肥胖症诊疗指南（2026版）

肥胖症诊疗指南（2026版）适用范围与术语定义本指南不仅提供体重管理的基础框架，更确立了以并发症为中心的诊疗新范式，摒弃单纯追求体重下降的传统思维，将肥胖症视为一种需要长期干预的慢性复发性疾病。本指南适用于18岁及以上成年人肥胖症的诊疗管理。核心术语界定如下：肥胖症：指机体脂肪组织总量过多和/或分布异常，导致健康风险上升的慢性代谢性疾病。代谢综合征：指以向心性肥胖为基础，伴随高血压、高血糖、血脂异常等多种心血管危险因素聚集的病理状态。减重平台期：指在严格执行既定干预方案的前提下，体重连续4周以上无下降趋势的生理适应阶段。肥胖症的评估与诊断精准的分层评估是临床干预的基石，诊断绝非仅停留在计算BMI数值，而是必须对患者的代谢状态、内脏脂肪分布及潜在继发病因进行全景式成像，任何遗漏都可能导致后续干预方向性错误。体格测量与诊断标准体格测量必须包含基础形态学与体成分分析双重维度，单一指标无法准确评估肥胖相关的代谢风险。基础形态学指标：身高与体重：脱鞋穿薄衣测量，精确至0.1cm和0.1kg。诊断核心依据为体质量指数（BMI），计算公式为BM诊断阈值：BMI18.5∼23.9为正常；24.0∼27.9为超重；腰围测量：被测者直立双足分开25~30cm，平稳呼吸，软尺在髂嵴最高点和第12肋下缘连线中点处水平绕腹一周。腰围男≥90cm体成分分析：体脂率：优先双能X线吸收法（DXA）测定；若无条件，可使用生物电阻抗法（BIA）。诊断阈值：男性≥25%，女性内脏脂肪面积（VFA）：必须通过腹部CT或MRI在L4-L5椎间隙层面测定。VFA≥100病因学与并发症筛查原发性肥胖占95%以上，但必须常规排除继发性病因，漏诊继发性肥胖将导致干预彻底失效。继发性肥胖筛查：甲状腺功能减退：必须查促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）。TSH>4.2库欣综合征：测定24小时尿游离皮质醇（UFC）及过夜1mg地塞米松抑制试验。若皮质醇分泌失去昼夜节律且不被抑制，必须转诊内分泌科。代谢并发症排查：糖代谢：必须包含空腹血糖（FPG）与糖化血红蛋白（HbA1c）。FPG≥6.1脂代谢与心血管：查总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯（TG）、尿酸（UA）。血压测量必须静坐5分钟后取非优势臂，间隔1分钟测2次取均值。肝脏评估：查谷丙转氨酶（ALT）和肝脏弹性超声（FibroScan）。肝脏脂肪衰减指数（CAP）≥248风险演化路径：内脏脂肪蓄积→脂肪因子分泌异常（瘦素抵抗、脂联素下降）→靶细胞胰岛素信号转导受损→胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症→血管内皮功能障碍与动脉粥样硬化斑块形成。生活方式干预方案生活方式干预是贯穿肥胖症全生命周期的基石，任何药物或手术治疗必须建立在此基础之上，脱离生活干预的处方注定失败，这是本指南最核心的临床底线。营养处方执行规程营养处方不能仅给出"少吃"指令，必须量化热量赤字并明确宏量营养素配比，否则患者必然陷入盲目节食与体重反弹的恶性循环。热量目标设定：基础代谢率（BMR）优先采用Mifflin-StJeor公式推算：男性BMR=总能量消耗（TDEE）=B目标热量：在TDEE基础上制造500~750kcal/d的热量赤字，预期减重速度0.5~1.0kg/周。宏量营养素分配：方案分层表达：优先地中海饮食模式（碳水45%、蛋白20%、脂肪35%），强调全谷物与单不饱和脂肪酸；若患者伴重度胰岛素抵抗，可阶段性采用低碳水饮食（碳水20%~30%）；严禁长期极低碳水生酮饮食（碳水<20蛋白质摄入：必须保证1.2∼禁忌三件套：严禁非医疗监督下的极低热量饮食（VLCD，<800运动处方执行规程运动处方必须遵循FITT原则（频率、强度、时间、类型），且必须包含抗阻训练，单纯有氧运动会导致肌肉流失进而降低基础代谢率。有氧运动执行：频率与时间：每周5次，每次30~60分钟。强度判定：靶心率必须控制在(220−年类型选择：优先快走、椭圆机、游泳等非负重运动；严禁重度肥胖者（BMI≥32.5抗阻运动执行：频率与组数：每周3次，每次3~4个大肌群训练，每个动作3组，每组10~15次重复（RM）。动作机理：通过机械应力破坏肌纤维微结构→激活卫星细胞增殖分化→肌原纤维超量恢复→骨骼肌横截面积增加→静息代谢率（RMR）上升以对抗代谢适应。异常处置与回退方案：运动中出现心悸、胸闷：必须立即停止运动，就地休息。若休息5分钟后心率未降至100次/min以下，必须启动心血管应急预案。肌肉延迟性酸痛（DOMS）：若持续超72小时或出现酱油色尿液，必须高度警惕横纹肌溶解症，立即查血清肌酸激酶（CK），若CK>1000药物治疗干预路径药物治疗不是生活方式干预失败的惩罚，而是针对食欲调控神经环路异常的生理性补充，必须严格把握介入时机与适应症，严禁将减重药物用于单纯美容目的。药物适应症与禁忌症药物处方必须基于全面的风险获益评估，以下三类人群必须明确拒绝用药，这是不可逾越的临床红线。适应症标准：BMI≥28，且经3个月强化生活方式干预体重下降<BMI≥24药物机制与用法（以GLP-1受体激动剂为例）：作用机理：模拟肠促胰素，延迟胃排空，作用于下丘脑弓状核POMC神经元增加饱腹信号。滴定方案：司美格鲁肽起始剂量必须为0.25mg每周一次皮下注射；4周后增至0.5mg；若耐受且未达目标减重15%，再4周后增至1.7mg，维持剂量2.4mg。严禁直接起始高剂量（引发剧烈呕吐致重度脱水）。禁忌三件套：严禁有甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史患者使用GLP-1RA。机理：GLP-1受体激活可能促进C细胞增生。替代方案：使用奥利司他（脂肪酶抑制剂，不经过全身吸收）。严禁合并1型多发性内分泌腺瘤病患者使用。严禁伴急性胰腺炎病史患者使用。处方管理与不良反应分级响应药物不良反应必须进行分级管理，任何超过轻度的不良反应必须触发回退剂量或停药机制，严禁让患者自行耐受。胃肠道不良反应分级处置：Ⅰ级（轻度）：恶心1~2次/d，无呕吐。处置：维持当前剂量，指导患者慢速进食，单餐体积减少30%。Ⅱ级（中度）：呕吐1~2次/d，或腹泻3~5次/d。处置：必须退回上一周剂量阶梯，口服补液盐Ⅲ（每袋兑水250ml），每日监测血钾（目标3.5∼Ⅲ级（重度）：持续呕吐脱水伴少尿，或剧烈腹痛。处置：必须立即停药，建立静脉通道补液，急查血淀粉酶与脂肪酶排除急性胰腺炎。低血糖风险防范：若患者合用胰岛素或磺脲类药物，GLP-1RA可能引发严重低血糖（血糖<3.9代谢手术治疗规程代谢手术是目前重度肥胖症最有效且持久的干预手段，其本质是通过改变胃肠道解剖重塑肠促胰素轴与胆汁酸循环，而非单纯的限制胃容量，盲目扩大手术指征将带来灾难性后果。术前评估与准备手术指征的把控必须严苛，且术前必须完成多重脏器功能储备评估，任何未达标的指标都必须先纠正后手术。手术适应症：BMI≥35BMI≥32术前必达标准：呼吸功能：必须查多导睡眠监测（PSG），若呼吸暂停低通气指数（AHI）>30肝脏体积：术前必须执行极低热量饮食（VLCD）2周（每日800kcal），旨在缩小肝脏体积10%~15%。机理：重度脂肪肝导致肝左叶肿大，会遮挡贲门及食管裂孔，增加术中牵拉损伤脾脏的风险。禁忌三件套：严禁对未控制的精神分裂症或严重抑郁症患者手术（术后自杀风险显著升高）。替代方案：转介精神科治疗，待病情稳定1年后重新评估。严禁对严重智力障碍无法理解术后营养要求者手术。严禁对合并克罗恩病活动期患者行胃旁路术（旷置小肠诱发盲袢综合征风险极高），替代方案为袖状胃切除术（SG）。术中操作标准与术后并发症防治手术方式的选择取决于患者代谢特征与进食行为，术后并发症的防范依赖于对解剖生理改变机理的深刻理解。术式选择分层：优先袖状胃切除术（SG）：切除沿胃大弯80%的胃底与胃体，保留生理通道。适用于以单纯容量控制为主的患者。备选Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）：建立<30核心并发症风险演化与阻断：吻合口漏风险演化：吻合口局部张力过大或血供不良→组织缺血坏死→消化液漏入腹腔→化学性腹膜炎与继发性细菌感染→脓毒症休克与多器官衰竭。阻断点设计：术中必须做测漏试验，经胃管注入60ml稀释亚甲蓝溶液，观察吻合口有无蓝染。术后必须保持引流管通畅，若引流液淀粉酶>1000术后营养管理：必须终身补充复合维生素与矿物质。胃旁路术后铁吸收障碍，必须补充硫酸亚铁325mg/d，同时口服维生素C500mg提高肠道酸度促进铁吸收。严禁静脉推注铁剂以防过敏休克。多学科诊疗与全生命周期随访肥胖症是慢性复发性疾病，治疗终点不是出院而是长期体重维持，基于RACI矩阵的MDT模式是阻断体重反弹的唯一闭环路径。MDT团队构建与协作MDT不是各科室的简单拼凑，而是权责清晰的运转机器，每个节点都有明确的输入与输出标准。团队构成与RACI矩阵：内分泌科：负责任务主导者，负责代谢评估与药物调整。普外科：负责执行者，负责手术干预与并发症处理。临床营养科：负责支持者，负责热量赤字测算与宏量素配比。精神心理科：负责咨询者，负责进食障碍筛查与压力管理干预。协作机制：术前MDT讨论必须在72小时内完成，输出统一共识写入电子病历。术后随访出现体重反弹>10随访与闭环管理随访不是简单的询问，而是基于数据的PDCA循环，通过监测数据倒推患者依从性并动态调整处方。随访频率与监测指标：频率：药物/生活方式干预者，每月1次；手术后患者，术后1月、3月、6月、12月必须复诊，之后每半年1次。核心指标：体重、腰围、体脂率、血常规、微量元素（铁、维生素B12、维生素D）。体重反弹闭环管理：判定标准：较最低体重反弹>10处置路径：步骤一：营养科执行3日24小时饮食回顾法，测算实际摄入热量与目标差值。步骤二：心理科评估是否存在情绪化进食，采用认知行为疗法（CBT）干预。步骤三：内分泌科评估代谢适应，若静息代谢率下降超预期，可考虑重启药物干预。追溯机制：所有反弹病例必须录入专科数据库，每月质控会议复盘根因并优化SOP。附录以下为可直接打印使用的临床工具样表，供诊疗流程中规范记录与追踪。附录A：肥胖症初诊患者实验室检查清单检查类别检查项目正常参考值临床意义代谢指标空腹血糖(FPG)3.9筛查糖尿病前期与糖尿病代谢指标糖化血红蛋白(HbA1c)<评估近3个月平均血糖水平代谢指标空腹胰岛素5计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)脂代谢低密度脂蛋白(LDL-C)<心血管风险评估核心指标甲状腺促甲状腺激素(TSH)0.4排除甲状腺功能减退致胖肝功能谷丙转氨酶(ALT)<评估脂肪肝炎症损伤程度体成分内脏脂肪面积(VFA)<心血管代谢风险独立预测因子附录B：GLP-1RA治疗患者自我监测日记模板日期：__年月__日每周注射时间：周上午