儿童哮喘规范化管理指南（2025版）

儿童哮喘规范化管理指南（2025版）第一章：诊断与评估体系儿童哮喘的精准诊断是规范化管理的基石。鉴于儿童呼吸系统解剖生理的特殊性，其临床表现具有多样性，且不同年龄段的诊断依据存在显著差异。2025版指南在延续既往经典诊断标准的基础上，进一步强调了生物标志物与临床表现的结合，旨在提高诊断的敏感性与特异性，减少误诊与漏诊。第一节：临床诊断标准对于不同年龄段的儿童，哮喘的诊断策略应有所侧重。对于学龄前儿童（通常指6岁以下），由于配合度低，肺功能检查难以常规开展，诊断更多依赖于症状的追踪与观察性治疗。典型的症状包括反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。常在夜间和（或）清晨发作或加剧。这些症状具有可逆性，即发作时肺部可闻及呼气相哮鸣音，通过抗哮喘治疗有效或自然缓解。然而，必须强调“除外性诊断”原则，需排除其他引起喘息的疾病，如支气管肺发育不良、先天性气道畸形、异物吸入、胃食管反流、结核感染等。对于学龄期儿童（6岁以上），肺功能检查成为诊断的核心依据。若患儿存在典型症状，并具备可变性呼气气流受限客观证据，即可确诊。具体包括：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟，FEV1增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；②抗炎治疗后肺功能显著改善；③支气管激发试验阳性；④最大呼气流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。第二节：病情严重程度与控制水平分级哮喘的严重程度分级主要用于初次就诊时的初始评估，而控制水平分级则用于治疗后的长期随访评估。两者不可混淆。初始病情严重程度分级依据日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用次数、肺功能（FEV1或PEF占正常预计值的百分比）及急性发作频次进行综合判断。分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续四个等级。值得注意的是，严重程度的评估应在治疗开始前进行，一旦开始治疗，其分级意义即让位于控制水平分级。哮喘控制水平的评估是调整治疗方案的核心依据。分为良好控制、部分控制和未控制三个层级。良好的控制意味着白天无症状（或每周≤2次短暂发作），无夜间症状/憋醒，无活动受限，缓解药使用需求≤2次/周，肺功能正常或接近正常，且无急性发作。若在任意一周内出现任意一项“未控制”的特征，即判定为该周控制水平不佳。评估周期建议为治疗后每1-3个月评估一次，急性发作后需立即重新评估。第三节：辅助检查与生物标志物应用随着精准医学的发展，辅助检查不再局限于确诊，更指向表型识别与预后判断。除了标准的肺通气功能检测（包括FEV1/FVC、PEF等指标）外，支气管舒张试验是必须项目。对于不配合患儿，可采用潮气呼吸肺功能或脉冲振荡技术，虽然特异性略低，但仍具有参考价值。呼出气一氧化氮测定是目前应用最为广泛的气道炎症无创监测指标。FeNO水平与嗜酸性粒细胞气道炎症高度相关，不仅有助于协助诊断（尤其是咳嗽变异性哮喘），还可用于预测吸入性糖皮质激素（ICS）的反应性，以及监测治疗依从性。但在解读FeNO数值时，需考虑近期过敏原暴露、吸烟（二手烟）及呼吸道感染等因素的影响。过敏原检测是病因学诊断的关键，包括体内检测（皮肤点刺试验）和体外检测（血清特异性IgE）。明确过敏原有助于指导环境控制和特异性免疫治疗（AIT）。此外，对于重度哮喘或难治性哮喘，建议进行胸部影像学检查（X线或CT）以排除结构性异常，必要时进行高分辨率CT以评估气道重塑情况。第二章：长期控制治疗方案儿童哮喘的治疗目标不仅限于缓解症状，更在于实现临床控制，维持正常活动水平，并最大程度减少未来风险，包括急性发作、固定气流受限和药物副作用。治疗策略强调基于“评估-调整-监测”的循环管理模式，坚持长期、持续、规范化的个体化治疗。第一节：治疗药物分类与作用机制治疗哮喘的药物主要分为控制药物和缓解药物两大类。控制药物需长期每日使用以维持临床控制，主要包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、长效β2受体激动剂（LABA）、缓释茶碱等。缓解药物又称急救药物，用于按需使用以快速缓解症状，包括速效吸入β2受体激动剂（SABA）、吸入性抗胆碱能药物（SAMA）及全身性糖皮质激素。ICS是当前最强效的局部抗炎药物，是哮喘长期控制的首选药物。其作用机制通过干扰花生四烯酸代谢，减少前列腺素和白三烯的合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，从而降低气道高反应性。常用的ICS包括布地奈德、丙酸氟替卡松和二丙酸倍氯米松。ICS的副作用主要局限于局部，如声音嘶哑、口腔念珠菌感染，通过吸药后漱口可有效预防。LABA主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体，舒张支气管，并具有一定的抗炎作用。由于LABA单独使用可能掩盖气道炎症，存在增加哮喘死亡风险的黑框警告，因此严禁单独使用，必须与ICS联合使用。LTRA是非激素类抗炎药，主要通过阻断半胱氨酰白三烯与受体结合，抑制其引起的支气管痉挛、气道高反应性和血管通透性增加。孟鲁司特钠是代表药物，尤其适用于伴有过敏性鼻炎的患儿，依从性较高，起效快，但抗炎强度弱于ICS。第二节：基于年龄的初始治疗方案选择初始治疗方案的制定应依据患儿的年龄、病情严重程度以及控制水平。2025版指南继续沿用阶梯治疗方案，但更加强调“低剂量起始”与“尽早强化”相结合的原则。对于6岁以下学龄前儿童，首选第2级治疗方案（低剂量ICS）。若患儿症状不明显（间歇发作），可按需使用SABA或间歇使用低剂量ICS。对于第2级治疗无法控制者，可升级至第3级治疗（中剂量ICS或低剂量ICS加LTRA）。对于6岁及以上儿童，同样建议从低剂量ICS起始（第2级）。若初始症状严重（如重度持续），则可直接从第3级治疗（低剂量ICS加LABA）开始，以实现快速控制。在药物装置的选择上，需根据患儿的年龄和配合能力进行个体化推荐。4岁以下患儿建议使用带面罩的储雾罐配合压力定量气雾剂或雾化溶液；4-5岁患儿可尝试使用口含式储雾罐或训练吹峰流速仪后尝试干粉吸入剂；6岁以上患儿多可使用干粉吸入剂，但必须定期检查吸入technique。第三节：升级与降级治疗策略升级治疗：如果目前的控制方案在维持3个月后，患儿仍未达到良好控制，需考虑升级治疗。升级原则通常是一次增加一级剂量。对于使用中高剂量ICS仍未控制者，建议联合LABA。在升级治疗前，务必审查患儿的依从性、吸入technique是否正确以及是否存在持续的过敏原暴露。盲目升级不仅增加医疗成本，还可能增加药物副作用风险。降级治疗：当哮喘达到并维持良好控制至少3个月，且肺功能恢复到正常或个人最佳水平时，可考虑降级治疗。降级目的是寻找维持控制的最小有效剂量，减少药物副作用。降级幅度不宜过大，通常采取“减量不减项”的原则。例如，对于联合用药（ICS+LABA）的患儿，建议先减少ICS剂量约25%-50%，维持LABA剂量不变；若为单用ICS，建议剂量减少25%-50%。降级后应密切随访，每2-4周评估一次，若出现控制不佳，应立即恢复原治疗方案。第三章：急性发作期的规范化处理哮喘急性发作是儿科常见的急症，其严重程度评估的准确性与处理的及时性直接关系到患儿的预后。急性发作的病理生理基础是气道平滑肌痉挛、粘膜水肿和分泌物增多，导致气道阻力急剧升高，从而引发严重的通气/血流比例失调和低氧血症。第一节：病情严重程度快速评估对于就诊的哮喘发作患儿，首先需在数分钟内完成病情严重程度的评估。这主要依据患儿的说话状态、精神状态、呼吸频率、心率、三凹征、哮鸣音强弱以及血氧饱和度（SaO2）进行判断。表：儿童哮喘急性发作严重程度分级评估指标轻度中度重度危重度精神状态焦虑或安静稍烦躁焦虑、烦躁、嗜睡昏睡、昏迷说话能力能成句说短语单字无法说话呼吸频率轻度增加增加明显增加（>30次/分）减慢或暂停脉搏略增加增加明显增加（>120次/分）变慢或不规则三凹征通常无有明显胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、双相减弱甚至消失（沉默肺）血氧饱和度（吸空气）>95%91%-95%≤90%<90%PEF占正常预计值%>80%60%-80%<60%无法测定第二节：家庭急救与院内治疗流程家庭急救是急性发作处理的第一道防线。每位哮喘患儿的家长都应掌握基本的急救知识。一旦患儿出现急性发作征兆，应立即使用速效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇气雾剂或溶液。初始治疗可给予每次2-4喷，或雾化吸入2.5mg-5mg。若用药后症状改善不明显，可在20分钟后重复给药一次，并尽快送往医院。院内治疗遵循氧疗、支气管舒张剂和糖皮质激素“三位一体”的原则。氧疗是首要措施，目标是维持SaO2在92%-95%以上。对于中重度发作，首选氧驱动雾化吸入SABA。初始阶段可每20分钟吸入一次，连续3次，随后根据病情每1-4小时重复一次。若雾化SABA效果不佳，建议联合吸入短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵），两者具有协同作用，尤其适用于严重的气道阻塞。全身性糖皮质激素是治疗中重度哮喘急性发作的关键药物，可有效抑制气道炎症，防止病情恶化。建议尽早使用，通常在首剂吸入SABA后静脉或口服给药。常用药物包括甲泼尼龙、氢化可的松或泼尼松。疗程一般为3-5天，无需逐渐减量，直接停药即可。对于危重度发作，经上述治疗无效，出现呼吸衰竭、意识障碍甚至心跳停止时，应立即进行气管插管和机械通气治疗，并转入重症监护室（PICU）。第三节：缓解期管理与预防复发急性发作缓解出院后，并不意味着治疗的结束，而是长期管理的新起点。此时应再次评估患儿的长期控制水平，检查之前的控制治疗方案是否需要调整。通常在急性发作后的2周至1个月内进行随访。预防复发是急性发作期后管理的重点。除了坚持规范的长期控制药物治疗外，需特别强调避免诱发因素。病毒感染是儿童哮喘急性发作的主要诱因，因此建议所有哮喘患儿（除非有禁忌症）每年接种流感疫苗，按时接种肺炎球菌疫苗。此外，对于频繁发作的患儿，可考虑补充维生素D，以增强呼吸道免疫屏障。第四章：环境控制与过敏原回避过敏性哮喘在儿童哮喘中占比高达70%-80%，因此环境控制是实现临床控制的非药物干预核心。环境控制不仅仅是简单的打扫卫生，而是基于对过敏原特性的科学管理，旨在阻断致敏途径，降低气道炎症负荷。第一节：常见过敏原的防控策略尘螨是儿童哮喘最重要的过敏原之一。尘螨主要生活在被褥、枕头、软垫家具和地毯中，以皮屑为食，适宜温度为20-25℃，湿度为70%-80%。针对尘螨的防控措施包括：①物理清除：每周使用热水（≥55℃）清洗床单被套，以杀灭尘螨并去除致敏原；②环境改造：移除卧室内的地毯、毛绒玩具，减少布艺家具的使用；③控制湿度：使用除湿机将室内相对湿度保持在50%以下，抑制尘螨繁殖。花粉过敏具有明显的季节性。在花粉播散季节，建议患儿关闭门窗，使用空气过滤装置或新风系统；外出时佩戴防颗粒物口罩，归家后及时更换衣物、洗脸、清洗鼻腔。对于霉菌过敏的患儿，应避免居住在潮湿环境，及时修缮漏水部位，不使用加湿器，定期清理空调滤网和卫生间的霉菌死角。第二节：烟草烟雾与空气污染的应对烟草烟雾是哮喘发作和病情恶化的强诱发因素，不仅包括主动吸烟，更包括被动吸烟（二手烟）和三手烟（残留在衣物、家具表面的烟草残留物）。家长必须严格戒烟，并避免带患儿进入吸烟场所。车内同样应严禁吸烟。空气污染（PM2.5、NO2、SO2等）可加重气道炎症和气道高反应性。在雾霾天或空气质量较差的日子，应减少户外活动，外出时佩戴N95等防护口罩。室内可使用空气净化器，并定期更换滤芯。烹饪时应开启油烟机，并保持厨房通风，减少油烟刺激。第三节：特异性免疫治疗（AIT）特异性免疫治疗，即脱敏治疗，是目前唯一可能改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方法。适用于症状难以控制、虽然规范药物治疗仍有发作或伴有过敏性鼻炎的患儿。AIT必须在确诊过敏原的基础上进行，目前常用的方法包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。SCIT传统且疗效确切，标准疗程通常为3-5年。治疗分为剂量递增期和剂量维持期。主要风险是过敏性休克，因此必须在具备抢救条件的医疗机构进行，每次注射后需至少观察30分钟。SLIT安全性较高，可在家中自行给药，依从性相对较好，是目前儿童哮喘免疫治疗的重要发展趋势。AIT起效较慢，通常在治疗3-6个月后开始显现疗效，需向家长说明，避免中途放弃。在AIT治疗期间，仍需继续使用控制药物，随着疗效显现，可逐步降级治疗。第五章：特殊类型哮喘的识别与管理除了典型的过敏性哮喘，临床还存在多种特殊类型的哮喘，其临床表现和病理机制各异，常规治疗方案效果往往不佳。识别并针对性管理这些特殊表型，是提高哮喘整体控制率的关键环节。第一节：咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，唯一或主要的临床症状是慢性咳嗽，通常为干咳，夜间或凌晨发作明显，无明显喘息、气促等症状。由于缺乏典型的喘息体征，极易误诊为支气管炎或反复上呼吸道感染。CVA的诊断标准包括：①咳嗽持续>4周，常在夜间或凌晨发作，运动、遇冷空气后加重；②无感染征象或经长期抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性或PEF日间变异率异常。CVA的治疗原则与典型哮喘相同，首选ICS。由于CVA患儿往往存在气道高反应性，ICS的使用时间应足够长，通常至少治疗8周以上，再评估是否减量。部分CVA患儿若不及时治疗，可能会发展为典型哮喘，因此早期干预至关重要。对于单用ICS效果不佳者，可联合LTRA或低剂量LABA。第二节：运动诱发性支气管收缩（EIB）运动诱发性支气管收缩是指在剧烈运动后出现的气道急性狭窄和呼吸道症状。典型的表现为运动后咳嗽、胸闷、喘息或呼吸困难，通常在运动停止后5-10分钟达到高峰，30-60分钟内自行缓解。EIB的管理并非禁止运动，而是鼓励患儿在良好控制下进行适度体育锻炼。预防措施包括：①运动前15分钟预防性吸入SABA（如沙丁胺醇），这是最有效的预防手段；②运动前进行充分的热身运动，可能通过耗尽肥大细胞内的介质，产生“不应期”从而减轻发作；③选择温暖潮湿的环境进行运动，避免在寒冷、干燥或空气污染严重的天气下户外活动。对于频繁发作EIB的患儿，建议加强长期控制治疗（ICS），待气道炎症消退后，EIB症状往往会随之改善。第三节：难治性哮喘难治性哮喘是指在高剂量ICS联合LABA（和/或口服激素）治疗下，症状仍难以控制的哮喘。其定义具有严格标准，需排除依从性差、诊断错误、环境控制不佳等因素。对于难治性哮喘的管理，首先应进行全面的复核诊断，确认是否真的是哮喘。其次，深入评估潜在的加重因素，如胃食管反流、鼻窦炎、腺样体肥大、心理因素（精神压力或焦虑抑郁）以及激素抵抗（如ABCB1基因多态性）。生物制剂（如抗IgE单抗奥马珠单抗、抗IL-5单抗美泊利单抗、抗IL-4Rα单抗度普利尤单抗）为重度嗜酸性粒细胞炎症为主的难治性哮喘带来了革命性的突破。这些药物可显著降低急性发作率，减少激素用量，改善生活质量，但价格昂贵，需严格把握适应症。第六章：哮喘患儿的健康教育与依从性管理哮喘是一种慢性疾病，需要长期、持续的家庭护理。医疗行为仅仅发生在门诊的几分钟，而管理行为贯穿于患儿的日常生活。因此，健康教育是“医学处方”之外最关键的“行为处方”。第一节：吸入装置的正确使用吸入装置使用不当是导致哮喘控制不佳的最常见原因之一。研究表明，约50%-70%的患儿及其家长未能正确掌握吸入技术。医生在处方药物时，必须通过“演示-回示”的方法，手把手教导家长和患儿如何使用。对于压力定量气雾剂（pMDI），关键步骤包括“摇、开、呼、吸、屏、漱”。即使用前充分摇匀，打开盖子，先深呼气（肺内残气量呼出），将喷嘴含入口中，在深吸气的同时按压药罐，吸气后屏气10秒钟，最后必须漱口以清除口咽部残留的激素。对于干粉吸入剂（DPI），如都保、准纳器，关键在于“吸气流速”，必须有力且深长地吸气，并非轻柔地吸，否则药物无法沉积到肺部。对于雾化吸入，需注意面罩的密闭性，避免药