手术室体外循环急救配合实操教学查房

教学查房·实操推演手术室体外循环急救配合实操教学查房·体外循环·急救配合·复盘演讲人：省院刀客特万·汇报时间：2026年CONTENTS·教学查房课程导览壹体外循环

基础与设备认知建立技术底座与设备认知贰体外循环

建立与转流管理插管建立与转流危机潜伏叁转流期

危重并发症与急救配合鱼精蛋白反应与低心排决策肆紧急脱离

体外循环与应急处理脱机困难与操作失误应急伍手术室

团队分工与实操要点站位配合与急救实操标准化陆术后交接

与查房复盘交接要点与教学查房沉淀手术室体外循环急救配合实操教学查房六章·整体认知框架体外循环基础与设备认知体外循环是心脏外科的生命支持底座01认识体外循环·CPB体外循环：心外科的生命支持底座壹技术本质的回溯体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）——把静脉血从体内引出，经人工装置完成氧合、温控、滤过后再泵回动脉系统，让心脏和肺在手术期间暂时“下岗”。贰它带来的术野革命没有CPB之前，心内操作受限于心脏跳动、血流奔涌，外科医生的刀尖几乎没有施展空间。CPB的意义在于——维持全身终末器官的灌注与氧合主动脉阻断+灌注心脏停搏液，让心脏停跳、术野基本无血——过去不可想象Ⅲ类医疗器械人工心肺机的管理属性腔静脉引血·动脉回血临床使用必经的插管回路热交换水箱调温整套管路的配套装置说到底，这是把患者的生命挂在机器上——任何一环的疏漏，都可能瞬间放大成致命事件。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万04/401937Gibbon

把血泵和氧合器拼在一起，组成第一台有模有样的人工心肺机1953Gibbon

用屏障式氧合器为一名

18岁女孩完成体外循环下心内直视修补，一举成功，登上临床舞台1956国内国内起步不晚，开始研制体外循环装置1958.6国内第四军医大学完成首例体外循环心内直视手术设备结构拆解人工心肺机：六大模块构筑转流生命线人工心肺机远不止「一个泵加一个肺」那么简单——按结构拆解，大致可以划出六块。壹氧合器人工肺在体外完成气体交换：静脉血氧合、二氧化碳排出。高质量标准——氧合与二氧化碳排出理想、温控稳妥、预充量小、血液破坏轻、跨膜压差小、易于排气、操作顺手。贰血泵人工心一台心肺机通常配

4～5

个泵：主泵顶替心室的搏出功能，其余泵负责术野回吸、心室减压排气、停搏液灌注。叁微栓滤器转流中固体或气体的微小栓子几乎无法避免，一旦进入脑血管或肺血管后果严重——血液滤器、气体滤器、白细胞滤器一个都不能少。肆热交换设备管降温和复温，也管停搏液的变温。伍管道与插管按体重和病情选型：内壁要光滑、血流阻力小、生物相容性好。陆生命体征监测装置心电、动静脉压、体温的实时数据都在这里汇聚。六块之中，氧合器和主泵是心脏转流的两颗「芯」，其余模块围着它们兜底。拆开看每一块都平淡，合起来才是完整的生命支持环路。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万05/40上机前准备预充与核查：上机前不可省的三道关预充·赶在转流前掐灭隐患壹排气预充晶体液或胶体液排气，整套管路气泡必须排空——气泡进入循环就是气体栓塞，没有讨价还价的余地。贰肝素盐水循环预充

5–10

分钟让管路内壁充分浸润抗凝。内壁是否"吃透"肝素，直接决定会不会在死角里悄悄凝血——新手旁观时常被忽略。叁预充量

约2000

毫升各家中心略有出入，以实际管路容积为准。设备核查清单系统完整性管路连接严密无渗漏气体供应与氧浓度血液回输系统有无堵塞监测设备校准，误差不超过

±5%层流净化环境达标温度、湿度稳住应急电源随时待命核查清单一项一项念出来，不凭印象划勾——真出了事，没有哪一处细节会替你兜着。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万06/40决策研判适应证与禁忌证：上机决策的天平体外循环不是万能的，把它当成常规操作看待，早晚要出事。什么时候该上，什么时候不能上，考验的是团队的整体研判。适应证·该上最主要的用武之地心脏直视手术心脏瓣膜病、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，需要心脏停搏、术野无血才能完成的手术大血管外科手术部分肺移植的辅助呼吸禁忌证·不能上要格外清醒严重肝肾功能不全严重凝血功能障碍全身活动性感染这些情况让患者根本无法耐受转流带来的打击，硬上只会把风险放大成灾难。综合研判不能只看单点指标，一项一项过肝肾功能凝血感染状态心肺储备边缘病例由外科与灌注团队反复权衡，可能做出修正术式或放弃转流的决定——这种"不上"的决策，有时比"上"更需要专业底气。适应证和禁忌证之间那道线，不是书本上划死的，而是术者、麻醉、灌注三方在每一台具体手术里共同捏出来的。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万07/40贰·团队协作手术团队构成：体外循环背后的五方协作体外循环从来不是灌注师一个人的事——一台转流手术往后站的，至少是五方人马。心脏外科医师执刀负责手术操作本身。麻醉医师调控循环管麻醉诱导、维持与全程生命体征调控；转流期间与停机后的循环管理尤其吃重。体外循环灌注师操持人工心肺机流量、温度、抗凝、停搏液灌注，全在那一方控制台上。洗手护士盯器械传递要快、要准，术野的节奏有一半握在她手里。巡回护士管全局物品补充、体位配合、抢救物资的调度，都得跟得上突发状况。链条上任何一环松了，都会传导到其它环节。应急时刻往往不是哪个人能力不够，而是信息没有在同一时间对齐——五方围着转流，缺谁都不行。站位、口令、器械传递等实操细节，后续团队分工章节再拆细。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万08/40体外循环建立与转流管理插管建立与转流管理是危机潜伏的起点02抗凝管理·转流前核心环节抗凝启动与ACT：转流前的凝血防线启动抗凝：剂量与监测

HEPARIN&ACT1300–400

U/kg肝素经中心静脉推注，常规剂量带；给药不是终点2ACT≥480

s能否转机的硬指标；部分中心略宽松，也要400s起步3每30

min转流期间复测一次ACT，据结果追加肝素，稳稳托住抗凝水平警惕：药物干扰ACT读数

易被忽略的细节地塞米松使ACT明显缩短抑肽酶使ACT延长——用抑肽酶时ACT需维持

≥750s

才算安全深低温停循环脑保护宁可换甲泼尼龙，也别用地塞米松干扰肝素药效注入肝素前：核对药名与有效期硬规矩——抗凝意外的第一道防线，就押在这几秒钟的核对上这些情况需额外补充肝素枸橼酸抗凝的异体血制品、大量高钙液体预充时，肝素用量须加补抗凝这道门，松一寸，后面就多一尺血。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万10/40贰·体外循环建立主动脉插管：入路选择与操作雷区入路与型号基础决策常规入路升主动脉插管特殊情况改用股动脉入路型号选择按体重与主动脉直径综合确定小儿患者选用一体插管操作雷区四条红线1戳口刀尖适当倾斜防止损伤主动脉后壁2戳口开小、管头未对准，切忌暴力硬插暴力插入可致外膜剥离3婴幼儿菱形荷包长轴勿与主动脉垂直防止收紧后压迫致缩窄4钙化患者避开斑块；脆性大者换单股聚丙烯缝线失败应急危机处置外膜明显血肿时，停止硬来收紧荷包打结，换位重插必要时改股动脉插管退一步，是给患者留活路。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万11/40建立转流通路·引血侧腔静脉插管与左心引流：引血侧的精细布局引血侧的技术含量，一点不比回血侧低。腔静脉插管双重荷包缝合：右心耳+右房前壁近下腔处各缝一针，套上橡皮管阻断带：用直角钳从腔静脉壁后方递过上腔插管：经心耳尖进入下腔插管：右房前壁戳口插入约

1～2厘米，收紧荷包固定单根腔房管：手术仅涉左侧心脏、无房室间隔缺损时可用，省一路插管左心引流二者选一不能省：关键是防止心脏过度膨胀左房引流：走右上肺静脉根部与左房的连接部左室引流：走左室近心尖的无血管区转流中：静脉侧出的问题往往很具体阻断带太松/插管太浅，侧孔脱出

→

管道里不断冒气泡，甚至形成气栓插管口径过细/位置过深

→

回流上不来，液面难维持，患者静脉压反而升高外科医生的手摁在插管上应对钢丝加固的插管管型·一重保障与术者即时沟通·更关键引血侧的事，靠眼力和嘴快。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万12/40叁·转流启动启动转流：从并行循环到完全体外循环并行循环启动01启动前提：插管就位·管路畅通·ACT达标初始流量：成人

2.2–2.4L/(min·m²)，儿童按体重调整动作要缓：逐步开放静脉引流、逐步提高泵速同步监测：动脉压/中心静脉压/混合静脉血氧饱和度泵压高而平均动脉压低、压差迅速拉过

100mmHg——第一反应必须是主动脉插管进夹层。转入完全体外循环·主动脉阻断02并行数分钟、血流动力学稳定后，阻断上下腔静脉，开始血液降温全身温度降至

30℃

左右，提起升主动脉套带，上主动脉阻断钳阻断瞬间：主动脉根部灌注

4℃

冷停搏液，按

10–15mL/kg给药心脏表面同步铺冰盐水或冰屑，让心脏最快进入停跳、静止、少耗氧状态这一连串动作，任何一个节点迟疑几秒，都可能改变整台手术的走向。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万13/40转流灌注管理转流灌注管理：流量、压力与血气的平衡转流平稳期的管理，是一套参数之间互相牵扯的动态平衡。流量与压力先看FLOW&PRESSURE维持平均动脉压

50–70mmHg，混合静脉血氧饱和度目标

≥70%，据此调整泵流量。低温手术逐步降温到

28–32℃：降低代谢需求，同时接受低温带来的血管收缩与黏滞度变化。运转指标标准带平均动脉压60–90

mmHg中心静脉压6–12

cmH₂O一般手术体温≈28

℃复杂手术深低温20–25

℃心肌温度15–20

℃高流量（常用档位）70–80

ml/kg血气与电解质是第二组要盯的数据ABG&LYTES目标区间pH7.35–7.45血钾K⁺4–6

mmol/L动脉氧分压100–200

mmHg二氧化碳分压35–45

mmHg尿量2–10

ml/kg/h细胞压积25%–30%转流期间补氯化钾1–2

mmol/kg/h血钾尤其要稳。任何一个参数偏移，背后都链着灌注不足、酸中毒或电解质紊乱的隐患。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万14/40贰·转流管理心肌保护：停搏液灌注的节律与原则主动脉阻断后心肌失去冠脉供血，靠停搏液灌注节律撑过缺血期。首剂停搏冷晶体液或含血停搏液经主动脉根部一次性灌入，心脏迅速停搏，心肌耗氧断崖式下降。重复灌注每

20–30

分钟重复一次，对抗非冠脉侧支血流冲刷，心肌温度压回

15–20℃。压力分寸过高冲垮冠脉内皮，过低分布不均；灌注师与术者一问一答，口令清晰。表降温配合冰盐水/冰屑持续覆盖，巡回护士及时补充——"灌注＋表降温＋节律维持"三者叠加。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万15/40转流期危重并发症与急救配合鱼精蛋白反应与低心排是转流期的生死关口03危机预警·体外循环收尾阶段鱼精蛋白反应：抗凝逆转的暗礁停机之后要逆转肝素，鱼精蛋白是迄今唯一能有效拮抗肝素的药物——但它的不良反应，足以让平稳的收尾瞬间翻车。拮抗机制·离子结合鱼精蛋白强碱性·多阳离子蛋白自雄大马哈鱼生殖细胞提取离子结合肝素强酸性·多阴离子黏多糖稳定复合物结合成稳定复合物抑制抗凝血酶Ⅲ抑制抗凝血酶Ⅲ活性解除抗凝解除肝素的抗凝作用1939年首次应用以来，它一直是体外循环收尾的标准动作。也正是这份「不可替代」，让它的不良反应显得格外凶险。临床反应轻重悬殊轻

者皮肤潮红·血压一过性下降·心脏显得空虚加快输血补足容量，多数能缓过来重

者心搏骤停·断崖式低血压·肺动脉高压爆发·心脏胀满收缩无力抢救窗口以秒计619

例心脏直视手术36

例鱼精蛋白过敏反应5.8

%发生率31例轻/5例重轻重构成解放军251医院统计：摊到每一台手术上，约每二十台上下的转流里就可能冒出一个反应——不可预测，才是它最让人后背发凉的地方。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万17/40转流期循环危机低心排血量综合征：停机后最棘手的关口识别三件套血压下降心率上升尿量减少核心诱因心肌缺血再灌注损伤术前左心室肥厚、主动脉瓣重度狭窄者心肌储备薄弱阶梯化处理1正性肌力药物多巴胺、肾上腺素2容量管理匹配前负荷与心功能3主动脉内球囊反搏（IABP）4体外膜肺氧合（ECMO）兜底关键体会：药物、容量、温度、电解质、节律——每个变量都须方向正确，小决策累加成抢救成败。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万19/40肆·出血与凝血异常抗凝逆转后的两难平衡停机中和肝素后·团队面临两难过度与过度之间，只有一条窄路抗凝过度渗血不止两难中和过度血栓风险抬头出血侧胸腔引流增多、血红蛋白下降，警惕活动性出血监测凝血功能，缺什么补什么——新鲜冰冻血浆、血小板压不住时，二次进胸止血抗凝侧鱼精蛋白按

1:1～1.3

中和肝素ACT盯回基础值，以监测结果校准中和深度翻车细节术后ACT不满意时，反复追加鱼精蛋白可从小麻烦演变成循环抑制大事故转流后出血是凝血瀑布、血小板、纤溶系统被搅动后的复杂局面——剂量算准、速度压住、ACT跟紧，每一步都别图快。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万20/40并发症·远隔器官神经系统与肾功能损伤：隐匿的远隔打击脑与肾远离术野，却是体外循环最易连带损伤、又最易被忽略的器官。神经系统损伤机

制微栓子栓塞、脑灌注不足表

现术后谵妄、认知障碍，重则脑卒中确

诊头颅CT（常离室后才显露）预

防脑氧饱和度监测、灌注压与流量管理、微栓滤器肾功能损伤诱

因低血压、肾灌注不足、造影剂叠加表

现尿量减少、肌酐爬升处

理维持有效循环血量，必要时CRRT转流期任何一次灌注不足，都是延迟兑现的账。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万21/40紧急脱离体外循环与应急处理脱机困难与操作失误考验团队的应急韧性04标准化脱机方案脱机前准备：标准化核查清单的价值脱机不是「关泵」，而是一场渐进的多步骤协作。标准化核查清单的价值，在于把「记得性」换成「看得见」。麻醉核查通气氧合麻醉深度肌松体温电解质血气逐项报数确认，不能默认「已经好了」团队对齐术者盯术野麻醉盯监护灌注盯泵台清单念完即完成信息传签与对齐风险缓冲可纠正的异常脱机前扫清→临场决策余地更大准备越扎实，留给临场决策的余地越大手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万24/40脱机序章复温、排气与心脏复苏：重启的序章心内操作收尾，脱机序章开启——复温、排气、复苏三件事环环相扣。01复温整体回暖、局部守凉，延续心肌保护。02排气心尖与主动脉根部插针排气，先清心包冰屑。03复苏开放升主动脉阻断钳，左心引流通畅防撑爆；不跳则直流电除颤

5–50瓦秒，除颤前先查血气电解质。复跳后让心脏无负荷跳动，留出心肌功能恢复窗口。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万25/40肆·停机评估停机六条：试脱离前的硬指标评估脱机不是凭感觉关泵——停机前六项硬指标要一条一条过，缺一不可；六条全绿，才谈得上试脱离。01体温达标≥36℃02平均动脉压60–80mmHg03手术野无重要出血04血气分析恢复正常05血离子正常06心律无严重紊乱顺序有讲究

·

排查是一条逻辑链，不是六项孤立指标壹体温是基础低温环境下，心肌收缩力和外周循环都打了折扣贰血压与出血循环稳定性的直观表达叁血气与电解质内环境层面的保障肆心律紊乱排最后它是前五条不达标时最常见的表征结合血流动力学反应

·

做“试脱离”逐步降泵流量看心脏能不能接住自主心排，再决定是否停机停机前药物预调先用硝普钠、速尿等药物预调，让机内存量逐渐收窄，实现向人体正平衡的过渡六条加一试，才是完整的脱机评估手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万26/40脱机与停机管理脱机困难：原因排查的思考路径试脱离失败后，稳住是第一要务

·

排查是第二要务心功能未恢复低心排处理路径重新过一遍电解质紊乱与酸碱失衡钾、钙、镁任一偏移或酸中毒，均可致心脏罢工出血术野渗血不止，容量与血红蛋白撑不住心律紊乱室颤、室速、传导阻滞各有处理路径机械性问题易漏插管位置异常、管道打折、泵功能异常——设备侧一并扫到。处置原则：不硬耗，回到条件逐条对照六项停机条件，针对性纠正后再次尝试；条件修正后再试，而非相同条件下机械重复。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万28/40转流建立阶段·应急推演术中操作失误：插管异常的识别与应急转流建立阶段的插管失误，信号先于后果——读懂压力信号就是生死之别。01插管入夹层信号泵压高而平均动脉压低，压差迅速拉过

100毫米汞柱应急确保动脉管畅通后再继续静脉引流；剥离严重须更换插管位置并修补升主动脉02误入左房信号平均动脉压低、左房胀满、泵压急剧升高应急立即降低动脉灌注流量，调整插管方向与位置03阻断钳误夹插管信号阻断前泵压正常，一上阻断钳泵压飙升、平均动脉压下降，松开即恢复应急每次压力异常都当作有原因的"信号"追问手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万29/40手术室团队分工与实操要点站位配合与实操标准化是急救成功的保障05肆·急救配合要点手术室站位与器械传递：空间的无声语言急诊抢救的效率，一半写在站位里——各岗位物理位置一旦混乱，再多口头指令都白搭。常规站位：体外循环手术基本布局术者站主操作侧，主导术野操作一助二助分列两侧，配合暴露与牵引灌注师人工心肺机控制台前，与术野目视可及、口令直达麻醉医师患者头端，守住气道与监护屏洗手护士贴身器械台，就近供应器械巡回护士外圈机动，负责取物与用药传递急救启动时价值立显：每个人都能在最短路径上拿到自己需要的东西，既不交叉、也不挡道。器械传递的讲究更细一层1预判式传递——递到掌心看到术者下一步手势，器械已递到掌心，而不是等开口才去找。2重要器械——带声确认海绵钳、无损伤镊、阻断钳、插管，一样一样报名字传递。3抢救用药——双人核对用药走巡回护士的手，双人核对后递入。站位和传递，本质上是一种无声的协同语言——练到肌肉记忆里，急救时就能省下最宝贵的几秒钟。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万32/40肆·标准化纪律急救实操标准化：从口令到记录急救现场的混乱，大半源于沟通失序与记录缺位。标准化的价值，就是把这两块板子钉牢。沟通·闭合回路指令：给肾上腺素1毫克静推复述：肾上腺素1毫克静推回报：已给，几点几分这种看似啰嗦的闭环，正是抢救现场对抗错听、漏听最有效的手段。临时追加的医嘱尤其要做闭环确认。时间节点·实时落笔停搏液灌注时间主动脉阻断与开放鱼精蛋白给药每次药物追加每次除颤参数由巡回护士实时落笔。记录不只是文书完整，更为后续脱机评估、二次转流决策提供时间轴上的参照。药物·双人核对第三道纪律。肝素、鱼精蛋白等高警示药品，核对药名、剂量、有效期后，两个人都确认无误，才能上手术台。这三件事拆开看都寻常，合成一体，就是手术室急救配合不散架的骨架。手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万33/40经验沉淀·超越技术规范应急响应中的临场决策与心理韧性技术规范教会团队“该做什么”；真到抢救最凶险的那几分钟，撑住场面的还有另外两层东西——决策节奏与心理韧性。决策节奏最忌犹豫与多头收拢决策权，拍板要快：体外循环危机的时间窗口短，主刀必须把决策权收拢。快不等于草率：快是建立在此前标准化推演与清单准备之上的。分工在平时固化：麻醉和灌注提供关键参数，主刀集中决策；危机时刻才不会出现“你看着我、我等着你”的僵局。心理韧性更隐蔽的一层压迫感考验：泵压骤变、血压归零、心脏胀满——情绪稍有波动，手就会抖、脑就会空。相互提示至关重要：一句清晰的报数、一个确定的指令，能把对方从恐慌里拉回节奏。真正的胜负手：很多抢救成功的案例，技术动作和执行细节在其次，关键是最乱时全屋人依然稳住。真正把人救回来的，是那一屋子人在最乱的时候——各守其位、各报其数、各司其职手术室体外循环急救配合实操教学查房·省院刀客特万34/40术后交接与查房复盘交接与复盘让每一次急救都沉淀为团队能力06体外循环·术后管理术后交接：从手术室到监护室的接力体外循环患者的术后交接，从来不是"把患者送过去"那么简单——它是一场信息的接力赛，交接棒掉地上，前面的所有努力都可能归零。01交接的核心内容要结构化带风险标签的信息·最前面讲循环相关细节·更要盯牢02交接对象与逐项核