骨科手术血栓预防指南（2025版）

骨科手术血栓预防指南（2025版）第一章前言与概述骨科手术，尤其是涉及下肢的大型手术，如全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）及髋部骨折手术（HFS），历来被公认为静脉血栓栓塞症（VTE）发生的极高危领域。VTE主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），二者是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。在无任何预防措施的情况下，骨科大手术后DVT的发生率可高达40%至60%，致死性PE的发生率也维持在0.5%至2%的令人警惕的水平。随着人口老龄化的加剧，骨科手术量逐年攀升，VTE的防控形势愈发严峻。本指南基于2024年底至2025年初发布的最新临床循证医学证据，结合多学科专家共识，旨在为临床医生提供一套全面、科学且具有高度可操作性的血栓预防方案。核心目标在于降低VTE的发生率，同时平衡出血风险，优化患者预后。指南强调“预防优于治疗”的理念，倡导建立涵盖术前评估、术中干预及术后管理的全周期血栓防护体系。第二章风险评估与分层管理VTE的发生是由静脉血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态（Virchow三要素）共同作用的结果。在骨科临床实践中，并非所有患者面临的风险均等，因此，精准的风险评估是实施个体化预防的前提。风险评估应贯穿患者住院全过程。目前临床广泛采用的Caprini风险评估模型虽然通用，但在骨科特定领域，我们更推荐结合患者自身的固有风险与手术相关风险进行综合判定。一、固有风险因素患者自身的因素是血栓形成的基石。这包括但不限于：高龄（通常指75岁以上）、既往VTE病史、肥胖（BMI>30kg/m²）、静脉曲张、凝血功能异常、妊娠期或产后、长期口服避孕药或激素替代治疗、以及合并严重的基础疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、炎症性肠病等。此外，遗传性易栓症（如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏）虽然检出率相对较低，但其风险极高，对于有家族史或不明原因年轻血栓患者应进行筛查。二、手术相关风险因素手术本身对机体的打击是诱发血栓的关键。骨科大手术因涉及肢体制动、骨水泥热效应、术中止血带的使用以及直接的血管损伤，被定义为极高危手术。手术时长超过60分钟、采用全身麻醉、术中大量失血或输血、术后严重感染或卧床时间延长，均会进一步叠加风险。三、动态风险分层基于上述因素，我们将患者风险等级划分为低危、中危、高危和极高危。对于接受THA、TKA或HFS的患者，无论是否具备其他风险因素，直接归为“极高危”层级。对于脊柱手术或长骨骨折手术，则需依据Caprini评分进行分层。风险等级定义标准（以骨科大手术为例）推荐预防策略低危小型手术，年龄<40岁，无其他危险因素早期活动，无需物理或药物预防中危中型手术，年龄40-60岁，或有其他危险因素；极高危手术但存在高出血风险物理预防（间歇充气加压装置IPC或梯度压力弹力袜GCS）高危大型手术，年龄>60岁，或有既往VTE史；骨科大手术患者物理预防+药物预防极高危骨科大手术（THA/TKA/HFS）且合并多重危险因素（如癌症、既往VTE、易栓症）物理预防+强化药物预防+延长预防第三章基础预防措施基础预防是VTE防控体系的底座，适用于所有骨科住院患者，其成本低、风险小，但往往容易被临床忽视。基础预防的核心在于通过非药物手段改善静脉血流，减少淤滞。一、术中操作优化外科医生在手术过程中的精细操作对预防血栓至关重要。首先，应尽量缩短手术时间，避免不必要的组织创伤，操作轻柔以减少对血管壁的挤压和损伤。在使用止血带时，需严格控制压力和时间，建议采用个体化充气压力，并在满足术野清晰的前提下尽早释放。术中应保持适宜的体位，避免静脉受压。对于下肢手术，可在允许情况下适当抬高患肢，促进静脉回流，但需注意防止过度屈伸导致血管折角。二、体位与活动管理术后早期下地活动是预防VTE最有效的基础措施。对于THA和TKA患者，在镇痛充分的前提下，鼓励术后24小时内即开始下床站立或行走。对于因病情限制无法下床的患者，应指导其在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩训练、深呼吸及咳嗽动作。踝泵运动要求患者最大限度地背伸和跖屈踝关节，每日至少3-4次，每次20-30组，通过“小腿肌肉泵”的作用强力推动静脉回流。三、补液与循环管理围手术期应避免脱水和使用利尿剂，维持有效的循环血容量。适当补液可以降低血液粘稠度，但需注意避免液体过负荷导致心力衰竭。在止血彻底的前提下，术中及术后适度控制性输血，减少异体血输入，因为库存血中的红细胞变形能力差，且含有大量微聚物，可能加重血栓风险。四、避免静脉穿刺损伤下肢静脉血栓高发，因此应尽量避免在下肢静脉进行穿刺、置管或输液。特别是对于瘫痪或制动的一侧肢体，严禁进行静脉穿刺操作，以防止静脉内膜损伤进而诱发血栓。第四章物理预防措施物理预防主要是利用机械原理促进静脉回流，其最大优势在于不增加出血风险，特别适用于高出血风险人群或作为药物预防的辅助手段。物理预防主要包括梯度压力弹力袜（GCS）和间歇充气加压装置（IPC）。一、梯度压力弹力袜（GCS）GCS通过在肢体表面施加递减的压力，增加深静脉血流的流速，减少静脉淤血。其使用需遵循规范化流程。1.尺寸选择：必须测量患者腿围（踝部、小腿最粗处、大腿根部），根据厂家提供的尺寸表选择合适规格。尺寸不当不仅影响效果，还可能造成局部缺血或卷边阻断血流。2.穿戴时间：建议入院后或术前即开始穿戴，直至患者完全恢复日常活动或出院。对于夜间休息时是否需要穿戴，目前观点倾向于如果患者能离床活动，夜间可脱下；若长期卧床，建议24小时穿戴。3.禁忌症：已确诊DVT或怀疑DVT的患者禁忌使用，以防血栓脱落导致PE；此外，严重的下肢动脉硬化闭塞症、局部皮肤破损、感染或对织物材料过敏者也不宜使用。二、间歇充气加压装置（IPC）IPC通过气囊有节奏的充气和放气，模拟行走时的肌肉泵作用。1.应用机制：除了加速静脉血流，IPC还能刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，发挥一定的纤溶作用。2.使用规范：应在术中或术后返回病房即刻开始使用，每日建议使用时长不少于18小时，甚至对于极高危患者可考虑24小时持续使用（除非有禁忌）。3.注意事项：使用期间应定期检查下肢血运及皮肤情况，防止压疮。物理预防方式作用机制适用场景优点局限性梯度压力弹力袜(GCS)提供恒定外部压力，减少静脉横截面积，增加流速轻中度风险；辅助药物预防；高出血风险者价格低廉，穿戴方便，不影响患者移动长时间穿戴不舒适，尺寸要求严，依从性受主观影响大间歇充气加压装置(IPC)周期性压迫，增强肌肉泵效应，促进纤溶活性极高危患者辅助；卧床期间；重症监护期作用直接，被动治疗，依从性相对较好需电源支持，限制患者活动，可能影响睡眠，需腿部套筒第五章药物预防策略药物预防是骨科大手术VTE预防的核心，主要针对血液高凝状态进行干预。2025版指南在抗凝药物的选择上，继续推崇以新型口服抗凝药（NOACs）和低分子肝素（LMWH）为主导，个体化权衡疗效与安全性。一、常用抗凝药物特性1.低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那曲肝素等。LMWH是长期以来骨科抗凝的金标准药物。其皮下注射生物利用度高，半衰期适中，出血风险相对较低，且无需常规监测凝血功能。对于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，LMWH可能蓄积，需慎用或减量。2.新型口服抗凝药（NOACs）：包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）和直接IIa因子抑制剂（达比加群）。2025版指南进一步确认了NOACs在骨科大手术中的优越地位。相比LMWH，NOACs口服方便，患者依从性高，且无需注射，痛苦小。利伐沙班：通常建议术后6-10小时开始给药，每日一次。研究显示其在预防VTE方面疗效优于或不劣于依诺肝素，但需注意在大手术后早期（特别是术后24-48小时）引流量的监测。阿哌沙班：同样为Xa因子抑制剂，具有极低的肾脏清除率，对于轻度甚至中度肾功能不全患者安全性较好。3.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是经典老药，但由于起效慢、治疗窗窄、需频繁监测INR且受饮食和药物影响大，目前在骨科大手术的一线预防中已逐渐被NOACs取代，仅适用于髋部翻修手术需延长抗凝或合并其他需抗凝疾病（如房颤、机械瓣）的患者。4.阿司匹林：关于阿司匹林在骨科血栓预防中的角色一直存在争议。最新证据支持阿司匹林在TKA和THA术后具有一定的预防作用，特别是对于拒绝或无法使用强效抗凝药的患者。然而，相比LMWH和NOACs，其预防DVT的效力相对较弱。因此，指南建议阿司匹林仅作为辅助预防或极低危患者的选择，不作为首选。5.磺达肝癸钠：一种人工合成的选择性Xa因子抑制剂，主要通过肾脏排泄。其抗凝效果确切，但出血风险略高于LMWH，且价格较高，目前临床应用相对较少。二、药物预防的启动时机启动时机的把握是平衡出血与血栓风险的关键艺术。2025版指南根据手术类型和出血风险做出了精细化推荐：常规出血风险手术（大多数THA/TKA）：LMWH：术后12-24小时（硬膜外导管拔除后4小时）开始给药。NOACs：术后6-10小时（止血彻底后）开始给药。若手术出血量大，可延迟至术后24小时。高出血风险手术（如复杂的髋部骨折内固定、脊柱融合术）：主张延迟至术后24-48小时，确认无明显活动性出血后开始给药。药物类别推荐起始时间常用剂量疗程建议特殊注意事项依诺肝素术后12-24h40mgQD10-14天，可延长至35天监测血小板，防止HIT；肾损慎用利伐沙班术后6-10h10mgQD14天（TKA），35天（THA/HFS）注意术后引流；慎用于CrCl<30ml/min阿哌沙班术后12-24h2.5mgBID14天（TKA），35天（THA/HFS）出血风险相对较低，需bid给药阿司匹林术后（具体视情况）100mgQD14-35天胃肠道刺激，不作为一线首选第六章联合预防与出血风险管理一、联合预防的必要性对于骨科大手术患者，单纯物理预防往往不足以对抗强烈的术后高凝状态，而单纯药物预防在某些个体中可能失效。因此，指南推荐采用“基础预防+物理预防+药物预防”的联合套餐。特别是在术后早期药物尚未起效或停药后的过渡期，物理预防的强化尤为重要。二、出血风险管理抗凝带来的最大副作用是出血。在实施药物预防时，必须建立严密的出血监测体系。1.引流管管理：术后应密切观察切口引流液的颜色和量。若术后24小时引流量超过1000ml，或出现血红蛋白急剧下降、切口广泛渗血，应暂停抗凝药物，并查找原因。2.实验室监测：虽然NOACs和LMWH无需常规监测，但在出现肾功能恶化、严重出血或需紧急手术时，需检测抗Xa活性或凝血酶原时间，以评估抗凝强度。3.停药策略：一旦发生严重出血，立即停药。对于LMWH，可用鱼精蛋白部分中和；对于NOACs，目前虽有特定的拮抗剂（如Andexanetalpha针对Xa抑制剂），但在国内尚未普及，主要依靠输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物进行支持治疗，并依靠药物自身的代谢清除。第七章特殊人群的个体化预防策略骨科患者群体复杂，常合并多种基础疾病，通用的指南方案不能完全覆盖所有情况，需要高度个体化的调整。一、老年患者（>75岁）老年患者血管硬化，肌肉泵功能减弱，且常伴有肾功能减退，既是高血栓风险人群，又是高出血风险人群。建议优先选择LMWH或对肾功能影响较小的抗凝药（如阿哌沙班）。初始剂量建议偏低，随后根据临床反应和出血情况调整。必须高度重视物理预防的应用。二、肥胖患者（BMI>40kg/m²）肥胖是明确的独立危险因素。对于体重过重患者，常规剂量的LMWH可能因分布容积增大而导致疗效不足。有研究建议对极度肥胖患者（BMI>40）使用依诺肝素时，剂量可增加至0.5mg/kg每日两次（需换算为固定剂量监测）。NOACs在肥胖患者中的药代动力学数据尚有争议，建议在监测下使用。三、恶性肿瘤患者骨科手术中常见骨肿瘤患者或因骨转移行姑息手术者。此类患者处于极高危状态，单纯的短期围手术期预防不足以阻挡血栓发生。建议术后预防时间延长至28天甚至更久。若无高出血风险，建议使用LMWH作为首选，因其不仅抗凝，还可能具有一定的抗肿瘤转移作用。四、肾功能不全患者肾功能不全直接影响药物排泄，导致蓄积出血。CrCl30-50ml/min：NOACs和LMWH均可使用，但需谨慎或减量。CrCl<30ml/min：禁用利伐沙班、依诺肝素常规剂量；建议使用阿哌沙班（部分可用）或根据抗Xa活性调整LMWH剂量，或在专家指导下使用普通肝素（UFH）或华法林。五、孕妇及哺乳期妇女对于妊娠期需行骨科手术（如严重创伤）者，华法林有致畸性，禁用于孕期前三个月；磺达肝癸钠安全性数据不足；LMWH因不通过胎盘，是首选药物。哺乳期使用华法林和LMWH均安全。第八章椎管内麻醉与抗凝的协调在骨科手术中，椎管内麻醉（硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞）及术后硬膜外镇痛（PCEA）应用广泛。然而，椎管内血肿是该麻醉方式罕见的灾难性并发症，常由抗凝药物引起。为了确保安全，必须严格遵守抗凝药与椎管内操作（穿刺、置管、拔管）的时间间隔。一、穿刺前停药时间接受椎管内麻醉的患者，术前需根据所用药物停药。华法林：需停药4-5天，且INR恢复正常。LMWH：预防剂量需停药12小时，治疗剂量需停药24小时。NOACs：需停药24-48小时（视肾功能和具体药物而定）。二、术后拔管与重开抗凝的时间术后使用硬膜外镇痛泵者，拔除导管必须在抗凝药起效前进行，或推迟拔管直至抗凝作用消退。若使用LMWH，拔管后需间隔4小时以上方可进行下一次皮下注射。若使用NOACs，建议拔管后6-12小时再恢复口服。操作/药物低分子肝素(预防剂量)低分子肝素(治疗剂量)华法林利伐沙班/阿哌沙班穿刺前停药至少12h至少24h4-5d(INR<1.4)24-48h拔管前停药至少12h至少24hINR<1.424-48h拔管后重开≥4h≥4h立即≥6h第九章出院后与延长预防随着快优康复外科（ERAS）的发展，骨科患者住院时间显著缩短，平均住院日已缩短至3-5天。然而，术后VTE的风险并非仅存在于住院期间，研究表明，出院后VTE的发生风险甚至高于住院期间。一、延长预防的指征对于全髋关节置换术（THA）和髋部骨折手术（HFS），由于术后高凝状态持续时间长，指南强烈推荐进行延长的药物预防，时限为术后28-35天。对于全膝关节置换术（TKA），虽然部分研究支持延长预防，但考虑到TKA术后出血风险和费用，目前建议常规预防期为10-14天，对于存在高危因素（如既往VTE史、肥胖、癌症）的TKA患者，也推荐延长至28天。二、出院宣教与随访出院时，医生应向患者及其家属详细交代继续服药的重要性。特别是NOACs，由于其给药方便，患者依从性通常较好，但仍需告知患者不得擅自停药或漏服。同时，需教会患者识别VVT的早期症状：DVT症状：单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张。PE症状：突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、心悸。若出现上述症状，应立即就医。此外，需告知患者服药期间的活动注意事项，避免剧烈运动导致外伤出血，并注意观察大便颜色（排查消化道出血）、牙龈出血等情况。第十章特殊手术类型的考量一、脊柱手术脊柱手术具有其特殊性。脊髓受压导致截瘫的患者本身就是VVE极高危人群。然而，脊柱手术特别是椎管内减压、融合术，椎管内血肿的形成会导致灾难性的神经功能损害。因此，脊柱手术的VTE预防策略相对保守。对于单纯椎板切除术、腰椎间盘切除术等低风险手术，推荐基础预防+物理预防。对于长节段脊柱融合、脊柱肿瘤切除等