沐舒坦在围手术期的应

会计学1沐舒坦在围手术(shǒushù)期的应用第一页,共36页。

内容简介第二页,共36页。

围手术(shǒushù)期肺部并发症的种类围手术(shǒushù)期肺功能受损的因素围手术(shǒushù)期肺功能保护的措施沐舒坦围手术(shǒushù)期肺功能保护的作用机制沐舒坦应用的循证医学证据第1页/共36页围手术(shǒushù)期肺部并发症种类RespirMed.1996;90(1):25-33肺不张占1.7%肺部并发症肺炎占16%支气管炎占15%肺栓塞占1%其它并发症支气管痉挛占1%第2页/共36页围手术(shǒushù)期肺部并发症的种类肺部感染—HAP占院内感染的50.8%肺水肿肺不张肺栓塞呼吸(hūxī)功能不全(ALT/ARDS)第3页/共36页围手术(shǒushù)期肺功能受损的因素麻醉剂、镇静剂机械(jīxiè)通气活性氧体外循环第4页/共36页分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制(yìzhì),纤毛运动障碍,排痰能力下降肺泡表面活性物质的失活是重要的中间环节。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床

1.呼吸道是一个(yīɡè)易被污染的器官第5页/共36页HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与机械通气呼吸器械污染气囊上分泌物气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用2.HAP的影响(yǐngxiǎng)因素第6页/共36页病情危重不能活动卧床意识(yìshí)障碍脱水利尿剂机械通气(tōngqì)气道湿化不足膈肌活动减弱肺泡(fèipào)膨胀不全吞噬细胞功能受抑制纤毛摆动减弱炎症内容物刺激支气管痉挛支气管黏膜水肿管腔变窄3.围手术期PC病理学基础咳痰无力第7页/共36页JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.ambroxol对危重患者肺功能(gōngnéng)的保护

中华急救医学2001，21（1)黏液(niányè)腺、杯状细胞分泌10-100ml/d1000—1500次/min

10～20mm／min4.粘液-纤毛(xiānmáo)系统功能受损

失水气道干燥粘液分泌过多麻醉剂阿托品术前吸烟第8页/共36页麻醉药高浓度氧机械通气气管插管气道粘膜机械损伤术后肺泡表面张力异常高峰时间d3-d5胸腔内负压消失，生理无效腔增大气管粘膜糜烂肺血管收缩反应减弱SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间>3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间<8周5.麻醉(mázuì)与手术过程对肺功能的损害第9页/共36页术前肺功能(gōngnéng)评估第十一页,共36页。

病史

运动耐受不良?慢性咳嗽(késòu)?呼吸困难?吸烟?体格检查呼吸音降低(jiàngdī)喘息干罗音呼气相延长症状指标呼吸困难(dyspnea)分级气流阻塞(obstruction)指标FEV1运动耐力(exercise)指标6min步行距离营养状况指标BMI第10页/共36页评估指标高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒用力呼气量（FEV1)<2L最大通气量MVV<50%换气PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)循环ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降

术前肺功能状况评估(pínɡɡū)指标第11页/共36页术前评估(pínɡɡū)术后肺部并发症风险指标中度危险高度危险FVC（用力肺活量）<预计值50％<15ml/kgFEV1（第1秒用力呼气肺活量）<2L<1LFEV1/FVC<预计值70％<预计值35％FEV25%~75%（最大呼气峰流速）－<14L/sRV/TLC（残气量/肺总量）<预计值50％－DLCO（CO肺弥散量）<预计值50％－MMV（最大分钟通气量）<预计值50％－第12页/共36页第十三页,共36页。

围手术期肺功能(gōngnéng)保护和预防肺部并发症的具体措施术前措施1、治疗原发病：控制(kòngzhì)COPD急性发作，缓解期手术，

祛痰、解痉、抗感染2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流3、术前至少禁烟2周4、肺功能锻炼：深慢呼吸、吹气球5.廓清气道：祛痰药、支气管扩张剂第13页/共36页术中术后措施：尽量缩短手术(shǒushù)和全身麻醉机械通气的时间避免吸入高浓度氧气：FiO2<60%COPD者鼻导管吸氧<3L/min合理应用有效抗生素维持液体出入量平衡（限制液体复苏策略)适当有效镇痛半坐卧位、翻身拍背协助咳痰、物理疗法药物治疗第14页/共36页ß2-激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤物理疗法支气管镜吸引糖皮质激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促进药:氯化铵黏液溶解药

①

使痰酸性粘蛋白断裂:溴已新、氨溴索

②

使粘蛋白分子(fēnzǐ)裂解:乙酰半胱氨酸

③

酶制剂第15页/共36页沐舒坦(shūtɑn)围手术期肺保护的作用机制活化粘液-纤毛运输系统恢复气道粘膜的正常分泌,改变分泌物的浆液/粘液比值刺激肺泡Ⅱ型细胞合成(héchéng)和分泌肺泡表面活性物质增加支气管肺组织局部的抗生素浓度抗炎抗氧化第16页/共36页机制一、活化粘液(zhānyè)-纤毛运输系统失水(shīshuǐ)、气道干燥粘液分泌过多麻醉剂、阿托品吸烟促进纤毛上皮的再生纤毛正常功能加速(jiāsù)粘膜纤毛的运动沐舒坦受损因素第17页/共36页机制(jīzhì)二、改变痰液流变学第十九页,共36页。

抑制气道内皮细胞对Ｎａ+的吸收,增加(zēngjiā)气道表面水含量增加(zēngjiā)支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强对水分的结合第18页/共36页12第19页/共36页机制三、刺激肺泡Ⅱ型细胞(xìbāo)合成和分泌肺泡表面活性物质表面活性物质在上皮层与分泌液之间形成润滑层表面活性物质稳定肺泡作用

表面活性物质促进无纤毛区域外来颗粒的排出作用表面活性物质降低粘液粘度,促进痰液排出促进巨噬细胞吞噬病原菌

Theroleofpulmonarysurfactantinobstructiveairwaysdisease.EuropeanRespiratoryJournal1997;10:482-491第20页/共36页手术对肺泡表面活性物质(wùzhì)的影响第21页/共36页影响因素（灭活):吸入麻醉药物(脂溶性，NO除外)术后缺氧、酸中毒术中肺机械性损伤细菌毒素(dúsù)-肺炎链球菌等组织充血,水肿,纤维蛋白元堆积沐舒坦对肺泡表面活性物质(wùzhì)的影响沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型细胞(xìbāo)合成和分泌肺泡表面活性物质其效果与皮质激素相当减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。第22页/共36页机制四、增加支气管肺组织局部的抗生素浓度,减少发生(fāshēng)感染性疾病的风险抗生素的肺组织/血浆(xuèjiāng)浓度比↑抗生素治疗的时间↓沐舒坦与抗生素具有协同作用第23页/共36页机制(jīzhì)五、抗炎抗氧化作用第二十五页,共36页。

通过抑制体内细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成,减弱炎症反应的程度,以及抑制巨噬细胞等炎性细胞向肺组织的浸润和聚集,发挥抗炎作用——作用具有(jùyǒu)浓度依赖性第24页/共36页氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其是ARDS沐舒坦抑制炎性细胞因子(yīnzǐ)(如TNF-ａ、IL-1)和花生四烯酸代谢物的作用抑制组胺、白三烯等炎性因子(yīnzǐ)的释放抑制白细胞和肺泡巨嗜细胞释放细胞因子(yīnzǐ)抗氧化、清除氧自由基沐舒坦(shūtɑn)防止肺损伤第25页/共36页第26页/共36页沐舒坦为围术期病人提供(tígōng)哪些保护?改善COPD患者的肺功能缩短肺部感染的临床治疗时间防治(fángzhì)术后肺不张,改善通气/血流比值对体外循环后病人肺功能的保护预防术后ARDS第27页/共36页沐舒坦(shūtɑn)（盐酸溴环己胺醇)血药浓度（0.1-10uM)常规剂量100mg/日—祛痰作用

血药浓度（50-100uM)大剂量1g/日—特殊的抗炎抗氧化作用，即:促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷;减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤;减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应(fǎnyìng)所引起的肺破坏作用。——剂量依赖性第28页/共36页中国(zhōnɡɡuó)循证医学杂志2009,9(5):558～564Metaanalysis第29页/共36页术后肺部并发症发生率围手术(shǒushù)期肺部并发症发生率小于对照组RR=0.51,P=0.0006第30页/共36页中国(zhōnɡɡuó)循证医学杂志2009,9(5):558～564术后肺不张发生率围手术(shǒushù)期肺不张发生率小于对照组RR=0.44,P=0.005第31页/共36页中国(zhōnɡɡuó)循证医学杂志2009,9(5):558～564术后咳嗽(késòu)程度围手术(shǒushù)期重度咳嗽发生率少于对照组RR=0.39P=0.04第32页/共36页中国(zhōnɡɡuó)循证医学杂志2009,9(5):558～5644.术后咳痰难易(nányì)程度中国(zhōnɡɡuó)循证医学杂志2009,9(5):558～564与对照组相比(xiānɡbǐ),围手术期痰