骨与关节感染指南（2025版）

骨与关节感染指南（2025版）骨与关节感染是骨科领域中极具挑战性的疾病，其治疗周期长、致残率高且复发率居高不下。随着微生物耐药性的演变、生物膜理论的深入以及外科技术的进步，2025版诊疗理念在延续传统核心原则的基础上，更加强调精准诊断、多学科协作（MDT）以及生物膜导向下的综合治疗策略。本指南旨在整合最新的循证医学证据，为临床医生提供一套系统、规范且具备可操作性的诊疗方案。一、流行病学与疾病负担在当前的医疗环境下，骨与关节感染的（BJI）的流行病学特征正在发生显著变化。随着人口老龄化加剧，糖尿病、肥胖症以及免疫抑制状态患者的增加，使得骨感染的易感人群基数不断扩大。流行病学数据显示，血源性骨髓炎在儿童中的发病率虽有所控制，但在成人中，尤其是伴有静脉回流障碍或糖尿病足的患者中，发病率呈上升趋势。此外，人工关节置换术（THA/TKA）的广泛开展使得假体周围关节感染（PJI）成为骨科医生面临的最棘手问题之一。据统计，初次全关节置换的感染率约为0.5%至1%，而翻修手术的感染风险则显著升高至3%至5%甚至更高。这不仅给患者带来了巨大的身心痛苦，也造成了沉重的公共卫生经济负担。因此，建立基于风险分层的预防体系和早期干预机制，是降低疾病负担的首要环节。二、病理生理学机制与生物膜理论深入理解骨与关节感染的病理生理机制是制定有效治疗方案的基础。2025版的指南特别强调了“生物膜”在感染慢性化过程中的核心地位。细菌在定植于骨组织或假体表面后，会迅速分泌胞外多聚物（EPS），将自己包裹其中，形成一种高度结构化的微生物群落——生物膜。生物膜内的细菌表现出与浮游细菌截然不同的表型特征：1.耐受性增强：生物膜通过物理屏障阻碍抗生素渗透，同时其内部细菌代谢活性降低（形成持留菌），使得常规剂量的抗生素往往难以达到杀菌浓度，导致感染反复发作。2.免疫逃逸：生物膜能够抑制宿主巨噬细胞的吞噬作用和补体系统的激活，从而在宿主体内长期存活。3.小菌落变异体（SCVs）：在慢性感染中，细菌常转变为SCVs表型，其特点是生长缓慢、细胞色素缺陷，这使得常规培养方法极易出现假阴性结果，极大地增加了诊断难度。基于此，现代治疗策略已从单纯的“杀菌”转向“破坏生物膜”与“清除感染源”并重。三、临床分类与评估体系为了准确评估病情严重程度并指导治疗决策，临床上需采用多维度的分类系统。目前国际公认的Cierny-Mader解剖学分类法结合宿主生理状态评估，是制定骨髓炎治疗方案的基石。3.1解剖学分类该分类法将骨髓炎分为四型，明确了感染累及的解剖范围：I型（髓内型）：感染局限于骨髓腔内，常见于血源性播散或髓内钉术后。II型（浅表型）：感染仅累及骨表面，通常伴有深部软组织缺损或覆盖的皮肤溃疡。III型（弥漫型）：感染同时累及皮质骨和髓腔，往往由严重的开放性骨折或深部感染蔓延所致。IV型（局限性型）：涉及骨皮质及髓腔的局限性病变，通常可彻底切除，如干骺端局灶性骨髓炎。3.2宿主生理状态分类根据宿主的全身及局部生理状态，将患者分为三类（A、B、C），这直接决定了治疗的积极程度和预后：A类（良好宿主）：全身无系统性疾病，局部血供良好，免疫反应正常。B类（compromised宿主）：存在局部或全身的免疫抑制因素（如糖尿病、吸烟、营养不良、激素使用、放射治疗史等）。C类（治疗无效宿主）：患者全身状况极差，或治疗带来的风险（如截肢、麻醉意外）远大于收益，此时应以姑息治疗为主。下表总结了不同分类下的治疗策略导向：宿主类型治疗策略导向预后预期关键干预措施A类（良好）积极根治优彻底清创，一期或二期修复，标准疗程抗生素B类（妥协）积极辅助治疗良/中纠正可控因素（如控糖、戒烟），分期手术，延长抗生素疗程C类（无效）姑息/抑制差长期抑菌治疗，抗生素抑制，疼痛管理，避免激进手术四、诊断策略：从实验室到影像学骨与关节感染的确诊依赖于临床表现、实验室检查结果、影像学特征以及微生物学证据的综合分析。单一指标往往存在局限性，必须建立多维度的诊断逻辑。4.1临床表现急性感染通常表现为典型的红、肿、热、痛及功能障碍，常伴有全身发热和白细胞升高。然而，慢性感染或低毒性感染（如痤疮丙酸杆菌）的临床表现往往隐匿，仅表现为静止期疼痛、切口迁延不愈或窦道形成。对于假体周围感染，疼痛是最早且最常见的症状，任何术后关节持续的静息痛都应高度警惕感染可能。4.2实验室检查炎症标志物是筛查和监测疗效的重要工具，但需结合临床解读。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）：是最基础且经济的筛查指标。CRP对感染的早期反应更敏感，半衰期短，更适合监测治疗效果。术后CRP通常在3-5天内下降，若持续升高或下降后再次反弹，强烈提示感染。白细胞介素-6（IL-6）和降钙素原（PCT）：IL-6在早期PJI诊断中优于CRP，特异性较高。PCT虽然在全身细菌感染中特异性高，但在局限性骨感染中往往不升高，主要用于排除全身脓毒症。白细胞计数与分类：对慢性骨感染的诊断价值有限，仅作为辅助参考。4.3影像学诊断影像学技术的进步极大地提升了诊断的精准度。X线平片：作为首选检查，虽然在感染早期（前2-3周）常无异常，但可用于排除骨折、评估假体位置及发现晚期征象如骨膜反应、骨质破坏、死骨形成。CT扫描：在评估皮质骨破坏、死骨范围、髓腔内气体以及窦道走形方面具有不可替代优势。术前CT规划有助于精准定位清创范围。MRI（磁共振成像）：是诊断骨髓炎和早期软组织感染的“金标准”。其极高的软组织分辨率能清晰显示骨髓水肿、脓肿形成及软组织受累范围。STIR序列和脂肪抑制T1序列是观察骨髓水肿的关键。核医学检查：包括三相骨扫描（99mTc）、镓扫描及白细胞标记扫描（WBCSPECT/CT）。对于诊断不明的病例，WBCSPECT/CT结合CT提供了极高的敏感性和特异性，特别是在鉴别术后炎症与感染方面优于FDG-PET/CT（尽管FDG-PET/CT在脊柱感染中应用广泛）。4.4微生物学诊断获取准确的病原学证据是抗生素选择的关键。标本采集：严禁在伤口表面拭子取样，因其极易被皮肤定植菌污染。应通过深部组织活检、术中清创组织或穿刺针抽吸关节液获取标本。培养技术：建议至少采集3-5份不同部位的独立标本进行培养。对于疑似低毒性菌或生物膜感染，应延长培养时间（最长至14天）。分子生物学技术：下一代测序技术（NGS）在传统培养阴性的感染中展现出巨大潜力，能快速识别病原体核酸。但需注意NGS的高敏感性可能导致假阳性，必须结合临床谨慎判读。五、治疗原则与多学科协作（MDT）骨与关节感染的治疗绝非单一科室能够完成，2025版指南强烈推荐建立包含骨科医生、感染科医生、整形外科医生、血管外科医生、病理科医生及专职护士的多学科团队（MDT）。治疗的核心原则可概括为：彻底清创、消灭死腔、重建软组织与骨结构、以及合理的抗生素应用。5.1彻底清创清创是治疗成功的基础。目标是切除所有坏死骨、失活软组织以及异物表面附着的生物膜。对于慢性骨髓炎，需遵循“蝾螈原则”，即切除病骨直至出现“辣椒征”（皮质骨表面点状出血），以此判断骨组织的活力。对于假体周围感染，需彻底清理假体周围的所有肉芽组织。5.2消灭死腔与抗生素局部递送清创后遗留的死腔是细菌复发的温床。局部应用抗生素骨水泥间隔物或含抗生素的硫酸钙/磷酸钙载体，不仅能填充死腔，还能在局部释放超高浓度抗生素（远超全身用药MIC值），有效杀灭残留细菌，且全身毒性低。抗生素选择：需选用热稳定性好、广谱强效的抗生素，如万古霉素、庆大霉素或妥布霉素。Spacer技术：在关节置换感染翻修中，常使用抗生素骨水泥Spacer（关节型或非关节型）维持关节间隙，同时释放抗生素，期间允许患者部分负重。5.3软组织覆盖良好的软组织覆盖是骨愈合和抗感染胜利的保障。若清创后皮肤软组织缺损较大，应尽早邀请整形外科进行皮瓣或肌瓣转移手术。带血管的肌瓣（如腓肠肌肌瓣、背阔肌肌瓣）不仅能覆盖创面，其丰富的血运还能改善局部免疫环境，提高抗生素渗透能力。六、抗菌药物治疗的精细化应用抗生素治疗应严格遵循药代动力学/药效学（PK/PD）原则，区分“经验性治疗”与“目标性治疗”。6.1经验性治疗在病原体未明确前，需根据感染类型、社区获得性还是医院获得性、以及当地耐药流行病学数据选择抗生素。社区获得性：主要针对金黄色葡萄球菌（包括MSSA）和链球菌。首选头状菌素（如头孢唑林）或克林霉素。医院获得性或高危人群：需覆盖MRSA及革兰氏阴性菌。通常选择万古霉素或达托霉素联合抗阴性菌药物（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）。6.2目标性治疗一旦细菌培养及药敏结果明确，应立即降阶梯治疗，转换为窄谱、敏感且毒性低的药物。利福平的作用：对于葡萄球菌引起的生物膜感染，利福平具有极强的抗生物膜活性及穿透力。但利福平单药使用极易耐药，必须联合其他药物（如氟喹诺酮类、复方新诺明或万古霉素）使用，通常建议至少使用4-6周。给药途径：传统观念强调长期静脉给药，但最新证据表明，对于生物利用度高的药物（如氟喹诺酮类、利奈唑胺、克林霉素），在早期静脉治疗病情稳定后，转为口服序贯治疗是安全且经济的，这有利于门诊治疗和患者依从性。6.3治疗疗程疗程的长短应根据感染类型、清创是否彻底及宿主状态个体化制定。急性血源性骨髓炎：通常4-6周。慢性骨髓炎：通常需6周至3个月，甚至更长。假体周围感染（二期翻修）：通常为6周左右，间隔期及植入假体后均需使用。下表列出了针对常见病原体的优选抗生素方案：病原体首选药物（静脉/口服）替代药物备注MSSA苯唑西林/头孢唑林克林霉素、头孢呋辛需联合利福平抗生物膜MRSA万古霉素、达托霉素利奈唑胺、替考拉宁达托霉素不用于肺炎链球菌青霉素G/头孢曲松万古霉素、克林霉素青霉素过敏者慎选肠杆菌科头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦喹诺诺酮类（若敏感）、碳青霉烯类需根据药敏调整铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟环丙沙星、碳青霉烯类往往需联合用药厌氧菌甲硝唑克林霉素、青霉素常为混合感染七、外科手术干预策略手术是治疗骨与关节感染的核心手段，具体的手术方式取决于解剖类型、病程阶段及是否涉及内植物。7.1急性骨髓炎的手术治疗急性血源性骨髓炎早期诊断一旦确立，应立即钻孔引流或开窗减压，防止髓腔内高压导致骨坏死及脓毒血症。配合全身抗生素，往往能保留骨结构，避免转为慢性。7.2慢性骨髓炎的手术治疗慢性骨髓炎必须通过手术切除死骨和炎性肉芽组织（蝶形手术）。骨缺损重建：清创后遗留的大段骨缺损是治疗难点。对于Cierney-MaderIII型或IV型，可采用：Papineau技术：开放灌洗后二期植骨。Ilizarov技术：骨搬运（牵张成骨）技术，利用张力-应力法则诱导骨再生，同时可矫正肢体畸形。膜诱导技术（Masquelet技术）：第一阶段填塞PMMA骨水泥spacer，诱导周围形成假膜；第二期（6-8周后）移除spacer，在富含自体生长因子的假膜内植骨。该技术操作相对简便，成骨效果好，是目前的主流技术之一。7.3假体周围关节感染（PJI）的手术策略PJI的治疗是骨科感染的“皇冠上的明珠”，需根据感染时间、软组织条件及病原体毒力选择方案。清创术保留假体（DAIR）：适用于早期感染（<4周）、假体稳定且病原体毒力低的情况。要求彻底更换可活动的衬垫，进行多次清创。一期翻修：在同一手术中取出感染假体，彻底清创后立即植入新假体。优点是住院时间短、功能恢复快，但风险较高。仅适用于身体状况好、软组织条件佳、病原体明确且敏感的患者。二期翻修：目前治疗的“金标准”。第一阶段取出假体，置入抗生素Spacer，全身应用抗生素；感染控制（ESR/CRP正常、穿刺阴性）后，行第二期假体再植入。治愈率最高，但治疗周期长，患者痛苦大。切除性关节成形术/关节融合术：适用于多次翻修失败、软组织条件极差或无法重建的患者。通过切除关节面或融合关节，虽牺牲功能，但能彻底控制感染。截肢术：作为最后的治疗手段，适用于生命受到威胁（如无法控制的脓毒症）、肢体已丧失功能或剧烈疼痛无法缓解的恶性病例。八、特殊类型的骨与关节感染8.1糖尿病足骨髓炎（DFO）糖尿病足骨髓炎是导致糖尿病患者截肢的主要原因。其治疗强调保守与手术的平衡。诊断：探骨试验阳性、MRI显示骨髓水肿是重要依据。需注意区分Charcot神经关节病与骨髓炎。治疗：对于轻度感染，可尝试单纯抗生素治疗；对于伴有深部脓肿或广泛骨质破坏者，需进行部分足骨切除。通常采用抗生素治疗疗程较长（3-6个月）。8.2脊柱化脓性感染多见于老年患者或免疫抑制者，常见于腰椎。诊断：极易误诊为脊柱肿瘤或结核。MRI是首选，活检培养是确诊的金标准。治疗：主要依赖长期抗生素治疗。手术指征包括：神经功能缺损、脊柱不稳、脓肿形成压迫脊髓或抗生素治疗无效。手术方式以彻底清创、植骨融合内固定为主。8.3人工关节感染的最新定义（2023/2025更新）关于PJI的诊断，欧洲骨与关节感染学会（EBJIS）和美国肌肉骨骼感染协会（MSIS）等标准不断更新。目前的趋势是纳入更多权重指标，如血清D-二聚体（排除标准）和多聚酶链反应（PCR）检测。2025版指南倾