的药物洗脱支架（DES）及近期的一些临床试验（如WEAVE试验、Wingspan研究）提示，在严格筛选病例（由经验丰富的中心操作、内科治疗失败、血流动力学衰竭）的前提下，支架植入术可能是一种有效的补充治疗手段。目前共识建议，对于经过规范的内科治疗仍反复发作缺血症状的颅内大血管重度狭窄患者，可审慎考虑血管内治疗。5.特殊人群的二级预防5.1合并颅内外动脉粥样硬化的老年患者老年患者往往存在多药共用、肝肾功能减退、血管脆性增加等特点。在二级预防中，应遵循“小剂量、慢滴定、重监测”的原则。降压目标不宜过低，以防出现体位性低血压或低灌注性梗死。抗栓治疗需权衡出血风险，尤其警惕消化道出血和脑出血。对于高龄（>80岁）患者，需谨慎使用高强度他汀类药物，注意监测肝功能和肌酸激酶。5.2合并癌症的卒中患者癌症患者由于处于高凝状态，发生卒中的风险增加。对于活动性癌症合并卒中患者，抗凝治疗的效果可能优于抗血小板治疗，特别是对于隐源性卒中且伴有D-二聚体显著升高的患者。若患者合并肿瘤相关血栓（如静脉血栓栓塞），治疗上应首选低分子肝素或直接口服抗凝药（Xa因子抑制剂）。然而，需特别注意癌症患者本身的出血倾向（如血小板减少、肿瘤转移灶出血），故治疗方案需由肿瘤科与神经科共同制定。6.症状性颈动脉狭窄的血运重建对于症状性颈动脉狭窄（指在过去6个月内发生同侧颈动脉供血区缺血事件），血运重建治疗（CEA或CAS）是预防复发的重要手段。评估指标手术指征推荐术式狭窄程度50%-69%（有证据表明血流动力学受损或临床症状典型）CEA优选70%-99%（无论症状是否典型，只要身体状况允许）CEA或CAS，视解剖结构而定解剖特点颈动脉分叉位置高、对侧喉返神经麻痹CAS可能更优严重迂曲、钙化、串联病变CEA可能更优临床特征年龄>70岁CEA安全性优于CAS年龄<70岁CEA与CAS效果相当值得注意的是，血运重建术后的长期药物治疗同样至关重要。术后应终身服用抗血小板药物（单药或双联短期），并严格强化降脂治疗，维持LDL-C在极低水平，以预防支架内再狭窄或吻合口狭窄。7.并发症的筛查与干预卒中患者常伴有多种并发症，这些并发症不仅影响生活质量，也与复发风险间接相关。7.1阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）约60%至70%的卒中患者合并OSA。OSA导致的间歇性低氧、交感神经兴奋和血压波动是卒中复发的重要危险因素。对于打鼾、白天嗜睡的患者，建议进行多导睡眠监测（PSG）。确诊为中重度OSA的患者，推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，这有助于改善血压控制和降低复发风险。7.2心功能障碍与心脏监测卒中合并心功能障碍（如心力衰竭、射血分数降低）会增加血栓风险。对于不明原因的卒中，建议进行长程心电监测（如72小时动态心电图、植入式心电记录仪ILR），以检出阵发性房颤或卵圆孔未闭相关的矛盾栓塞。一旦发现房颤，应立即启动抗凝治疗。7.3情绪障碍与认知障碍卒中后抑郁（PSD）的发生率高达30%，焦虑和认知障碍也很常见。这些心理和认知问题会导致患者服药依从性下降，从而间接增加复发风险。临床医师应定期进行心理量表评估（如PHQ-9、MMSE），对确诊抑郁的患者给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物（如艾司西酞普兰、舍曲林）治疗，这不仅改善情绪，也有助于神经功能恢复。8.长期随访与依从性管理二级预防是一个终身过程，良好的依从性是预防复发的保障。8.1建立健康档案与随访计划建议为每一位出院患者建立详细的脑卒中健康档案，记录其病因分型、危险因素、用药方案及康复计划。随访应分阶段进行：出院后1个月、3个月、6个月、1年，此后每半年或一年一次。随访内容应