真菌性皮肤病处理中国专家共识（2025版）

真菌性皮肤病处理中国专家共识（2025版）1.前言真菌性皮肤病是由致病真菌感染人类皮肤、毛发、指甲等角质组织引起的传染性疾病，是临床皮肤科最常见的疾病谱系之一。随着我国人口老龄化进程加快、免疫抑制剂及广谱抗生素的广泛应用，以及糖尿病等慢性基础疾病发病率的上升，真菌性皮肤病的流行病学特征、临床表现及耐药性均发生了显著变化。近年来，虽然新型抗真菌药物不断涌现，但在临床实践中仍存在诊断不规范、治疗疗程不足、复发率高以及对外用药物依从性差等问题。此外，随着分子生物学技术的发展，真菌病原学的鉴定水平有了质的飞跃，为精准治疗提供了可能。为进一步规范我国真菌性皮肤病的诊疗行为，提高临床治愈率，降低复发率，并遏制耐药性的蔓延，由中国相关学术机构组织的皮肤性病学领域专家团队，在结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践现状的基础上，经过多次讨论与修订，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构皮肤科及相关专业医师提供科学、规范、可操作的诊疗指导方案。2.诊断策略与病原学检测精准的诊断是有效治疗的前提。真菌性皮肤病的诊断应遵循“临床结合真菌学”的原则，避免单纯依赖临床表现而误诊或漏诊。2.1临床评估临床医师应详细询问患者的病史，包括发病时间、既往治疗史、接触史（宠物、公共浴室等）、职业特点、家族史以及个人生活习惯（如是否多汗、鞋袜透气性等）。体格检查需仔细观察皮损的形态、边缘、颜色、鳞屑特点、毛发及甲板改变。2.2真菌学检查真菌学检查是确诊的金标准，主要包括直接镜检和真菌培养。直接镜检：适用于皮损、毛发、甲屑的初步筛查。对于疑似皮肤癣菌感染的标本，常用10%-20%氢氧化钾（KOH）溶液溶解角质，显微镜下观察菌丝和孢子。该方法操作简便、出结果快，但敏感性受标本采集质量影响。对于不典型的皮损，建议多次多点取样。真菌培养：不仅能确证真菌感染，还能鉴定菌种，对于指导临床用药（尤其是对于红色毛癣菌与须癣毛癣菌的鉴别，以及对唑类药物敏感性差异的判断）具有重要意义。培养通常采用沙堡弱琼脂培养基（SDA），需置25℃-28℃恒温箱孵育，一般需2-4周观察结果。培养阳性时应进行菌种鉴定，对于疑难病例或混合感染，可结合质谱技术（MALDI-TOFMS）进行精准鉴定。分子生物学检测：对于常规镜检和培养阴性但高度怀疑真菌感染的病例，或对于难治性、复发性病例，可采用PCR技术、荧光原位杂交（FISH）等分子检测方法。这些技术具有高敏感性和高特异性，尤其适用于甲真菌病及深部真菌感染的早期诊断。皮肤镜与反射式共聚焦显微镜（RCM）：作为辅助无创检查手段，皮肤镜下真菌感染常呈现“马尾状发”、“烟灰色背景”、“规则分布的血管”等特征；RCM可实时观察皮损处的菌丝结构，有助于提高诊断准确率。2.3鉴别诊断真菌性皮肤病需与多种非真菌性疾病进行鉴别。例如，体癣需与湿疹、银屑病、玫瑰糠疹、环状肉芽肿鉴别；股癣需与反向银屑病、红癣、擦烂性皮炎鉴别；甲真菌病需与银屑病甲、湿疹甲、厚甲症、20甲营养不良鉴别。必要时需结合病理活检及特殊染色（如PAS染色）确诊。3.治疗原则与管理策略真菌性皮肤病的治疗目标是清除病原菌、消除症状、防止复发及避免传播。治疗策略应根据感染部位、严重程度、病原菌种类、患者基础状况及药物特性综合制定。3.1治疗方案的选择治疗方案主要包括外用药物治疗、系统药物治疗及联合治疗。外用药物：适用于皮损面积较小、病情较轻的浅部真菌感染（如局限性体股癣、手足癣早期、轻症甲真菌病）。优点是局部药物浓度高、全身不良反应少；缺点是用药依从性要求高、覆盖范围有限。常用药物包括丙烯胺类（特比萘芬）、唑类（酮康唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑、卢立康唑等）、吗啉类（阿莫罗芬）以及环吡酮胺等。系统药物：适用于皮损面积广泛、外用药物疗效不佳、重症甲真菌病、毛发及头皮感染（如头癣）以及免疫功能受损患者。常用口服药物包括特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑（主要用于念珠菌感染）及灰黄霉素（主要用于头癣）。口服药物需关注药物相互作用及肝肾功能影响。联合治疗：指外用与口服药物联合使用，或两种不同机制的药物联合使用。适用于重症、难治性或复发性病例。例如，重症甲真菌病常采用“口服+外用”或“口服+搽剂”的联合方案，以提高治愈率。3.2依从性管理治疗失败最常见的原因并非药物无效，而是患者依从性差。临床医师需向患者详细解释足疗程治疗的重要性。真菌感染的角质层更新周期较长，症状消失（临床治愈）并不代表真菌清除（真菌学治愈），停药过早极易导致复发。建议医师通过制定复诊计划、发放用药指导手册等方式加强患者管理。4.常见真菌性皮肤病的规范化诊疗4.1体癣和股癣体癣和股癣主要由皮肤癣菌（红色毛癣菌、须癣毛癣菌等）引起。诊断要点：皮损多呈环形、多环形，边缘隆起伴有丘疹、水疱和鳞屑，中心趋于消退，伴有瘙痒。股癣多见于腹股沟、臀沟等皱褶部位，易因摩擦或误用糖皮质激素而呈湿疹化或苔藓化。治疗方案：局限性皮损：首选外用抗真菌药物。建议每日1-2次，疗程通常需持续至症状消失后1-2周（一般为2-4周）。对于炎症反应明显的皮损，可短期联合使用抗真菌复方制剂（含抗真菌药与弱效激素），待炎症控制后改为单用抗真菌药维持治疗。泛发性或外用无效者：可考虑口服抗真菌药物。特比萘芬（250mg/d，成人）疗程1-2周；伊曲康唑（200mg/d，餐后服用）疗程1周。对于阴囊部位感染，应避免使用刺激性过强的酊剂或洗剂，推荐使用乳膏或软膏。注意事项：需同时检查患者是否合并手足癣、甲真菌病等其他部位感染，实行同步治疗，防止自身接种。避免长期穿着紧身衣裤，保持局部干燥透气。4.2手癣和足癣足癣（俗称“脚气”）和手癣是临床发病率最高的真菌病。足癣临床可分为趾间型、水疱型、角化过度型；手癣多为单侧发病。诊断要点：趾间型表现为浸渍发白、糜烂、脱屑；水疱型表现为深在性水疱，剧痒；角化过度型表现为皮肤粗糙、增厚、皲裂，冬季易出血。治疗方案：外用治疗为主：对于趾间型和水疱型，首选外用抗真菌喷雾、粉剂或乳膏。对于角化过度型，由于角质层过厚阻碍药物渗透，建议联合使用角质剥脱剂（如水杨酸、尿素）或选用渗透性强的药物（如特比萘芬乳膏、阿莫罗芬搽剂），并可辅以封包疗法。系统治疗指征：角化过度型足癣外用疗效差、伴有甲真菌病、频繁复发或免疫力低下患者。特比萘芬：成人250mg/d，疗程手足癣分别为2-4周和2-6周（足癣通常需4周以上）。伊曲康唑：采用冲击疗法，200mg，每日2次，连服1周，停药3周，手癣需1个疗程，足癣需2-3个疗程。预防复发：保持足部清洁干燥，鞋袜需定期消毒（可使用抗真菌散剂），避免光脚在公共浴室、泳池地面行走。4.3甲真菌病甲真菌病是由真菌侵犯甲板及甲下组织引起的疾病，俗称“灰指甲”，发病率随年龄增长而显著增加。诊断与分型：根据临床表现分为白色浅表型（SWO）、远端侧位甲下型（DLSO）、近端甲下型（PSO）和全甲毁损型（TDO）。其中DLSO最为常见。治疗策略：甲真菌病治疗难度大，疗程长，需根据受累甲数量、严重程度（评分系统如SCIO指数）及患者意愿制定方案。治疗方式适用人群与情况具体方案与疗程注意事项外用治疗轻度DLSO（受累甲面积<50%）、SWO、不宜口服药者5%阿莫罗芬搽剂：每周1-2次，先用锉刀病甲打磨，清洁后涂药，持续至新甲长出（约6-12个月）。需坚持长期使用，避免接触眼、口鼻。口服治疗中重度DLSO/PSO/TDO、多甲受累、外用失败者特比萘芬：250mg/d，指甲疗程6-8周，趾甲疗程12-16周。伊曲康唑：200mg，每日2次，连服1周，停药3周。指甲2个冲击，趾甲3个冲击。治疗前需评估肝功能，治疗期间监测。伊曲康唑需注意药物相互作用（与经CYP3A4代谢药物同用需谨慎）。联合治疗重度TDO、单药治疗失败者口服特比萘芬/伊曲康唑+外用5%阿莫罗芬搽剂/8%环吡酮胺甲油。可缩短口服疗程，提高治愈率，减少耐药风险。辅助治疗：病甲的机械清理（剪除、磨薄）可显著提高药物渗透率和疗效，建议在专业人员进行或在医师指导下定期进行。4.4头癣头癣主要由皮肤癣菌侵犯头皮和毛发引起，多发于儿童，具有高度传染性。分型：分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣。其中脓癣表现为化脓性毛囊炎，易被误诊为细菌性脓肿。治疗原则：口服抗真菌药物是治疗的核心，必须联合使用外用药物及洗发水，并采取隔离消毒措施。治疗方案：口服药物：灰黄霉素是治疗头癣的经典药物，但在我国部分地区获取较难。目前常用替代方案包括特比萘芬（体重<20kg者62.5mg/d，20-40kg者125mg/d，>40kg者250mg/d）或伊曲康唑（3-5mg/kg/d）。疗程通常需4-8周，直至真菌培养转阴。外用与辅助治疗：每日使用酮康唑或二硫化硒洗剂洗头，剪除病发，外用抗真菌乳膏。同时需对患者的帽子、梳子、枕巾等进行煮沸或抗真菌喷雾消毒。学校及家庭中需注意切断传播途径。脓癣的处理：严禁切开引流，以免导致永久性瘢痕性脱发。可短期口服小剂量糖皮质激素以减轻炎症反应。4.5花斑癣与马拉色菌毛囊炎由马拉色菌（嗜脂性酵母菌）引起。花斑癣俗称“汗斑”，表现为胸背部淡褐色或白色斑片，表面有细薄鳞屑。马拉色菌毛囊炎表现为毛囊性丘疹、脓疱，类似痤疮或细菌性毛囊炎。治疗：花斑癣：以外用抗真菌药物为主，如酮康唑乳膏、联苯苄唑乳膏等，也可使用二硫化硒洗剂洗澡，保留5-10分钟后冲洗。疗程需持续2-4周。马拉色菌毛囊炎：由于真菌位于毛囊深部，外用药疗效有限，建议口服抗真菌治疗。伊曲康唑（200mg/d，疗程1-2周）效果较好，部分患者需重复疗程。同时需注意皮肤控油，避免使用封闭性油性护肤品。5.特殊人群与合并症的真菌感染管理5.1糖尿病患者糖尿病患者因高血糖导致皮肤防御功能下降，易并发体股癣及足癣，且足癣是糖尿病足发生的重要诱因。管理要点：必须积极治疗足癣，预防抓破导致继发细菌感染。选择外用药物时，应避免使用刺激性过强或含酒精的制剂，以免损伤脆弱的皮肤。对于反复感染者，建议早期介入口服抗真菌治疗，并严格控制血糖水平。5.2孕妇及哺乳期妇女抗真菌药物在妊娠期的安全性分级不同，需谨慎选择。外用药物：大多数唑类和丙烯胺类外用药物（如克霉唑、咪康唑、特比萘芬）在妊娠期使用相对安全，但应在医师指导下短期使用。口服药物：原则上妊娠期避免使用系统抗真菌药物。尤其是伊曲康唑和氟康唑在妊娠早期禁用。若重症头癣或甲真菌病确需治疗，应权衡利弊，必要时延迟至产后进行，或选择安全性数据相对较多的药物（如特比萘芬在哺乳期可使用，但在妊娠期仍需谨慎）。哺乳期口服药物期间建议暂停哺乳。5.3儿童及老年人儿童：皮肤娇嫩，吸收能力较成人强。外用药首选刺激性小的乳膏或洗剂。系统用药需根据体重严格计算剂量。头癣治疗需关注心理疏导及家庭配合。老年人：常伴有多种慢性疾病，服用多种药物。口服抗真菌药物（特别是伊曲康唑、氟康唑）极易发生药物相互作用，用药前需详细审查用药清单，必要时调整剂量或选择相互作用较少的药物（如特比萘芬）。老年人甲生长缓慢，甲真菌病治疗疗程往往需要延长。6.耐药性与复发应对策略随着抗真菌药物的广泛应用，真菌耐药问题日益凸显，尤其是红色毛癣菌对特比萘芬的耐药性（TR-L型）及部分菌株对唑类耐药。6.1耐菌性的监测对于临床表现典型但规范治疗无效的患者，应高度怀疑耐药可能。建议再次进行真菌培养，并通过体外药敏试验（如微量液基稀释法）检测最低抑菌浓度（MIC）。必要时可进行分子生物学检测以鉴定耐药基因型。6.2难治性与复发病例的处理重新评估诊断：确认诊断是否正确，是否为非皮肤癣菌感染（如念珠菌、曲霉、镰刀菌等）或混合细菌感染。调整用药：根据药敏试验结果选择敏感药物。若对特比萘芬耐药，可换用伊曲康唑或伏立康唑；若对唑类耐药，可考虑换用特比萘芬或增加剂量（需严密监测不良反应）。联合与序贯治疗：采用不同机制的药物联合应用，如口服特比萘芬+外用阿莫罗芬，或口服伊曲康唑+外用环吡酮胺。序贯治疗则指先用口服药快速杀菌，后用外用药维持治疗，防止复发。强化辅助治疗：加强对患处的物理清理（如激光祛甲、打磨），改善局部微环境（如多汗症处理、鞋袜消毒），治疗基础疾病（如免疫缺陷状态）。7.预防与健康教育预防真菌性皮肤病的复发和传播与治疗同等重要。个人卫生习惯：保持皮肤干燥清洁，尤其是指（趾）缝、腋窝、腹股沟等皱褶部位。避免共用拖鞋、浴巾、梳子、剃须刀等个人物品。环境控制：定期对居住环境进行清洁消毒，保持室内通风，避免潮湿闷热。衣物选择：穿着宽松、透气、吸汗的纯棉衣物，鞋袜尽量选择透气材质，并定期更换清洗，洗后尽量在阳光下暴晒。伴侣及家庭成员筛查：对于体股癣、甲真菌病患者，建议其同居家属进行筛查，发现感染需同步