17调完外科学总论麻醉教学大纲

外科学总论·麻醉章节教学大纲概念·评估·方法·管理授课对象医学生课程导览01麻醉概念与范畴学科定义、发展沿革与业务范畴02麻醉前评估与准备病情评估、准备事项与术前用药03全身麻醉全麻要素、药物、实施与并发症04局部麻醉局麻药分类、常用方法与毒性反应05椎管内麻醉解剖生理、阻滞方法与并发症06监测管理与能力目标麻醉期间监测、恢复期管理与能力要求麻醉概念与范畴麻醉是现代外科的三大里程碑之一从概念到范畴，建立麻醉学整体认知01麻醉的定义与学科范畴麻醉的本质是消除疼痛并保障围术期安全麻醉与镇痛概念有别，二者不可混用麻醉（anesthesia）原意：感觉丧失指用药物或非药物方法，使患者整个机体或机体的一部分暂时失去疼痛，以达手术或疼痛治疗目的麻醉定义镇痛（analgesia）指减轻或消除疼痛，与麻醉概念有别，二者不可混用镇痛定义麻醉学发展沿革与临床任务从镇痛探索到现代麻醉，再到临床麻醉的三大核心任务1846现代麻醉学正式起源麻醉·无菌术·抗感染药物19世纪中叶以前镇痛探索早期镇痛探索冷冻、分散注意力、酒精、按压外周神经及中药针灸等，效果不理想。1846年10月16日乙醚麻醉演示现代麻醉学起源美国牙科医生

Morton

在麻省总医院公开演示乙醚麻醉成功，标志现代麻醉学正式起源。外科发展里程碑三大关键外科手术发展三大里程碑麻醉、无菌术、抗感染药物。临床麻醉核心任务：①

消除手术疼痛（含

产科分娩及诊断治疗操作的疼痛不适）

②

保证患者安全，维持调控生理功能

③

为手术创造良好条件麻醉方法分类总览全全身麻醉作用中枢神经系统，使全身都不感到疼痛方式吸入全身麻醉方式静脉全身麻醉局局部麻醉作用外周神经，使所支配部位感觉丧失方式表面麻醉方式局部浸润麻醉方式区域阻滞方式神经阻滞椎椎管内麻醉作用将局麻药注入椎管内方式蛛网膜下腔阻滞方式硬膜外阻滞联合腰硬联合为二者联合麻醉前评估与准备充分的术前准备是麻醉安全的第一道防线评估病情、优化状态、规范用药02麻醉前评估的内容优化患者全身状况、制定个体化麻醉方案、减少围术期并发症麻醉门诊或术前麻醉访视病史采集现病史、既往史、个人史手术麻醉史、长期用药史过敏史、家族史系统回顾各系统疾病体格检查生命体征、一般情况气道条件、心肺功能脊柱与神经系统按病情与手术类型做针对性查体实验室检查血常规、尿常规、凝血功能电解质、血糖、肝肾功能心电图、胸部影像等气道全面评估分三部分：面罩通气条件、插管条件、颈前外科气道条件ASA分级与关键指标控制量化麻醉风险，守住术前安全阈值麻醉前病情评估2项ASA五级分类法依据美国麻醉医师协会ASA五级分类法评估手术风险气管插管困难评估评估指标：张口度、Mallampati分级、甲颏距、颈部活动度、上唇咬合试验术前关键指标控制标准4项高血压者控制血压低于180/100mmHg较为安全糖尿病者空腹血糖低于8.3mmol/L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性呼吸系统疾病患者停吸烟至少两周，合理使用有效抗生素3-5天控制感染特殊用药提示ACEI、ARB类降压药手术当天停用，利血平手术前七天停用麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态改善贫血、容量不足、水电解质紊乱与酸碱失衡控制心衰、肺部感染、高血压、糖尿病精神状态的准备术前访视，消除患者焦虑与紧张情绪胃肠道的准备防止反流、呕吐与误吸麻醉设备、用具及药品的准备麻醉机、监护设备、急救药品与器械胃肠道准备要点成人择期手术前禁食8-12小时，禁饮2小时小儿禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时术前

2小时

可饮少量清水，总量不超过

300ml急诊手术按饱胃处理麻醉前用药消除紧张焦虑安定情绪、充分合作提高痛阈增强全麻效果、减少副作用抑制腺体分泌保持呼吸道干燥、防止误吸消除不良反射维持血流动力学稳定根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间一般以镇静药和抗胆碱药为主冠心病和高血压者镇静药剂量可适当增加年老体弱者镇静镇痛药应减少一般在术前30-60分钟肌内注射安定镇静药地西泮、咪达唑仑催眠药苯巴比妥镇痛药吗啡、哌替啶抗胆碱药阿托品、东莨菪碱全身麻醉意识消失、痛觉丧失、肌松与反射稳定从药物到实施，掌握全麻核心要点03全身麻醉概念与三要素意识消失病人意识消失痛觉消失全身痛觉消失肌肉松弛一定程度的肌肉松弛反射稳定生理反射稳定麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、反射抑制和一定程度的肌肉松弛型全麻方法分类吸入全麻经呼吸道吸入静脉全麻经静脉注射静吸复合目前多数医院最常用的全麻方法静吸复合全麻全身麻醉药仅使骨骼肌麻痹，无麻醉作用，须在病人无意识情况下使用；应用须气管内插管控制呼吸。吸入麻醉药：油/气分配系数、血/气分配系数、MAC油/气分配系数决定麻醉强度系数越大麻醉强度越大；MAC

越小麻醉强度越高血/气分配系数决定可控性决定本药在体内的可控性MAC麻醉强度能使

50%

病人对手术刺激无反应时肺泡内麻醉药浓度常用药物氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷静脉麻醉药经静脉进入体内，作用于中枢神经系统常用药物硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、异丙酚去极化肌松药琥珀胆碱须在病人无意识情况下使用非去极化肌松药潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵合并神经肌肉接头疾患者禁忌使用麻醉机与气管插管麻醉机基本结构气源蒸发器呼吸环路系统麻醉呼吸器供应氧气、麻醉气体并控制呼吸，保证麻醉实施与病人生命安全气管内插管术将特制气管导管经口腔或鼻腔插入病人气管内。插管目的●保持呼吸道通畅●进行有效的人工或机械通气●吸入全身麻醉药常用插管方法●经口腔或鼻腔明视插管●经鼻腔盲探插管全身麻醉实施与并发症实施流程1麻醉诱导清醒状态转为神志消失，可进行气管内插管2气管插管确保呼吸道通畅3麻醉维持持续给药或吸入麻醉药保持麻醉深度4麻醉苏醒停止给药，意识恢复、生命体征平稳后拔除气管导管麻醉深度判断生命体征监测·脑电图监测·神经肌肉阻滞监测·呼气末麻醉药浓度监测常见并发症返流误吸·呼吸道梗阻·通气量不足·低氧血症·低血压·高血压·心律失常局部麻醉局麻安全的关键在于剂量与回抽分类、方法、毒性反应三位一体04局麻药分类与药理掌握局麻药的分类及临床应用范围，是安全实施局部麻醉的基础化化学结构分类酯类普鲁卡因、丁卡因，可被胆碱酯酶分解酰胺类利多卡因、布比卡因、罗哌卡因，经肝代谢，肝功能不全者应慎用效麻醉效能分类短效麻醉效能弱、作用时间短，如普鲁卡因中效麻醉效能与作用时间中等，如利多卡因长效麻醉效能强、作用时间长，如布比卡因、丁卡因、罗哌卡因常用局部麻醉方法表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，用于眼、耳鼻咽喉、气管、尿道等浅表手术或内镜检查。常用0.5%至2%丁卡因局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区域组织内，阻滞神经末梢，用于体表手术、内镜手术和介入性检查。区域阻滞麻醉在手术部位四周和底部注射局麻药，用于皮下小囊肿切除、浅表小肿块活检等。神经阻滞麻醉将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节周围，常用臂丛阻滞、颈丛阻滞等。局部浸润麻醉注意事项每次注药前应回抽，防止注入血管。注射完毕后等待4至5分钟，待完全起效后再手术。可加入适量肾上腺素延缓吸收、延长作用时间。感染及癌肿部位不能用局麻浸润麻醉。局麻药毒性反应因常见原因过量用量过多，超过限量入血管药物意外注入血管内吸收快注射部位血供丰富，吸收过快，或麻药中未加入血管收缩药耐受低病人全身情况较差，耐受力低症临床表现中枢毒性舌和口唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、肌肉抽搐、意识不清甚至昏迷、呼吸停止心血管毒性心律失常、收缩力减弱、心排血量下降、血压下降甚至心搏骤停防预防措施限量一次用量不超过限量回抽注药前回抽减量根据病人情况减少剂量延缓无禁忌证时可加入少量肾上腺素延缓吸收预给药麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮䓬类药物局麻药中毒反应，重在预防、重在识别、重在及时处理椎管内麻醉解剖是理解椎管内阻滞的钥匙解剖生理、阻滞方法、并发症防治05椎管内解剖与生理椎管内麻醉过程中须密切监测血压、心率与呼吸变化。椎管内麻醉将局麻药注入椎管内相应腔隙，暂时阻断脊髓节段或脊神经的传导功能，使相应区域的感觉和运动消失。椎管解剖椎管是脊椎相连形成的管道，内有脊髓节段及其发出的脊神经。阻滞方式根据局麻药注入部位不同，分为蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞。生理影响阻滞交感神经，血管扩张、血压下降、心率减慢阻滞运动神经，相应区域肌肉松弛阻滞平面过高可影响呼吸功能椎管内麻醉通过暂时阻断传导实现相应区域感觉和运动消失，覆盖脊髓节段与脊神经支配区域。蛛网膜下腔阻滞操作要点蛛网膜下腔阻滞（腰麻）将局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经传导。01穿刺技术选择腰椎间隙穿刺，见脑脊液流出后注入局麻药，常用局麻药与给药方式据手术需求确定02阻滞平面调节通过体位、药量、药液比重调节阻滞平面，满足不同手术需求诊临床判断适应证下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术禁忌证凝血功能障碍、穿刺部位感染、脊柱畸形、中枢神经系统疾病等并发症血压下降、心率减慢、术后头痛、尿潴留等，术后需去枕平卧以减少头痛风险硬膜外阻滞与腰硬联合按阻滞范围与操作差异，选择硬膜外阻滞或腰硬联合麻醉，兼顾起效速度与术后镇痛。硬膜外阻滞将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根传导。穿刺路径：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔常见并发症：局麻药误入血管、硬膜穿破后头痛、导管相关感染可留置导管便于术后镇痛腰硬联合麻醉联合蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的优点，适用于剖宫产及下腹部、下肢手术。起效快阻滞完善可延长麻醉时间兼具腰麻与硬膜外双重优势监测管理与能力目标安全、无痛、为手术创造良好条件监测管理到位，能力目标达成06麻醉期间监测与管理呼吸系统保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度与呼气末二氧化碳循环系统常规监测血压脉搏，特殊病人加做心电监测其他监测密切观察全身情况，非全麻病人注意神志变化2项呼吸功能正常参考指标氧分压

80-100mmHg，二氧化碳分压

35-45mmHg，血液pH值约

7.4麻醉期间管理核心保持呼吸道通畅是重要工作，呼吸道梗阻十分危险，须及时处理恢复期监测与管理苏醒延迟·原因麻醉药残余作用、肌松药残留低体温代谢紊乱、电解质酸碱失衡处理原则针对病因处理，必要时给予拮抗药物维持呼吸循环稳定密切观察至