呼吸科危重患者查房课件

呼吸内科·教学查房呼吸科危重患者查房课件评估·支持·防控·闭环汇报人XXX日期2026年10月课程导览01查房认知与准备明确查房价值，规范查房前准备流程02危重症评估体系快速识别预警，掌握专项评估要点03呼吸支持与气道管理规范机械通气策略与气道护理操作04并发症防控与闭环落实并发症预防与质量持续改进查房认知与准备01查房认知与准备充分的准备是查房成功的前提明确查房价值，规范准备流程查房定义与核心价值查房定义：医护人员在患者住院期间，对其病情进行定期、系统的检查、评估和治疗过程及时了解病情变化，发现潜在问题并调整治疗方案，是查房的核心目的特殊性呼吸危重症查房：病情变化常以秒为单位，一次规范查房既是全面评估，也是提前预判风险的关键环节规范查房是呼吸危重症诊疗管理的核心环节核心目的3项及时了解病情变化第一时间掌握患者状态的动态演变发现潜在问题识别隐患与风险于早期调整治疗方案依据评估及时优化诊疗策略核心价值4项全面了解病情整体把握病情全貌评估治疗疗效客观评价治疗成效动态调整方案随病情灵活应变加强医患沟通促进医患信任协作呼吸危重患者临床特点病情进展迅速且复杂多变快速恶化24–48小时内发展为呼吸衰竭重症肺炎病情可在短时间内急剧恶化，需密切监测与早期干预。呼吸功能严重受损通气障碍呼吸频率>30次/分

或<8次/分血氧饱和度<90%ARDS氧合指数<250mmHg多器官受累风险高全身性损伤合并感染性休克约35%的重症肺炎患者乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足并发症发生率高继发感染呼吸机相关性肺炎发生率10%–20%需严格执行感染防控与体位管理，降低并发症风险。多学科协作的临床价值多学科协作模式可使呼吸危重症患者死亡率降低

10%至20%联合制定机械通气策略，较单一学科决策缩短机械通气时间约

2.3天呼吸科医师呼吸系统疾病诊断与治疗方案制定重症医学科医师处理多系统并发症护士生命体征监测、护理措施执行与记录呼吸治疗师呼吸机管理与参数调节康复科医师指导呼吸功能康复训练查房前资料准备与预判资料核对与风险预判，确保患者信息准确、病情变化及时发现基本信息核对项姓名、性别、年龄、住院号、床号，与病历记录一致核心数据5项信息核对病史梳理梳理项既往病史、药物与食物过敏史重点标注

COPD、哮喘

等基础疾病检查汇总异常值重点标记按时间整理血气分析、胸部CT、肺部影像及炎症指标<60mmHg动脉血氧分压>15×10⁹/L白细胞计数风险预判护理记录中患者短时间前出现

烦躁、需

额外推注镇静药物，往往是病情恶化的早期信号设备药品与沟通核查危重症查房的应急能力，

七成取决于查房前准备准备越充分，查房越从容设备核查呼吸支持呼吸机管路连接、湿化罐水量、简易呼吸器弹性与面罩型号人工气道气管插管位置正确、固定牢靠，避免意外脱管监测设备心电监护功能正常，报警设置合理药品与沟通急救药品核查浓度与剩余量，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品等。意识障碍或终末期患者，需确认家属知情同意状态与抢救意愿。危重症护理评估02危重症评估体系精准评估是安全操作的第一道防线快速识别预警，掌握评估要点危重症快速识别与分型快速识别与预警指标呼吸频率>25次/分

或

<10次/分，未吸氧状态下血氧饱和度

<92%提示辅助呼吸肌参与呼吸或意识改变，提示危重工具改良早期预警评分联合呼吸专科快速评估，床旁即时超声列为急诊呼吸评估核心技能氧合指数分层轻度200–300mmHg中度100–200mmHg重度≤100mmHg分型与常见病因一型呼衰仅动脉血氧分压降低，常见于ARDS、肺炎二型呼衰动脉血氧分压降低伴二氧化碳分压升高，常见于慢阻肺急性加重血气分析参数解读血气参数快速判读表指标正常参考值临床意义pH7.35至7.45低于7.35为酸中毒，高于7.45为碱中毒动脉血氧分压95至100mmHg低于60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压35至45mmHg高于45mmHg为呼吸性酸中毒碳酸氢根22至27mmol每升异常提示肾脏代偿功能问题动脉血氧饱和度95%至98%低于90%提示低氧血症，需紧急干预动脉血气分析是呼吸衰竭评估的

金标准，需建立参数快速判读框架常用评估评分工具评分工具提供量化参考，须结合临床综合判断01评分工具一CURB-65评分评估社区获得性肺炎死亡风险，含意识模糊、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄五项总分3分及以上需住院治疗02评分工具二PSI评分肺炎严重指数，特异性高，适合识别低危患者避免过度住院识别低危避免过度住院03评分工具三mMRC问卷反映慢阻肺患者呼吸困难程度呼吸困难评估04评分工具四CAT问卷慢阻肺综合症状评分总分超过10分提示症状中度影响05评分工具五ACT评分哮喘控制评估20至25分良好控制5至15分控制很差SOFA评分详解SOFA总分0至

24

分|总分不低于

11

分者死亡率可达80%

以上评分不低于

2

分且存在感染，可诊断脓毒症诊断阈值系统评估指标0分4分呼吸氧合指数不低于

400不超过

100

且机械通气凝血血小板计数不低于

150低于

20肝脏总胆红素低于

1.2不低于

12循环平均动脉压或升压药平均动脉压不低于

70需大剂量升压药神经格拉斯哥昏迷评分15

分低于

6

分肾脏肌酐或尿量低于

1.2不低于

5.0

或无尿呼吸系统专项评估肺呼吸频率成人正常

12至20次每分，超过

30次每分

或低于

8次每分

提示危重肺部听诊关注哮鸣音、湿啰音等异常呼吸音氧合监测脉搏氧饱和度监测，血氧饱和度低于

90%

需立即干预症状观察呼吸困难、三凹征、鼻翼扇动、发绀及意识状态变化痰液性状黄绿色痰提示细菌感染，白色泡沫痰提示肺水肿循环与多器官评估循环系统评估心率与心律关注心动过速及心律不规则血压警惕低血压提示休克外周循环观察四肢末梢温度、颜色组织灌注与器官功能血乳酸水平超过2mmol/L提示组织灌注不足肾功能动态评估尿量、肌酐等肾功能指标风险提示重症肺炎患者约35%合并感染性休克，需早期识别呼吸肌功能评估临床体征体格检查胸腹部矛盾运动是膈肌功能衰竭的典型体征。最大吸气压压力测定男性不低于

75cmH₂O，女性不低于

50cmH₂O；低于

30cmH₂O

提示呼吸肌功能显著受损。膈肌超声超声评估膈肌增厚分数不低于

30%

提示收缩功能正常，低于

15%

提示功能障碍；膈肌移动度正常

3至5cm，低于

2cm

提示收缩无力。撤机评估撤机预测浅快呼吸指数超过

105

提示撤机失败风险高。危重症救治03呼吸支持与气道管理肺保护性通气是危重症救治的核心规范通气策略，落实气道护理氧疗与支持方式选择氧疗的核心是

在最低氧浓度下维持目标氧合分层氧疗方案：按缺氧程度阶梯化给予呼吸支持分层氧疗方案轻度缺氧鼻导管吸氧·1至2升每分中度缺氧面罩吸氧·3至5升每分严重缺氧无创正压通气或有创机械通气·按需调整快速处理原则血氧饱和度低于

90%

立即补氧气道梗阻时迅速清理气道，必要时气管插管或气管切开参数调整依据结合血氧饱和度与呼吸困难缓解程度动态调整ARDS通气核心目标肺保护优先，以最小肺损伤代价换取有效气体交换氧合目标动脉血氧分压55至80mmHg血氧饱和度88%至95%压力限制气道平台压不超过30cmH₂O驱动压不超过15cmH₂O允许性高碳酸血症二氧化碳分压可逐步升高pH维持在7.20以上呼吸功与氧耗减少呼吸功，降低氧耗为肺修复争取时间通气模式与参数设置落地通气模式与初始参数，给出可直接执行的数值区间与计算公式限制气道压是初始通气参数的核心取向A容量辅助控制通气推荐常规初始推荐，按预测体重设定潮气量P压力控制通气优选肺顺应性极差者优先选择，更易限制气道压V潮气量数值4至6ml每公斤预测体重口径须以预测体重而非实际体重计算W预测体重男性50加0.91乘身高与152.4之差女性45.5加0.91乘身高与152.4之差R呼吸频率频率16至22次每分分钟通气分钟通气量维持6至10升每分T吸气时间与吸呼比吸气时间0.8至1.2秒吸呼比1比2至1比3警示避免动态肺过度充气PEEP设定策略初始设定：呼气末正压不低于

5cmH₂O轻度ARDS氧合指数200至300mmHgPEEP参考5至8cmH₂O中度ARDS氧合指数100至200mmHgPEEP参考推荐不低于

8cmH₂O平台压目标优先选择能使平台压不超过

30cmH₂O

的最高值重度ARDS氧合指数不超过

100mmHgPEEP参考12至20cmH₂O策略采用高呼气末正压策略调调整方法递增法血流动力学稳定时采用递增法幅度每次增加

2至3cmH₂O，直至氧合改善或平台压超过

30cmH₂O俯卧位通气要点俯卧位通气：中重度ARDS的重要治疗手段核心机制减少重力依赖区肺泡受压，促进塌陷肺泡复张改善通气血流比，降低肺内分流促进气道分泌物向中央气道引流，改善局部通气临床获益改善低氧血症，同时降低高碳酸血症减少呼吸机相关肺损伤三种实施方式3种镇静镇痛下俯卧位机械通气的ARDS患者清醒俯卧位具备自主翻身能力且可配合的患者改良式俯卧位孕妇、肥胖、气管切开等特殊人群气道护理2026新规2026年3月至7月，四部权威指南密集发布，气道护理迈入精准化阶段湿化标准标准核心温度

37℃绝对湿度

44mg/L吸痰规范标准按需而非按时的四步标准化流程导管管理管理经口外露长度：男性

22至24cm，女性

20至22cm每

2小时检查移位，变化超过

2cm

立即确认位置安全阈值安全凝血异常者吸痰负压控制在

80mmHg

以内气道风险多维评估病情维度意识与呼吸状态评估意识状态、呼吸频率、血氧饱和度病史与出血风险了解过敏史、气道基础疾病、咯血史与凝血功能解剖维度气道结构评估检查气道畸形、狭窄、导管深度及通畅性人工气道固定评估人工气道固定的情况分泌维度粘稠度评分稀痰

0分·中痰

1分·浓痰

2分评估频次每日至少评估

2次风险维度风险要点关注固定带老化、脱管与切口感染风险并发症防控与闭环04并发症防控与闭环闭环管理让每一次查房都产生价值防控并发症，持续质量改进常见并发症预防呼吸机相关性肺炎发生率可达10%至20%，六项核心集束化措施综合防控10%-20%发生率呼吸机相关性肺炎常见并发症六项核心集束化措施综合防控六项核心集束化措施整合口腔护理、声门下吸引、体位管理等综合防控严格执行手卫生与无菌操作其他常见并发症深静脉血栓：开展风险评估，落实预防措施压疮：加强体位管理与皮肤护理感染防控：加强口腔护理和气管切开护理呼吸机相关性肺炎发生率可达10%至20%，严格执行手卫生与无菌操作六项核心集束化措施整合口腔护理、声门下吸引、体位管理等综合防控应急事件处置流程“快速响应，守住生命通道”应急预案联动：确保抢救设备与药品随时可用启动标准急性呼吸窘迫、氧合急剧下降等突发情况响应机制明确呼叫响应流程，呼吸治疗师

5分钟内

到场处置要点保持气道通畅，快速评估并调