躯体治疗医学知识培训专家讲座

第十七章躯体治疗躯体治疗医学知识培训第1页目录第一节药品治疗概述第二节抗精神病药品一、分类二、作用机制三、临床应用四、不良反应和处理五、药品间相互作用六、惯用抗精神病药品第三节抗抑郁药品一、三环类抗抑郁药二、单胺氧化酶抑制剂三、新型抗精神病药第四节心境稳定剂一、碳酸锂二、含有心境稳定作用抗癫痫药第五节抗焦虑药一、苯二氮卓类二、钉螺环酮第六节电抽搐治疗一、适应症和禁忌症二、治疗方法三、并发症及其处理四、电抽搐治疗改良方法—无痛电休克治疗躯体治疗医学知识培训第2页第一节药品治疗概述精神药品（psychotropicdrugs)分类：1、抗精神病药(antipsychotic)2、抗抑郁药(antidepressants)3、心境稳定剂(moodstabilizers)或抗躁狂药(antimanicdrugs)4、抗焦虑药(anxiolyticdrugs)5.其它：精神振奋药(psychostimulants)

脑代谢药(nootropic)躯体治疗医学知识培训第3页第二节抗精神病药品抗精神病药品(antipsychoticdrugs)：既往称神经阻滞剂(neuroleptics)，主要用于治疗精神分裂症和其它含有精神病性症状精神障碍。一、分类二、作用机制三、临床应用四、不良反应和处理五、药品间相互作用躯体治疗医学知识培训第4页（一）按药理作用分类1.经典抗精神病药品：又称传统抗精神病药品，或多巴胺受体阻滞剂

阻断中枢D2受体锥体外系副反应和催乳素水平升高躯体治疗医学知识培训第5页氯丙嗪氟哌啶醇

低效价高效价镇静作用强镇静作用较弱抗胆碱能作用显著抗幻觉妄想作用较突出对心血管和肝脏毒性大对心血管和肝脏毒性小锥体外系副作用较小锥体外系副作用较大治疗剂量较大治疗剂量较小躯体治疗医学知识培训第6页2.非经典抗精神病药品又称非传统抗精神病药品5-HT2A和D2受体阻断作用治疗剂量较小或不产生锥体外系症状和催乳素升高氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平等躯体治疗医学知识培训第7页(二)按化学结构分类依据化学结构,抗精神病药可分为:吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类苯甲酰胺类二苯二氮卓类躯体治疗医学知识培训第8页二、作用机制传统抗精神病药受体阻断作用：D2.α1、M1和H1受体新型非经典抗精神病药以5-HT2/D2受体阻断作用为标志躯体治疗医学知识培训第9页1.多巴胺受体阻断作用：主要是D2受体。

脑内四条多巴胺能投射通路：

中脑边缘通路

中脑皮质通路抗精神病作用

黑质纹状体通路锥体外系副作用

下丘脑至垂体结节漏斗通路催乳素水平升高副作用躯体治疗医学知识培训第10页2、5-HT受体阻断作用：主要是阻断5-HT2A潜在抗精神病作用3、肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断α1受体镇静、体位性低血压、心动过速等4.胆碱能和组胺受体阻断作用：主要是阻断M1受体各种抗胆碱能副作用

口干、便秘、排尿困难、视物含糊等躯体治疗医学知识培训第11页三、临床应用抗精神病药治疗作用抗精神病作用非特异性镇静作用预防疾病复发作用躯体治疗医学知识培训第12页（一)适应症与禁忌症1、适应症：治疗精神分裂症和预防精神分裂症复发、控制躁狂发作及其它含有精神病症状非器质性和器质性精神障碍。2.禁忌症：严重心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重全身感染

禁用甲状腺功效减退、肾上腺皮质功效减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药品过敏史

禁用白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等

慎用躯体治疗医学知识培训第13页（二)使用方法和剂量1、药品选择2、急性期治疗3.维持治疗躯体治疗医学知识培训第14页四、不良反应和处理1、锥体外系反应急性肌张力障碍静坐不能类帕金森症迟发性运动障碍2.其它神经系统不良反应恶性综合征癫痫发作3、自主神经副作用4、代谢内分泌副作用5.精神方面副作用6、其它副反应7、过量中毒躯体治疗医学知识培训第15页1.锥体外系反应：传统抗精神病药治疗时最常见神经系统副作用。（1）急性肌张力障碍：

出现最早

处理：肌注东莨菪碱0.3mg

抗胆碱能药品

换用锥体外系反应低药品

躯体治疗医学知识培训第16页（2)静坐不能

治疗1~2周后最常见

处理：苯二氮卓类药Β受体阻滞剂，抗胆碱能通常无效

降低抗精神病药剂量

选取锥体外系反应低药品躯体治疗医学知识培训第17页（3)类帕金森症：

最为常见，治疗最初1~2个月发生

处理：抗胆碱能药品

抗精神病药使用应迟缓加药

使用最低有效量（4)迟发性运动障碍

多见于连续用药几年以后

用药时间越长，发病率越高

女性高于男性，老年和脑器质性患者多见

处理：关键在于预防

使用最低有效剂量

换用锥体外系反应低药品

防止使用抗胆碱能药品躯体治疗医学知识培训第18页2.其它神经系统不良反应（1）恶性综合征：

少见、严重不良反应

临床特征：意识障碍

肌肉强直

高热

自主神经功效不稳定

最常见于：氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等

处理：停用抗精神病药，支持性治疗

使用肌肉松弛剂硝本呋海因

溴隐亭躯体治疗医学知识培训第19页（2）癫痫发作

多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪等3.自主神经副作用抗胆碱能副作用：口干、视物含糊、排尿困难和便秘等，严重反应包含尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染等α肾上腺素能阻滞作用：体位性低血压、反射性心动过速、射精延迟和抑制躯体治疗医学知识培训第20页4、代谢内分泌副作用：催乳素增加、血糖升高、体重增加等5.精神方面副作用过分镇静、头晕和迟钝6、其它副反应肝功效异常粒细胞缺乏躯体治疗医学知识培训第21页7、过量中毒早期激越或意识混浊肌张力增高、抽搐和癫痫发作脑电图异常常有严重低血压以及心率失常、低体温处理:大量输液

维持正常体温

应用抗癫痫药品躯体治疗医学知识培训第22页五、药品间相互作用躯体治疗医学知识培训第23页六、惯用抗精神病药1、氯丙嗪2、硫利达嗪3、奋乃静4、氟奋乃静5.氟哌啶醇6、五氟利多7、舒必利8、氯氮平9、奥氮平10、利陪酮躯体治疗医学知识培训第24页第三节抗抑郁药分类：

三环类抗抑郁药（TCAs)

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs)

其它递质机制抗抑郁药躯体治疗医学知识培训第25页一、三环类抗抑郁药（一）作用机制（二）临床应用1.适应症和禁忌症适应症：各类以抑郁症状为主精神障碍禁忌症：严重心肝肾疾患、粒细胞降低、青光眼、前列腺肥大、妊娠头三个月禁用慎用：癫痫和老年人躯体治疗医学知识培训第26页2.药品选择米帕明

镇静作用弱迟滞性抑郁和儿童遗尿症氯米帕明

抑郁、强迫选择性5-HT再摄取抑制剂阿米替林

镇静和抗焦虑作用强激越性抑郁多虑平

镇静和抗焦虑作用强恶劣心境障碍

抗抑郁作用教弱慢性疼痛躯体治疗医学知识培训第27页3.使用方法和用量标准：从小剂量开始，依据副作用和临床疗效，用1~2周时间逐步增加到最大有效剂量。躯体治疗医学知识培训第28页（三）不良反应及起处理1、抗胆碱能副作用2、中枢神经系统副作用3、心血管副作用4、性方面副作用5.体重增加6、过敏反应7、过量中毒躯体治疗医学知识培训第29页1、抗胆碱能副作用最常见口干、视物含糊、便秘等处理：降低抗抑郁药必要时加用抗胆碱能药品2.中枢神经系统副作用震颤、癫痫等处理：震颤降低剂量

换用抗抑郁药Β受体阻滞剂躯体治疗医学知识培训第30页3、心血管副作用是主要不良反应

α肾上腺素能受体阻断体位性低血压

心动过速

头晕等处理：不可用于含有心脏传导阻滞患者4.性方面副作用性功效障碍躯体治疗医学知识培训第31页5.体重增加可能与组胺受体受阻断相关系6、过敏反应皮疹，偶有粒细胞缺乏7、过量中毒昏迷、癫痫发作、心率失常三联征处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用洗胃、输液、主动处理心律不齐、控制癫痫发作（四）药品间相互作用躯体治疗医学知识培训第32页二、单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)不可逆性MAOIs：苯环丙胺可逆性MAOIs：吗氯贝胺躯体治疗医学知识培训第33页三、新型抗抑郁剂（一)选择性5-HT再摄取抑制剂适应症：抑郁症、强迫症、惊慌症、贪食症临床特点抗抑郁作用与TCAs相当

半衰期长

心血管和抗胆碱副作用轻微

多数副作用连续时间短、一过性、可产生耐受五朵金花

氟西汀、

帕罗西汀、

舍曲林

氟伏沙明

西酞普兰躯体治疗医学知识培训第34页(二）其它递质机制新型抗抑郁药1、曲唑酮和奈法唑酮2、米安舍林和米氮平3、万拉法新4.安非他酮躯体治疗医学知识培训第35页第四节心境稳定剂心境稳定剂（moodstabilizers,也译为情绪稳定剂)，又称抗躁狂药品（antimanicdrugs),是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作药品。主要包含锂盐（碳酸锂)和一些抗癫痫药品如卡马西平、丙戊酸盐等。躯体治疗医学知识培训第36页一、碳酸锂（一)作用机制锂盐作用机制当前还未说明，主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸酰苷几个方面。躯体治疗医学知识培训第37页（二）临床应用1.适应症和禁忌症适应症：

躁狂症首选

双相情感障碍躁狂或抑郁发作

还有预防作用

分裂情感性精神病

精神分裂症伴有情感障碍和兴奋

躁动者躯体治疗医学知识培训第38页禁忌症

禁用：急慢性肾炎

严重心血管疾病

重症肌无力

妊娠头三个月以及缺钠或低盐饮食患者

慎用：帕金森

癫痫

糖尿病

甲状腺功效低下

神经性皮炎（牛皮癣)

老年性白内障躯体治疗医学知识培训第39页2、使用方法和剂量有效剂量范围：750~1500mg/日急性病例治疗血锂浓度：0.8~1.0mmol/L中毒血锂浓度：>1.4mmol/L3.维持治疗：为治疗剂量二分之一躯体治疗医学知识培训第40页4.副作用机制：锂在肾脏与钠竞争重吸收，缺钠或肾脏疾病易造成体内锂积蓄中毒。早期副作用：无力、疲乏、思睡、手足震颤、厌食等后期副作用：连续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤，粗大震颤提醒血药浓度以到达中毒水平。锂中毒先兆：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。躯体治疗医学知识培训第41页5.锂中毒及其处理原因：肾锂廓清率下降、肾脏疾病、纳摄入不足、患者自服过量、年老体弱及血锂浓度控制不妥。中毒症状：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清、意识含糊、重者昏迷、死亡。处理：马上停用锂盐

大量给予生理盐水或高渗钠盐

人工血液透析躯体治疗医学知识培训第42页二、含有心境稳定作用抗癫痫药品1、卡马西平2.丙戊酸盐躯体治疗医学知识培训第43页第五节抗焦虑药抗焦虑药(anxiolytics)：应用最广是苯二氮卓类，其它还有丁螺环酮、β肾上腺受体阻滞剂躯体治疗医学知识培训第44页一、苯二氮卓类药理作用:

抗焦虑作用

镇静催眠作用

抗惊厥作用

骨骼肌松弛作用躯体治疗医学知识培训第45页1.适应症和禁忌症适应症：各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现焦虑、担心、失眠、自主神经紊乱等症状。禁忌症：严重心血管疾病、肾病、药品过敏、药品依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用