骨质疏松症筛查与抗骨质疏松治疗指南（2025版）

骨质疏松症筛查与抗骨质疏松治疗指南（2025版）随着全球人口老龄化进程的加速，骨质疏松症已成为威胁中老年人健康的重大公共卫生问题。作为一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，骨质疏松症常被称为“静悄悄的流行病”。本指南旨在基于最新的循证医学证据，为临床医生提供关于骨质疏松症筛查、诊断及规范化治疗的系统性建议，以降低骨折风险，提高患者生活质量。一、骨质疏松症概述与流行病学现状骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症又包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症。绝经后妇女和老年男性是高发人群。最新的流行病学数据显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为30%，男性约为6%，且随年龄增长患病率显著上升。髋部骨折是骨质疏松症的严重后果，具有高致残率和高致死率的特点，发生髋部骨折后的老年人一年内致死率可达20%，致残率高达50%，给家庭和社会带来沉重的医疗负担。二、骨质疏松症的风险评估与筛查策略早期筛查是防治骨质疏松症的关键环节。由于骨质疏松症在早期通常没有明显的临床症状，往往在发生骨折后才被确诊，因此开展主动筛查至关重要。2.1筛查对象符合以下条件的人群应建议进行骨密度检测或骨折风险评估：1.女性：年龄≥65岁；男性：年龄≥70岁。2.女性：年龄<65岁但存在绝经状态（自然绝经或手术切除双侧卵巢），且伴有以下任一风险因素：体型瘦小（体重<57kg）或低体重指数（BMI<20kg/m²）。有骨质疏松症家族史（尤其是父母髋部骨折史）。长期吸烟、过量饮酒。长期服用糖皮质激素（泼尼松≥5mg/d，持续≥3个月）。患有影响骨代谢的疾病（如类风湿关节炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、慢性肾功能不全、胃肠道吸收不良等）。有脆性骨折史或曾发生非暴力骨折。3.男性：年龄<70岁但存在上述风险因素者。2.2筛查工具对于未进行骨密度检测的初筛人群，推荐使用国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的“一分钟骨质疏松风险测试题”或“亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）”。OSTA指数计算方法：O若OSTA指数>-1，则为低风险。若-4≤OSTA指数≤-1，则为中风险。若OSTA指数<-4，则为高风险，建议进一步进行双能X线吸收检测法（DXA）检查。此外，世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX®）也是重要的评估手段。FRAX®通过结合患者的临床危险因素（如年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋骨骨折史、吸烟、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松等）和股骨颈骨密度（如无可不输入），计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩部）及髋部骨折的概率。三、骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断应基于临床表现、骨密度测定及影像学检查结果进行综合判断。3.1骨密度测定双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准。DXA测定的骨密度值通常以T-Score（T值）表示。T值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/正常青年人峰值骨密度的标准差。诊断标准（基于DXA测定）：正常：T值≥-1.0。骨量减少（低骨量）：-2.5<T值<-1.0。骨质疏松症：T值≤-2.5。严重骨质疏松症：T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折。值得注意的是，DXA测量的部位通常是腰椎（L1-L4）和髋部。若腰椎有骨质增生、压缩性骨折或骨赘形成等退行性变，可能会影响测量的准确性，此时应以髋部骨密度为准。3.2定量CT（QCT）定量CT（QCT）是另一种测量骨密度的方法，主要测量体积骨密度（mg/cm³），不受椎体退行性变和椎体平面面积的影响，对于腰椎骨密度的测定具有一定优势，尤其适用于肥胖人群或腰椎严重退变的患者。QCT诊断标准通常参考国内专家共识。3.3椎体骨折的影像学判定对于身高缩短、驼背或有背痛的患者，即使骨密度未达到骨质疏松标准，若X线片或MRI显示存在椎体压缩性骨折，且排除了肿瘤或结核等疾病，即可诊断为严重骨质疏松症。Genant目视半定量法是评估椎体骨折的常用方法。四、基础治疗措施基础治疗是所有骨质疏松症患者治疗的基础，应贯穿整个治疗过程。基础治疗包括生活方式的调整和基础营养素的补充。4.1生活方式调整运动：负重运动：如快走、慢跑、太极拳、瑜伽等，每周至少3-5次，每次30-60分钟。负重运动可刺激骨骼，增加骨密度。肌肉力量训练：如抗阻训练，每周2-3次，可增强肌力，改善平衡能力，降低跌倒风险。平衡训练：如单脚站立、太极步，预防跌倒。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒是骨质疏松的明确危险因素，应严格戒烟，限制酒精摄入（每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g）。避免过量饮用咖啡和碳酸饮料：过量咖啡因可能影响钙吸收。预防跌倒：改善居住环境（如安装扶手、防滑垫、清除障碍物），保持视力良好，合理使用助行器，避免使用镇静催眠药物。4.2营养补充钙剂：钙是骨骼矿物质的重要组成部分。充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、减缓骨丢失、维护骨骼健康至关重要。推荐摄入量：成人每日元素钙摄入量为800mg，50岁及以上人群及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。膳食钙：鼓励通过饮食摄入钙，如牛奶、奶酪、酸奶、深绿色蔬菜、豆制品、芝麻等。钙剂补充：若膳食钙摄入不足，应给予钙剂补充。常用钙剂包括碳酸钙和柠檬酸钙。碳酸钙含钙量高（40%），需在餐中或餐后服用，依赖胃酸溶解；柠檬酸钙含钙量较低（21%），不依赖胃酸，适合胃酸缺乏者或老年人。注意高钙摄入可能增加肾结石和心血管风险（虽有争议，但建议分次服用，单次剂量不超过500mg）。维生素D：维生素D可促进肠道钙磷吸收，调节骨代谢，维持肌肉功能。推荐摄入量：成人每日维生素D摄入量为400IU，65岁及以上人群推荐每日800-1200IU。检测与补充：建议定期检测血清25(OH)D水平。对于骨质疏松患者，应将血清25(OH)D水平维持在30ng/mL(75nmol/L)以上，以获得最佳疗效。剂型选择：维生素D3（胆钙化醇）优于维生素D2。对于依从性差或吸收不良的患者，可使用活性维生素D及其类似物（如骨化三醇、阿法骨化醇），但需监测血钙尿钙水平，防止高钙血症。下表总结了不同人群钙和维生素D的推荐摄入量：目标人群元素钙推荐摄入量维生素D推荐摄入量备注成年人(18-49岁)800mg400-600IU维持骨健康50岁以上中老年人1000-1200mg800-1200IU预防和治疗骨质疏松绝经后女性1000-1200mg800-1200IU重点补充人群孕妇/哺乳期妇女1000-1200mg800-1200IU满足母婴需求五、抗骨质疏松药物治疗当患者确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或骨量减少（-2.5<T值<-1.0）且伴有高骨折风险（FRAX评分高或存在脆性骨折史）时，应启动抗骨质疏松药物治疗。药物主要分为抑制骨吸收药物、促进骨形成药物以及其他机制药物。5.1抑制骨吸收药物此类药物通过抑制破骨细胞的活性或形成，减少骨吸收，从而增加骨密度。1.双膦酸盐类双膦酸盐是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟基磷灰石有高亲和力，特异性沉积在骨吸收部位，被破骨细胞摄取后抑制其功能，甚至诱导凋亡。口服制剂：阿伦膦酸钠：每周一次，70mg/次。需晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧（防止食管溃疡）。利塞膦酸钠：每周一次，35mg/次，或每日5mg。静脉制剂：唑来膦酸：每年一次，5mg/次，静脉滴注至少15分钟。适用于依从性差或不能耐受口服双膦酸盐的患者。急性期反应（如发热、肌痛）较常见，通常在3天内缓解。伊班膦酸钠：每3个月一次，2mg/次，静脉滴注。安全性：双膦酸盐总体安全性良好。罕见不良反应包括非典型股骨骨折（AFF）和下颌骨坏死（ONJ）。长期使用（通常3-5年后）应评估病情，考虑“药物假期”。2.RANKL抑制剂（地舒单抗）地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与破骨细胞前体细胞表面的RANK结合，从而抑制破骨细胞的形成、功能和存活。用法：60mg，皮下注射，每6个月一次。优势：作用强效，显著降低椎体、非椎体及髋部骨折风险。不经肾脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量。注意事项：治疗期间需补充充足的钙和维生素D。停药后骨转换指标会迅速回升，骨丢失加速，骨折风险增加。因此，停用地舒单抗后，建议序贯使用其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）以防止骨量反弹。3.选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬：60mg，每日一次口服。机制：在骨骼中发挥雌激素样作用，增加骨密度，降低椎体骨折风险；在乳腺和子宫中发挥抗雌激素作用，不增加乳腺癌和子宫内膜癌风险，甚至降低乳腺癌风险。适用人群：主要用于绝经后骨质疏松症的治疗。禁忌症：有静脉栓塞病史、出血倾向、肾功能不全者慎用或禁用。4.降钙素类制剂：鲑鱼降钙素（鼻喷剂或注射剂）、鳗鱼降钙素。机制：抑制破骨细胞活性，同时具有中枢镇痛作用。适用人群：主要用于骨质疏松症伴骨折引起的骨痛，或作为其他药物的二线治疗。使用时间通常不超过3个月（长期使用可能产生耐药性及降钙素抗体）。5.2促进骨形成药物此类药物通过刺激成骨细胞活性，促进新骨生成，显著增加骨密度，改善骨微结构。1.甲状旁腺激素类似物特立帕肽：重组人甲状旁腺激素片段（1-34）。用法：20μg，皮下注射，每日一次，疗程最长不超过24个月。机制：间歇性小剂量刺激PTH受体，促进骨形成。疗效：显著降低椎体和非椎体骨折风险，是目前作用最强的促骨形成药物。注意事项：治疗期间需监测血钙。停药后应序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）以维持疗效。禁用于甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤骨转移、高钙血症患者。2.硬骨素抑制剂罗莫佐单抗：一种硬骨素单克隆抗体，通过抑制硬骨素对Wnt信号通路的拮抗作用，促进成骨细胞生成，同时抑制破骨细胞活性，具有“双重作用”。用法：210mg，皮下注射，每月一次，疗程12个月。疗效：在关键性临床试验中，其增加骨密度和降低骨折风险的效果优于特立帕肽和阿伦膦酸钠。安全性：需关注心血管事件风险，有心肌梗死、中风病史的患者慎用。5.3其他机制药物活性维生素D及其类似物：如骨化三醇、阿法骨化醇。除了促进钙吸收外，还具有直接抑制骨吸收、促进骨形成的作用，适用于肾功能不全、老年患者及伴有继发性甲状旁腺功能亢进的患者。维生素K2：作为γ-羧化酶的辅酶，参与骨钙素的羧化，促进骨矿沉积。部分研究表明其可改善骨质量，减少骨折风险，但作为辅助治疗，尚需更多高级别证据支持。中药：基于“肾主骨”理论，部分具有补肾壮骨、活血化瘀作用的中药制剂（如骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等）在临床应用中显示出改善骨痛、增加骨密度的效果，可作为辅助治疗手段。下表对比了主要抗骨质疏松药物的特点：药物类别代表药物给药途径频率主要优势关键注意事项双膦酸盐阿伦膦酸钠口服每周疗效确切，价格适中需空腹直立服，监测肾功能，注意AFF/ONJ风险唑来膦酸静脉每年依从性高，强效抑制骨吸收急性期反应，肾功能不全慎用RANKL抑制剂地舒单抗皮下每6月强效，不适用肾脏代谢停药后骨反弹，需序贯治疗SERMs雷洛昔芬口服每日降低乳腺癌风险，不刺激子宫内膜增加静脉栓塞风险，潮热副作用甲状旁腺激素特立帕肽皮下每日促骨形成，强效增加骨密度疗程限2年，昂贵，需序贯治疗硬骨素抑制剂罗莫佐单抗皮下每月双重作用（促形成/抑吸收）疗程限1年，关注心血管风险六、治疗监测与随访骨质疏松症是一种慢性病，需要长期管理。治疗期间的监测对于评估疗效、确保用药安全、提高依从性至关重要。6.1疗效评估骨密度监测：建议在治疗开始后每6-12个月复查骨密度，或在病情发生变化时复查。由于DXA测量的精确度误差（LSC），骨密度的微小变化可能由测量误差引起。一般认为，腰椎和全髋部骨密度变化超过3%-5%才有临床意义。稳定或升高的骨密度提示治疗有效。骨转换标志物：包括骨形成标志物（如P1NP、骨钙素）和骨吸收标志物（如β-CTX、NTX）。BTMs变化早于骨密度变化，通常在治疗后1-3个月即可出现显著下降（抑制骨吸收药）或上升（促骨形成药）。BTMs的显著变化提示药物发挥了生物学效应，且与骨折风险降低相关。监测BTMs有助于评估患者依从性（若BTMs无变化，可能患者未规律服药）。6.2安全性监测双膦酸盐：治疗前及治疗期间应定期监测血肌酐水平。用药期间若出现大腿腹股沟区疼痛，应警惕非典型股骨骨折，需行X线或MRI检查。拔牙或口腔手术前应咨询医生，评估下颌骨坏死风险。地舒单抗：监测血钙水平，特别是存在低钙血症风险的患者。特立帕肽/罗莫佐单抗：定期监测血钙、尿钙。活性维生素D：定期监测血钙、尿钙，防止高钙血症及尿路结石。6.3随访频率启动治疗后，建议每3-6个月随访一次，评估依从性、不良反应、基础钙剂和维生素D摄入情况。每年进行一次全面的病情评估，包括骨折风险再评估、骨密度复查、新发骨折筛查。七、特殊人群的骨质疏松症管理7.1糖皮质激素诱导的骨质疏松症糖皮质激素（GC）是导致继发性骨质疏松症最常见的原因。GC通过抑制成骨细胞、促进破骨细胞、减少肠道钙吸收等多重机制导致骨丢失。GC使用初期（前3-6个月）骨丢失最快。预防与治疗策略：只要使用GC泼尼松≥5mg/d且持续时间≥3个月，无论骨密度如何，均建议同时使用抗骨质疏松药物。药物选择：首选双膦酸盐（如阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠）或地舒单抗。对于绝经后妇女，也可考虑雷洛昔芬。7.2糖尿病性骨质疏松症糖尿病患者骨折风险增加，不仅与骨密度有关，还与骨质量下降、跌倒风险增加（周围神经病变、视网膜病变）有关。管理策略：严格控制血糖是基础。生活方式干预尤为重要。在选择抗骨质疏松药物时，需考虑药物对糖代谢的影响（如噻唑烷二酮类降糖药可能增加骨折风险，应避免使用）。双膦酸盐和地舒单抗是常用的治疗药物。7.3围绝经期和绝经后早期女性此阶段女性雌激素水平波动或下降，骨转换加速，骨丢失明显。管理策略：对于年龄<60岁且无绝经后症状禁忌症的女性，激素替代治疗（HRT）是预防骨丢失的有效手段，同时可缓解围绝经期症状。但HRT需在医生指导下使用，权衡利弊（如乳腺癌、血栓风险）。若不适合HRT，可选用双膦酸盐或雷洛昔芬。7.4男性骨质疏松症虽然男性骨质疏松症发病率低于女性，但髋部骨折死亡率更高。病因筛查：男性骨质疏松患者更需排除继发性原因，如性腺功能减退（睾酮水平低）、糖皮质激素使用、酗酒等。治疗策略：若存在性腺功能减退，可考虑睾酮补充治疗。抗骨质疏松药物的选择与女性相似，双膦酸盐和地舒单抗均有效。特立帕肽同样适用于男性骨质疏松症。八、骨折联络服务与康复骨质疏松症治疗的最终目标是预防骨折。对于已发生脆性骨折的患者，仅仅治疗骨折本身