过敏性鼻炎诊治指南（2025版）

过敏性鼻炎诊治指南（2025版）前言过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）作为耳鼻咽喉头颈外科最常见的慢性非感染性疾病之一，全球范围内患病率持续上升，严重影响患者的生活质量、睡眠质量及工作效率，并造成巨大的社会经济负担。随着医学研究的深入，特别是在免疫学机制、精准医疗及药物研发方面的突破，传统的诊疗模式正面临革新。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特结合最新的循证医学证据及国际权威指南进展，制定本版详细诊治指南。本指南旨在为各级医疗机构医师提供具有前瞻性、可操作性及科学性的临床建议，强调“防治结合，四位一体”的综合管理策略。一、定义、分类与流行病学1.1定义过敏性鼻炎是指机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。其核心病理生理特征为Th2免疫反应占优势，导致鼻黏膜高反应性及一系列临床症状。近年来，随着对上皮屏障功能障碍及神经免疫调节机制认识的加深，AR被视为全身性变态反应在鼻部的表现，常伴随支气管哮喘、特应性皮炎等共病。1.2分类根据症状持续时间及严重程度，AR有着严格的分类标准，这对治疗方案的选择至关重要。按症状持续时间分类：间歇性AR：症状出现每周少于4天，或病程少于连续4周。持续性AR：症状出现每周超过4天，且病程多于连续4周。按病情严重程度分类：轻度AR：症状轻微，对睡眠、日常生活、工作学习及运动无明显影响。中重度AR：症状明显，上述一项或多项受到严重影响。表1：过敏性鼻炎临床分类与特征对照表分类维度亚型临床特征描述推荐治疗策略侧重点持续时间间歇性症状呈发作性，与特定变应原（如花粉）接触相关按需给药为主，发作前预防性用药持续性症状常年存在，多由尘螨、宠物皮屑等常年变应原引起长期规律用药，强化环境控制严重程度轻度症状可控，生活无碍单一药物治疗（如口服抗组胺药）中重度症状困扰明显，睡眠障碍，认知功能下降联合用药（鼻喷激素+抗组胺药），考虑免疫治疗1.3流行病学最新流行病学调查显示，我国AR患病率已高达10%-24%，且呈逐年上升趋势。城市地区患病率高于农村，儿童及青少年患病率增长尤为显著。AR不仅导致鼻部症状，更是哮喘发生和恶化的危险因素，约有40%的AR患者合并哮喘，或哮喘患者合并AR。这种“同一气道，同一疾病”的概念在2025版的诊疗实践中将得到更彻底的贯彻。二、发病机制新进展2.1经典免疫学途径AR的发生遵循致敏和激发两个阶段。当特应性个体首次吸入变应原后，抗原提呈细胞（如树突状细胞）处理抗原并激活Th2细胞，促进B细胞分化为浆细胞，产生特异性IgE抗体。IgE结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体（FcεRI）。当再次接触相同变应原时，变应原与细胞表面两个以上IgE交联，触发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、类胰蛋白酶等炎性介质，引起速发相反应。随后，嗜酸性粒细胞等浸润细胞释放细胞因子，导致迟发相反应。2.2上皮屏障功能障碍2025版指南特别强调上皮屏障在AR发病中的源头作用。环境污染物、微生物毒素及变应原蛋白酶可直接破坏鼻黏膜上皮细胞的紧密连接，导致“上皮渗漏”。受损的上皮细胞释放胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-33和IL-25等警报素，这些因子是激活固有淋巴细胞的2型（ILC2）的关键，从而在无抗原提呈细胞参与的情况下启动Th2炎症反应。这解释了为何非过敏性鼻炎与AR在症状上有重叠，但在治疗靶点上存在差异。2.3神经免疫机制感觉神经末梢在炎症介质刺激下，不仅产生喷嚏反射和鼻痒，还可通过释放神经肽（如SP、CGRP）反向调节免疫细胞功能，形成神经免疫环路。这也为使用神经阻断剂治疗难治性AR提供了理论依据。三、临床诊断3.1病史采集详尽的病史是诊断的基石。需重点询问以下内容：症状特征：是否有鼻痒、喷嚏（清水样）、鼻塞、流涕（清水样）四大典型症状；症状出现的时间、频率及持续时间。诱发因素：是否接触灰尘、花粉、动物毛发、冷空气或特定食物；症状与季节、环境湿度的关系。既往史与家族史：个人或家族中有无过敏性哮喘、特应性皮炎、药物过敏史。治疗反应：既往用药史及治疗效果，这有助于评估病情严重程度及调整治疗方案。3.2体格检查重点检查鼻部体征。典型可见鼻黏膜苍白、水肿，以下鼻甲为主，鼻腔可见水样分泌物。中重度持续性患者可见鼻甲息肉样变。需同时检查眼部（结膜充血、眼睑肿胀）和咽部（咽后壁淋巴组织增生）。3.3变应原检测变应原检测是确诊AR的必要手段，分为体内检测和体外检测。皮肤点刺试验（SPT）：体内检测的金标准。使用标准化变应原提取液在前臂掌侧进行点刺，15-20分钟后观察风团和红晕反应。以组胺为阳性对照，生理盐水为阴性对照。结果判定通常根据风团直径进行分级。血清特异性IgE检测：适用于无法停用抗组胺药、皮肤条件差或有严重过敏史的患者。2025版指南推荐采用定量检测，并结合临床意义进行解读。值得注意的是，sIgE水平高低与症状严重程度不一定完全平行。分子诊断（组分诊断）：针对单一变应原分子的诊断（如Betv1、Derp1）。这是精准医疗的体现，有助于区分真过敏和交叉反应，预测疾病严重程度及自然病程，指导免疫治疗的选择。表2：常用变应原检测方法对比检测方法优势局限性临床适用场景皮肤点刺试验(SPT)敏感度高，操作简便，价格低廉，结果直观受抗组胺药影响，有极低诱发全身反应风险首选筛查，儿童及成人常规诊断血清sIgE检测不受药物影响，安全性高，绝对定量费用较高，需静脉采血，操作相对复杂严重皮疹、不能停药、婴幼儿、老年患者鼻激发试验(NPT)模拟自然发病状态，确定相关性金标准操作复杂，有诱发严重症状风险，仅限三甲医院疑难病例诊断，疗效评估，科研3.4其他辅助检查鼻内镜检查：排除鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔异物等结构性或器质性病变。鼻窦CT扫描：怀疑合并慢性鼻窦炎时进行，不作为AR常规检查。呼出气一氧化氮（FeNO）检测：评估下气道炎症，预测哮喘风险。四、鉴别诊断临床医师需具备鉴别诊断思维，避免误诊误治。非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎）：症状与AR相似，但变应原检测阴性。多由温度变化、气味、情绪激动诱发。感染性鼻炎：急性期常伴发热、全身酸痛，鼻涕多为黏脓性，病毒或细菌检测阳性。激素性鼻炎：长期使用鼻喷减充血剂导致的药物性鼻炎，表现为反跳性鼻塞。伴发症状的疾病：腺样体肥大（儿童）、脑脊液鼻漏（外伤后）、韦格纳肉芽肿等系统性血管炎。五、药物治疗药物治疗旨在控制症状，改善生活质量。2025版指南强调根据症状类型和严重程度进行个体化用药，推荐使用具有高安全性和疗效的第二代药物。5.1糖皮质激素鼻用糖皮质激素（INCS）是目前治疗中重度AR最有效的药物，具有强大的抗炎、抗水肿作用。作用机制：通过影响细胞核内转录因子，抑制炎性介质的产生和炎性细胞的浸润。常用药物：丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、布地奈德、曲安奈德等。使用策略：每日1-2次，晨起使用为佳。起效时间通常在数小时至数天，建议连续使用2-4周后评估疗效。对于持续性AR，建议进行季节前或长程维持治疗。安全性：局部生物利用度低，全身副作用极小。主要不良反应为鼻干燥、鼻出血，需指导患者正确的喷鼻手法（喷头避开鼻中隔，朝向鼻翼）。5.2抗组胺药通过竞争性拮抗H1受体，阻断组胺的效应。口服抗组胺药：第二代药物（如氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪）起效快，无中枢镇静作用，无心脏毒性，是轻度间歇性AR的首选，也可作为中重度AR的联合用药。鼻用抗组胺药：如氮卓斯汀、左卡巴斯汀。起效比口服更快（约15-30分钟），局部浓度高，对鼻塞症状的改善优于口服抗组胺药。2025版指南推荐鼻用抗组胺药与鼻用激素联合使用，作为中重度AR的一线治疗方案。5.3白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特钠。通过阻断半胱氨酰白三烯受体，抑制鼻塞和流涕症状。地位：对鼻塞的控制效果优于口服抗组胺药，略逊于鼻用激素。适用人群：特别适用于合并哮喘、阿司匹林耐受不良的AR患者，以及因某种原因不能使用鼻用激素的患者。5.4减充血剂如羟甲唑啉、赛洛唑啉。注意事项：严格限制使用时间，连续使用不得超过7天，以免引起药物性鼻炎。仅用于急性发作期严重鼻塞时的短期缓解。5.5肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠。起效慢，需提前2周使用，主要用于预防。表3：AR常用药物方案推荐（基于症状严重程度）病情分类首选治疗方案备选/联合治疗方案备注轻度间歇性口服第二代抗组胺药（按需）鼻用抗组胺药（按需）症状出现时用药，无需持续中重度间歇性鼻用糖皮质激素+口服抗组胺药鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素发作前预防性使用INCS效果更佳轻度持续性鼻用糖皮质激素（每日1次）口服抗组胺药（每日1次）坚持规律用药至少2周中重度持续性鼻用糖皮质激素+口服抗组胺药/白三烯拮抗剂鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素强化初始治疗，症状控制后降阶梯维持六、变应原特异性免疫治疗免疫治疗（AIT）是目前唯一针对病因的治疗手段，具有改变疾病自然病程、预防新发致敏和哮喘发生的潜在作用。6.1适应症与禁忌症适应症：确诊为AR，特别是尘螨过敏；药物治疗效果不佳或出现不良反应；无法避免接触变应原；患者意愿强烈。禁忌症：严重未控制的哮喘；严重心血管疾病；免疫缺陷病；恶性肿瘤；妊娠期（通常不主张开始治疗，维持期若病情稳定可酌情继续）；患者理解能力差或依从性低。6.2治疗途径皮下免疫治疗（SCIT）：传统给药方式，疗效确切。疗程通常为3-5年。分为剂量递增期和剂量维持期。舌下免疫治疗（SLIT）：安全性高，可在家自行给药，依从性优于SCIT。2025版指南推荐SLIT作为尘螨过敏性鼻炎的一线AIT方案，尤其是儿童患者。6.3疗效评估与安全性疗效：评估指标包括症状评分、药物评分、生活质量评分及气道反应性变化。安全性：SCIT局部反应发生率高，全身反应风险虽低但需警惕。必须在具备抢救条件的医疗机构进行SCIT，每次注射后需观察30分钟。SLIT全身不良反应极少，多为局部口腔瘙痒。七、手术治疗药物治疗和免疫治疗无效，或存在明显鼻塞解剖结构异常的患者，可考虑手术治疗。7.1适应症经规范药物治疗和/或免疫治疗，鼻塞症状仍无改善，严重影响生活质量。合并鼻中隔重度偏曲、下鼻甲肥大（骨性）、鼻息肉等解剖结构异常。难治性AR，旨在降低鼻黏膜高反应性（如高选择性翼管神经切断术、鼻后神经切断术）。7.2手术方式结构矫正术：鼻中隔黏膜下矫正术、下鼻甲骨折外移术、下鼻甲等离子射频消融术。神经阻断术：2025版指南指出，针对以喷嚏、流涕为主且药物治疗无效的患者，可考虑鼻后神经切断术。该手术通过切断副交感神经纤维，减少腺体分泌和血管扩张。需严格掌握适应症，避免过度医疗。八、共病管理8.1支气管哮喘AR是哮喘的独立危险因素。对于AR患者，必须常规询问有无咳嗽、胸闷、气喘等下气道症状，必要时进行肺功能和支气管舒张试验。治疗上遵循“上气道-下气道联合管理”原则，INCS和吸入性糖皮质激素（ICS）可协同使用。白三烯受体拮抗剂对AR合并哮喘者具有双重疗效。8.2慢性鼻窦炎（CRS）AR常导致CRS的发生或加重。对于合并鼻息肉的CRS患者，术后仍需积极控制AR症状，以预防息肉复发。推荐使用大环内酯类药物（低剂量长期）及鼻用激素作为维持治疗。8.3过敏性结膜炎“过敏性鼻结膜炎”概念日益受到重视。治疗时应兼顾眼部症状，推荐使用双效药物（抗组胺-肥大细胞膜稳定剂，如奥洛他定滴眼液）或同时使用鼻用激素（对眼痒亦有缓解作用）。8.4特应性皮炎及睡眠障碍需多学科协作治疗。对于AR导致的睡眠障碍，有效的鼻塞治疗（如INCS）能显著改善睡眠结构，减少日间嗜睡。九、特殊人群管理9.1儿童AR诊断：4岁以下儿童主要依赖病史和体征，SPT及sIgE检测同样适用。治疗：首选第二代口服抗组胺药（注意年龄限制）和鼻用激素（糠酸莫米松、丙酸氟替卡松儿童剂型）。免疫治疗在儿童中效果往往优于成人，能预防新发致敏。重点：关注儿童AR对注意力和学习的影响，积极治疗有助于生长发育。9.2妊娠期及哺乳期妇女原则：首选避免接触变应原。尽量不用药，必须用药时选择B类药物，避免使用对胎儿有潜在风险的药物（如减充血剂、第一代抗组胺药）。药物选择：鼻用激素（布地奈德B类）在必要时可使用；氯雷他定、西替利嗪在妊娠期相对安全。禁止在妊娠期开始免疫治疗。9.3老年人特点：常合并高血压、青光眼、前列腺增生。注意事项：慎用第一代抗组胺药（加重排尿困难、体位性低血压）；慎用减充血剂（升高血压、眼压）。推荐使用鼻用激素和第二代抗组胺药，需注意药物相互作用。十、健康教育与长期管理10.1患者教育健康教育是AR治疗体系中不可或缺的一环。医师应向患者解释疾病的慢性性质、诱发因素、药物作用机制及正确使用方法。重点教育内容包括：环境控制：对于尘螨过敏者，推荐使用防螨床品，保持室内湿度低于50%，定期清洗空调滤网，减少毛绒玩具。对于花粉过敏者，花粉季节关闭门窗，佩戴口罩，外出归来清洗面部。用药依从性：强调规律用药的重要性，尤其是鼻用激素，不可因症状暂时缓解而随意停药。鼻腔冲洗：推荐使用生理盐水或高渗盐水进行鼻腔冲洗，能有效清除鼻腔内变应原和炎性分泌物，改善黏膜纤毛清除功能。建议每日1-2次，水温控制在37℃左右。10.2随访与评估建立完善的随访机制。初始治疗2-4周后进行首次评估，根据评分调整药物剂量或种类。达到控制后，每3-6个月随访一次。对于接受免疫治疗的患者，需建立专病档案，严密记