急性缺血性卒中血管内治疗指南（2025版）

急性缺血性卒中血管内治疗指南（2025版）第一章前言与流行病学背景急性缺血性卒中（AIS）具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是全球范围内威胁人类健康的主要疾病之一。其中，大血管闭塞（LVO）导致的缺血性卒中病情尤为凶险，往往导致严重的神经功能缺损。自2015年多项具有里程碑意义的临床研究发表以来，血管内治疗（EVT）已成为急性前循环大血管闭塞的首选治疗方案。随着介入材料学的飞速发展以及临床研究的不断深入，特别是针对超时间窗患者、中等血管闭塞（MeVO）及基底动脉闭塞（BAO）治疗证据的涌现，血管内治疗的适应症正在经历动态的扩充与优化。本指南旨在基于最新的循证医学证据，结合临床实际操作需求，对急性缺血性卒中血管内治疗的院前急救、影像评估、患者筛选、围手术期管理及并发症防治等方面提供详尽的规范化建议。本版指南特别强调了“组织窗”优于“时间窗”的评估理念，以及多模态影像指导下的个体化治疗策略，以最大程度改善患者预后，降低致残率。第二章院前急救与急诊绿色通道流程2.1院前识别与转运卒中救治的核心在于“时间就是大脑”。对于疑似急性缺血性卒中的患者，急救医疗服务人员应优先使用经过验证的筛查工具，如辛辛那提院前卒中量表（CPSS）或面部手臂语言试验（FAST）。为了提高大血管闭塞的识别率，推荐在院前急救系统中加入专门针对LVO的筛查量表，如洛杉矶运动量表（LAMS）、快速动脉闭塞评估量表（RACE）或视野-忽视-语言（FIELD）量表。当院前筛查高度提示LVO（如LAMS≥4分）时，且发病时间在已知血管内治疗时间窗内，应直接将患者转运至具备血管内治疗能力的综合卒中中心，遵循“直接绕过”原则，即绕过不具备EVT能力的医院，以减少转运延误。2.2急诊绿色通道启动患者到达急诊后，应立即启动卒中绿色通道。实行“先诊疗、后付费”模式，确保在患者到达至完成头颅CT扫描的时间（DNT）及至股动脉穿刺的时间（DPT）最短化。推荐目标如下：急诊接诊至CT扫描时间≤25分钟。急诊接诊至CT报告时间≤45分钟。急诊接诊至血管内治疗开始（股动脉穿刺）时间≤90分钟（对于发病6小时内患者）。多学科协作团队（MDT）模式是高效绿色通道的保障，应包括急诊科医生、神经科医生、影像科医生、神经介入医生及麻醉科医生。在影像检查的同时，即可进行静脉溶栓药物的预准备及家属知情同意的初步沟通，实现并行处理策略。第三章影像学评估策略影像学评估是决定患者是否适合血管内治疗的关键。随着指南的更新，影像评估已从单纯排除出血转变为评估缺血核心与半暗带的不匹配比例。3.1基础影像学检查所有疑似AIS患者均需立即进行平扫CT（NCCT）或MRI（DWI）检查，以排除颅内出血及明确是否存在明显的大面积梗死征象。Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）：用于定量评估前循环缺血核心的大小。对于发病6小时内的前循环LVO患者，ASPECTS评分≥6分是血管内治疗的强适应症。高密度征象：NCCT上的大脑血管高密度征（MCA高密度征）提示血栓存在，对LVO诊断有较高特异性。3.2多模态CT/MRI评估对于发病时间不明或超过6小时（醒后卒中）的患者，必须进行多模态影像评估，以筛选出存在“挽救组织”的患者。评估参数推荐检查方式临床意义与阈值缺血核心CT灌注（CBV）或MRIDWI低CBV区或高信号DWI区为不可逆坏死核心。推荐核心体积<50ml（部分研究提示<70ml亦可获益）。半暗带CT灌注或MRIPWI存在低灌注但未发生梗死的区域。要求不匹配比值≥1.8，且不匹配体积≥15ml。侧支循环CTA原始图像或多期相CTA良好的侧支循环与较好的临床预后密切相关，是延长治疗时间窗的重要依据。闭塞部位CTA或MRA明确大血管闭塞的具体位置（颈内动脉末端、MCAM1段、M2段、基底动脉等）。3.3影像学排除标准无论处于何种时间窗，若影像学显示以下情况，通常不建议进行血管内治疗：颅内大量出血。前循环大面积梗死（ASPECTS<6分或DWI梗死体积>100ml）。严重的脑白质病变（Fazekas评分3级）可能增加出血转化风险，需谨慎评估。第四章血管内治疗的适应症与禁忌症4.1强烈推荐的人群基于最新临床研究证据，以下人群进行血管内治疗可显著获益：1.年龄≥18岁。2.前循环大血管闭塞：包括颈内动脉（ICA）颅内段、大脑中动脉（MCA）M1段及M2段。3.发病时间在6小时内，且ASPECTS评分≥6分。4.发病时间在6-24小时内，且符合DAWN或DEFUSE3研究的影像学标准（存在不匹配）。5.NIHSS评分≥6分（对于M2段或后循环闭塞，NIHSS评分可适当放宽）。4.2特殊人群的考量高龄患者（≥80岁）：既往研究曾将高龄视为相对禁忌症，但近期研究（如SELECT2）表明，只要影像学评估显示存在可挽救脑组织，高龄患者同样能从EVT中显著获益，不应仅因年龄原因排除。轻型卒中（NIHSS<6分）：对于LVO导致的轻型卒中，若存在致残性神经功能缺损或病情恶化风险，可考虑血管内治疗。基底动脉闭塞（BAO）：基底动脉闭塞致死率极高。最新证据支持对发病在24小时内的BAO患者，经影像评估存在可挽救脑组织者，积极进行血管内治疗。4.3绝对禁忌症活动性颅内出血。严重的颅内动脉狭窄导致的慢性闭塞（非急性血栓）。无法纠正的严重凝血功能障碍。预期寿命极短或严重残疾（mRS>2分）。第五章麻醉与围手术期管理5.1麻醉方式选择血管内治疗过程中的麻醉管理对预后有重要影响。目前主要有全身麻醉（GA）和清醒镇静（MAC）两种方式。全身麻醉：优点是保证患者绝对制动，提供气道保护。缺点是可能诱导血流动力学波动，且无法实时进行神经功能查体。对于躁动、无法配合、气道保护能力差或呕吐风险高的患者，推荐使用全身麻醉。清醒镇静：优点是允许实时神经功能评估，避免全麻药物对脑血流的影响。缺点是患者可能躁动导致血管损伤。2025版共识：建议根据患者具体情况个体化选择。对于经验丰富的中心，清醒镇静可作为首选；对于配合度差的患者，应及时转为全身麻醉。无论何种方式，均需严格控制气道和血压。5.2血压管理术前及术中血压：对于未接受静脉溶栓的患者，术前收缩压应控制在≤180mmHg，舒张压≤105mmHg。对于接受静脉溶栓的患者，遵循溶栓血压标准（<180/110mmHg）。术中应避免血压剧烈波动，尤其是在再通瞬间，防止高灌注损伤。术后血压：成功再通（mTICI2b/3级）后，为预防高灌注脑出血，建议将收缩压控制在<140-160mmHg，至少维持24小时。若未再通，可适当维持较高血压以保证侧支循环灌注（如收缩压维持在180mmHg左右）。5.3抗栓与抗凝药物应用术中抗凝：通常在穿刺成功后静脉给予肝素（通常剂量为50-70U/kg或根据体重调整），后续可追加维持量，但应避免过度肝素化。抗血小板药物：对于合并急性冠脉综合征或需要行急诊支架置入术的患者，需给予负荷剂量抗血小板药物（如替罗非班、阿司匹林+氯吡格雷）。对于单纯取栓患者，术中不常规推荐抗血小板药物。第六章血管内治疗技术与操作规范6.1血管通路建立首选股动脉入路。若股动脉入路困难（如严重迂曲、闭塞），可考虑桡动脉入路或颈动脉入路。随着长鞘及中间导管技术的进步，桡动脉入路在神经介入中的应用比例正在上升。6.2取栓技术策略目前主流的取栓技术包括支架取栓、抽吸导管抽吸以及“抽吸-支架”联合技术（Solumbra技术）。技术类型操作要点优势劣势支架取栓将取栓支架输送至血栓处释放，停留3-5分钟后回撤再通率高，抓取力强可能造成血管内皮损伤，远端栓塞风险接触抽吸利用大口径中间导管（如6F）直接接触血栓进行负压抽吸操作快捷，无需交换，远端栓塞少对通过迂曲血管的能力要求高Solumbra技术中间导管在血栓近端持续抽吸，同时配合支架取栓结合了两者优势，再通效率最高操作复杂，费用较高2025版操作建议：1.首选策略：推荐采用“抽吸优先”策略或“抽吸-支架”联合技术，尤其是对于大脑中动脉M1段等大血管血栓，该策略能显著提高首次再通效率。2.中间导管应用：强调中间导管的高定位，尽可能将中间导管输送至血栓近端甚至内部，以提高抽吸效率。3.取栓次数限制：建议将机械取栓次数控制在3次以内。若3次取栓后血管仍未再通，应考虑其他补救措施（如球囊扩张、支架置入或动脉内溶栓），避免长时间反复操作造成的血管损伤和脑出血。6.3补救治疗措施球囊扩张/支架置入：若发现存在严重的动脉粥样硬化狭窄（ICAS）导致的原位狭窄闭塞，且机械取栓效果不佳（反复再闭塞），应考虑进行急诊球囊扩张或支架置入术。此情况在亚洲人群中更为常见。动脉内溶栓：对于远端细小血管（M2/M3段）闭塞或取栓后残留远端血栓，可经微导管注射替罗非班或尿激酶/重组组织型纤溶酶原激活剂。6.4再灌注分级评估推荐使用改良脑梗死溶栓分级作为血管内治疗成功的标准。mTICI0级：无灌注。mTICI1级：仅有微量造影剂通过闭塞远端。mTICI2a级：远端缺血区仅有部分充盈（<50%）。mTICI2b级：远端缺血区充盈良好（>50%）。mTICI3级：完全恢复灌注，无狭窄。目标：努力达到mTICI2b/3级再通。第七章特殊病变类型的处理7.1串联病变串联病变指颈内动脉颅外段（或颅外段串联颅内段）同时存在闭塞或严重狭窄。处理策略存在争议，目前主流观点包括：1.顺行治疗：先处理颅内闭塞，再处理颅外颈动脉病变。优点是优先恢复颅内血流，缩短缺血时间。2.逆行治疗：先处理颅外颈动脉病变，建立通路，再处理颅内闭塞。优点是操作路径更稳定，便于器材输送。3.2025版推荐：推荐根据具体解剖结构决定。若颅外颈动脉为非急性严重狭窄，可先行球囊扩张或支架置入，以保证后续颅内取栓通路的稳定性；若颅外段为血栓性闭塞，可优先取栓或同时处理。7.2基底动脉闭塞（BAO）基底动脉闭塞预后极差，死亡率超过80%。虽然早期的BAOCHE和ATTENTION研究支持血管内治疗，但仍需严格筛选。影像筛选：对于发病6-24小时的患者，需通过CTP或MRI评估脑干和丘脑的灌注情况。若已出现明显的脑干梗死，通常不建议干预。入路选择：通常经椎动脉-基底动脉入路。需注意椎动脉的走行变异和动脉粥样硬化情况。7.3中等血管闭塞（MeVO）指大脑中动脉M2/M3段、大脑前动脉A2/A3段及大脑后动脉P2/P3段的闭塞。随着微导管和取栓装置的小型化，针对MeVO的取栓技术日益成熟。适应症：对于存在明显神经功能缺损（如NIHSS≥6分）且影像证实存在较大缺血半暗带的MeVO患者，可考虑血管内治疗。器材选择：推荐使用低profile（低剖面）取栓支架（如3mm支架）或3MAX/4MAX等抽吸导管。第八章并发症防治8.1血管损伤包括导丝穿破血管壁、夹层形成及颈动脉窦受刺激反应。预防：操作需轻柔，在路图指导下导丝前行，避免盲目“冒进”。处理：一旦发现造影剂外溢，应立即中和肝素，必要时使用弹簧圈闭塞破口或覆膜支架修复。若出现严重颈动脉窦反应导致心率骤降，应立即静脉推注阿托品。8.2颅内出血转化包括症状性颅内出血（sICH）和无症状性出血。危险因素：高龄、高血压、大面积梗死、术中反复操作、术后抗凝抗板使用不当。预防：严格控制术后血压，避免使用过量抗栓药。处理：一旦出现sICH，应立即停用抗血小板/抗凝药物，控制血压，并根据血肿情况决定是否进行外科去骨瓣减压或血肿清除术。8.3过敏反应与造影剂肾病预防：术前询问过敏史，必要时使用激素预防。对于肾功能不全患者，尽量使用等渗造影剂，并控制造影剂总量（<200ml，或<3ml/kg体重）。水化是预防造影剂肾病的重要手段。8.4动脉内血栓形成或远端栓塞原因：血管内皮损伤或斑块脱落。处理：术中可经导管注射替罗非班或抗血小板药物；若远端栓塞影响主要功能区，可尝试使用取栓支架或抽吸导管进行补救取栓。第九章术后综合管理与二级预防9.1术后一般管理患者术后应进入神经重症监护病房（NICU）进行密切监测，至少24小时。监测内容包括：生命体征（血压、心率、血氧）。神经功能状态（NIHSS评分），警惕病情恶化。穿刺点情况（股动脉或桡动脉止血情况）。9.2抗栓治疗启动未行支架置入术：术后24小时内复查CT/MRI，若无出血转化，通常在术后24小时启动抗血小板治疗（单抗或双抗）。行急诊支架置入术：为了预防支架内急性血栓形成，通常术后更早（术后数小时内甚至术中）启动抗血小板治疗，推荐阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（双抗）至少90天，之后改为单抗长期服用。9.3他汀类药物与危险因素控制无论患者血脂水平如何，术后均应尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg），以稳定斑块及改善血管内皮功能。同时应积极管理高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素。9.4康复评估血管内治疗成功仅为患者恢复的第一步。在生命体征稳定后（通常24-48小时内），应尽早启动康复评估与治疗，包括肢体运