急性胆管炎分级诊疗指南（2026版）

急性胆管炎分级诊疗指南（2026版）急性胆管炎是指肝内或肝外胆管因细菌感染而引起的急性炎症，若不及时处理，可迅速发展为感染性休克及多器官功能障碍综合征，具有极高的病死率。为了进一步规范我国急性胆管炎的诊疗行为，优化医疗资源配置，实现各级医疗机构间的有效转诊与协同治疗，特制定本分级诊疗指南（2026版）。本指南旨在强调早期识别、精准分级、合理抗感染及及时的胆道引流，并明确不同层级医疗机构的职责定位与转诊标准，以提升我国急性胆管炎的整体救治水平。一、流行病学与病理生理基础急性胆管炎通常由胆道梗阻与细菌感染协同作用所致。胆道梗阻常见原因包括胆管结石、良性或恶性狭窄、寄生虫感染及医源性损伤等。当胆道系统发生梗阻时，胆管内压力升高，胆汁淤积，不仅导致机械性损伤，更重要的是破坏了胆道屏障功能，使得富含细菌的胆汁逆流进入血液循环，引发全身性炎症反应（SIRS）及脓毒症。致病菌多为肠道源性革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌最为常见，其次为克雷伯菌属、肠杆菌属等；在部分病情复杂或长期使用广谱抗生素的患者中，革兰氏阳性球菌（如肠球菌）及厌氧菌的检出率呈上升趋势。理解这一病理生理过程对于临床分级诊疗至关重要。胆道高压是病情进展的始动因素，解除梗阻、引流胆道是治疗的根本核心，而抗生素治疗及器官功能支持则是控制感染、争取手术机会的重要保障。不同严重程度的急性胆管炎，其病理生理改变差异巨大，这也直接决定了患者应当在哪一级医疗机构接受治疗。二、诊断标准与严重程度分级急性胆管炎的诊断应结合临床症状、体征、实验室检查及影像学发现进行综合判断。目前国际公认的东京指南（TG18/TG20）诊断标准具有较高的临床指导价值，本指南在此基础上结合我国临床实际进行了细化。（一）诊断标准1.全身炎症反应：患者出现发热或寒战（体温>38℃）或明显的白细胞计数异常（WBC<4×10⁹/L或>10×10⁹/L）。值得注意的是，老年或免疫功能抑制患者可能无发热表现，仅表现为精神萎靡或不明原因的休克。2.胆汁淤积表现：表现为黄疸（总胆红素>34.2μmol/L）或右上腹疼痛。疼痛性质多为绞痛或持续性胀痛，可向肩背部放射。3.影像学证据：影像学检查（超声、CT、MRCP等）提示胆道扩张或存在梗阻病因（如结石、肿瘤、狭窄等）。当患者疑似上述表现时，应高度怀疑急性胆管炎。若确诊，需依据器官功能障碍情况进行严重程度分级，这直接决定了治疗策略和转诊方向。（二）严重程度分级（TG18标准更新版）严重程度分级对于判断预后及制定分层诊疗方案至关重要。根据患者是否存在器官功能障碍及血流动力学不稳定，将急性胆管炎分为三级（GradeI、II、III）。分级定义具体临床特征GradeI（轻度）不伴有器官功能障碍的急性胆管炎仅有轻微的全身炎症反应（发热、白细胞升高），无休克表现，生命体征平稳，且对初始的保守治疗（抗生素及补液）反应良好。GradeII（中度）伴有以下任意两项器官功能障碍的早期表现或高风险因素1.白细胞计数>12×10⁹/L2.高龄（>75岁）3.高胆红素血症（总胆红素>85.5μmol/L）4.低白蛋白血症（白蛋白<30g/L）注意：此级患者尚未发展为明确的休克，但病情进展风险较高，需密切监护。GradeIII（重度）起病即出现休克或明确的器官功能障碍（需入住ICU治疗）1.心血管功能障碍：需使用升压药物维持血压（多巴胺>5μg/kg/min或去甲肾上腺素）；或收缩压<90mmHg持续>1小时且补液无效。2.神经系统功能障碍：意识障碍（如谵妄、昏迷）。3.呼吸系统功能障碍：PaO₂/FiO₂<300mmHg。4.肾功能障碍：少尿（尿量<0.5ml/kg/h持续>6小时）或血肌酐>2mg/dl。5.肝功能障碍：PT-INR>1.5。6.凝血功能障碍：血小板<100×10⁹/L。三、分级诊疗服务流程与机构职责急性胆管炎的分级诊疗体系旨在通过三级医疗服务网络的协作，实现患者的快速分流与精准救治。基层医疗机构承担筛查与稳定职能，二级医疗机构负责常见病例的规范化诊疗与初步引流，三级医疗机构则集中资源处理疑难、重症及复杂并发症病例。（一）基层医疗卫生机构（一级及以下）基层医疗机构是急性胆管炎防治的“守门人”。其主要职责在于早期识别、初始生命体征支持及安全转运。1.早期识别与筛查：接诊腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征）患者时，应立即完善血常规、肝肾功能及腹部超声检查。超声作为首选筛查手段，虽易受胃肠气体干扰，但对于胆管扩张的检出率较高。一旦发现胆管扩张合并感染迹象，应立即启动转诊程序。2.基础复苏与稳定：在等待转运期间，应立即建立静脉通道，给予快速补液（首选晶体液）纠正脱水，并留取血培养标本。对于发热患者可给予物理降温或解热镇痛药，但严禁使用掩盖病情的强力止痛药物而不进行进一步评估。3.转诊指征：所有确诊或高度怀疑急性胆管炎的患者，除极少数轻度病例且能在短时间内获得上级医院床位者外，原则上均应上转至二级以上医院。特别是伴有意识改变、血压下降、尿量减少等高危特征的患者，必须立即拨打急救中心电话，通过绿色通道紧急转运。（二）二级医疗机构（县级医院、区级医院）二级医疗机构是急性胆管炎诊疗的主阵地，负责大多数GradeI及部分GradeII患者的救治，并承担重症患者的初步稳定与向上转诊任务。1.规范化诊断与评估：接诊后应立即进行ABCD评估（气道Airway、呼吸Breathing、循环Circulation、神经功能障碍Disability）。完善腹部增强CT或MRCP检查，明确梗阻部位、性质及结石分布情况。2.抗感染治疗策略：在未获得细菌培养结果前，应根据当地细菌耐药谱及患者病情严重程度经验性使用抗生素。对于GradeI患者，可选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦；对于GradeII及怀疑耐药菌感染者，应升级为碳青霉烯类（如亚胺培南/西司他丁、美罗培南）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。抗生素使用应遵循“重锤出击、降阶梯治疗”原则，确保在诊断确立后1小时内给药。3.胆道引流技术：二级医院应具备开展急诊胆道引流的能力。对于结石性梗阻，首选内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）行鼻胆管引流（ENBD）或支架置入（ERBD）。若本单位无法开展ERCP，或患者ERCP禁忌（如十二指肠憩室、插管困难），应在生命体征稳定前提下，紧急联系上级医院或由上级医院专家远程指导/现场支援进行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。4.多学科协作（MDT）：对于高龄、合并多种基础疾病（如心衰、COPD）的患者，应启动MDT会诊，联合麻醉科、ICU及心血管内科共同评估手术耐受性，制定个体化治疗方案。（三）三级医疗机构（省、市级大型医院）三级医疗机构主要服务于GradeIII（重度）急性胆管炎、复杂病因（如肝门部胆管癌、Mirizzi综合征）导致的急性胆管炎，以及二级医院转诊的疑难危重病例。1.高级生命支持与脓毒症管理：三级医院ICU应具备完善的脓毒症集束化治疗能力，包括血流动力学监测（PiCCO或Swan-Ganz导管）、血管活性药物精细调控、肾脏替代治疗（CRRT）及呼吸机支持等。对于合并感染性休克的患者，目标导向治疗（EGDT）应迅速落实。2.复杂胆道引流与介入治疗：针对高位胆管梗阻（BismuthIV型）、ERCP失败的病例，应熟练开展PTCD、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）或联合介入治疗。对于肝内多发脓肿，可考虑经皮穿刺置管引流。3.病因根治性手术：在患者感染控制、全身状况稳定后，应择期行病因切除术。如腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术、肝叶切除术（针对肝内胆管结石并萎缩）、胰十二指肠切除术（针对壶腹周围肿瘤）等。强调“引流先行、手术断后”的原则，避免在急性炎症期行复杂的根治性手术，以减少术后并发症及死亡率。4.技术辐射与人才培养：三级医院应承担对下级医疗机构的培训与技术指导责任，通过远程医疗系统协助基层医院判断病情，推广规范化诊疗流程，建立区域性的急性胆管炎救治网络。四、临床治疗路径详解（一）液体复苏与器官支持急性胆管炎患者常伴有有效循环血量不足，早期的液体复苏是改善预后的关键。推荐首选乳酸林格氏液或生理盐水，初始补液速度通常为500-1000ml/30min，随后根据心率、尿量（>0.5ml/kg/h）、血压及乳酸水平调整补液量。对于老年及心肾功能不全者，需警惕肺水肿，必要时监测中心静脉压（CVP）或每搏变异度（SVV）。若液体复苏后血压仍不稳定，应尽早使用去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，以保证重要脏器灌注。对于出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，应给予肺保护性通气策略（低潮气量6-8ml/kg，适当PEEP）。（二）抗生素的精细化应用抗生素的选择不仅要覆盖常见致病菌，还需考虑药物在胆汁中的浓度。胆汁穿透率高的抗生素包括：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、喹诺酮类（如左氧氟沙星）及替硝唑等。经验性用药需结合患者近期住院史、抗生素使用史及当地流行病学资料。对于社区获得性感染，推荐使用第三代头孢菌素+甲硝唑；对于医院获得性感染或高风险患者，推荐使用碳青霉烯类。一旦血培养或胆汁培养结果回报，应立即根据药敏结果进行目标性治疗。抗生素疗程通常建议为4-7天，但对于存在肝脓肿、菌血症持续时间较长者，需适当延长至14天甚至更久。停药指征包括：体温恢复正常至少48-72小时、白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常、血流动力学稳定。（三）胆道引流技术的选择与实施胆道减压是控制感染的核心措施，其紧迫性甚至优于抗生素。根据患者病情及解剖结构，选择合适的引流方式。1.内镜下引流（ERCP）：是首选的微创引流方式。ENBD（鼻胆管引流）：优点在于引流确切、便于观察胆汁性状及行胆道冲洗。缺点是长期留置易导致电解质丢失及患者不适。ERBD（塑料支架引流）：优点为保留胆汁进入肠道，符合生理，患者耐受性好，适用于需长期引流或预计行择期手术的患者。缺点是支架易堵塞，若感染未控制需及时更换。2.经皮肝穿刺引流（PTCD）：适用于ERCP失败、存在手术解剖改变（如胃大部切除毕罗II式术后）或肝内胆管局限性扩张的患者。PTCD为外引流，同样存在电解质丢失及胆汁性腹膜炎的风险，操作需在影像学精准引导下进行。3.手术治疗：开腹或腹腔镜胆道探查T管引流术。目前主要作为非手术引流失败的补救措施，或在病情允许的情况下同期进行病因切除。在GradeIII患者中，急诊手术风险极高，死亡率可达30%-50%，因此应尽量避免急诊行复杂的胆道手术。五、特殊人群的诊疗策略（一）老年急性胆管炎老年患者（≥75岁）生理储备功能下降，临床表现往往不典型，常无发热或仅有低热，腹痛可能不剧烈，而易早期出现神志改变（精神萎靡、嗜睡）。此类患者病情进展迅速，极易并发多器官功能衰竭。因此，对于老年不明原因的休克或意识障碍，务必常规排查胆道感染。治疗上应更加积极地采取侵入性引流，同时加强营养支持与器官功能保护。（二）妊娠期急性胆管炎妊娠合并急性胆管炎严重威胁母婴安全。诊断时应首选超声及MRCP（中晚期），避免使用CT。抗生素选择需兼顾疗效与胎儿安全，避免使用致畸药物，首选青霉素类或头孢菌素类。治疗原则上首选保守治疗，若保守治疗无效或病情恶化，应尽早行ERCP引流（需做好铅衣防护），尽量避免在妊娠期行手术治疗。（三）免疫功能抑制患者对于长期使用激素、器官移植术后、艾滋病及肿瘤化疗患者，急性胆管炎的症状可能被掩盖，且病原体可能包括真菌或罕见机会性感染。此类患者入院后应立即进行广谱覆盖（包括抗真菌）的经验性治疗，并尽早进行病原学检查（包括NGS测序）。引流指征应适当放宽，不应等待病情恶化。六、双向转诊标准与流程为了保证患者治疗的连续性，建立严格的双向转诊机制是分级诊疗实施的关键。（一）上转标准（由下级医疗机构向上级医疗机构转诊）1.紧急上转：确诊为GradeIII急性胆管炎（休克、昏迷）；经初步液体复苏及抗生素治疗，病情在2-4小时内无改善甚至恶化；出现严重并发症（如急性胰腺炎、肝脓肿破裂）；本单位不具备胆道引流技术能力或重症监护条件。2.择期上转：怀疑或确诊为恶性肿瘤引起的胆道梗阻；需要行复杂的肝切除术或根治性胰十二指肠切除术；诊断不明确，需要高级别影像学或内镜检查（如SpyGlass胆道镜）。（二）下转标准（由上级医疗机构向下级医疗机构转诊）1.病情稳定：急性感染已控制，体温正常超过48小时，腹痛缓解，引流管通畅。2.康复期管理：需长期带管（如T管、PTCD管）回家休养，需定期换药及冲洗；已完成病因手术，切口愈合良好，需拆线及康复指导。3.姑息治疗：晚期肿瘤引起的胆道梗阻，已完成姑息性引流，无急性感染迹象，需进行宁养关怀。转诊过程中，必须由首诊医生书写详细的转诊记录，内容包括诊断摘要、治疗经过、用药情况及目前生命体征数据，并通过区域卫生信息平台实现电子病历的互联互通，避免重复检查，确保医疗信息的连续性。七、质量管理与持续改进各级医疗机构应建立急性胆管炎的诊疗质量控制指标，定期进行数据分析与评估。核心质量控制指标包括：1.确诊至抗生素使用时间：要求在1小时内启动。2.确诊至胆道引流时间：GradeIII患者应在入院6-12小时内完成引流。3.非计划再次手术率：反映首次引流或手术的效果。4.死亡率：尤其是GradeI