2026年新护理文书书写规范

护理质量管理体系2026年新护理文书书写规范规范·减负·提质·增效日期2026年10月课程导览01规范为基修订背景、实施节点与核心定位转变02原则为纲四大核心原则与关键条款变化03文书为要体温单、医嘱单、护理记录单更新要点04智慧为翼电子文书规范与AI辅助质控新要求05风控为盾高风险操作法律风控与质控闭环执行新规范，新起点规范为基2026版规范落地，护理文书迈入新阶段012026版规范实施背景与依据自2026年7月1日起正式施行，2020版同步废止修订依据国家卫健委2025年发布的《医疗机构护理质量管理核心指标（2025版）》《电子病历应用管理规范（2025修订版）》修订基础在2018版基础上完成修订，结合智慧护理发展现状与责任制整体护理实践要求落地同步重庆市护理质控中心发布《重庆市护理文书书写规范（2026版）》，自2026年7月1日起实施核心定位转向支撑诊疗决策整体要求更贴合临床护理工作实际，既简化冗余记录要求，又填补智慧护理场景下的规范空白。传统定位举证留档侧重事后责任追溯全新定位支撑诊疗决策体现护理专业价值保障患者安全适用范围与人员对象适用机构适用范围三级医院、专科医院、社区卫生服务中心等各级各类医疗机构，涵盖公立与民营。适用人员对象范围注册护士、进修护士、实习护士、护理管理人员及相关质控人员。特殊场景延伸新兴业态居家护理、互联网及护理服务等新兴业态提出指导性要求。权限管理审阅机制实习护士、试用期护士书写的文书须经带教护士或注册护士审阅、签名后方可生效，带教护士对内容真实性、准确性负责。新规范，新起点原则为纲四大原则，条条是底线真实准确、客观及时、完整规范、隐私保护02四大核心原则总览原则核心要求真实准确与实际病情、护理处置完全一致，严禁虚构篡改客观及时原文还原主诉，处置完成后及时记录完整规范项目无缺项漏项，动态内容禁止复制粘贴隐私保护妥善保管患者敏感健康信息，设置访问权限四项原则是所有临床护士必须严格遵守的书写底线，从制度层面规避记录失真问题真实准确原则与AI记录审核护理文书是病历的法定组成部分，所有记录必须与患者实际病情、护理处置完全一致谁审核、谁签字、谁负责第1步核对修改核对修改管床责任护士逐一核对修改AI生成内容第2步修正删除修正删除修正不符合病情的表述，删除冗余内容第3步添加标识添加标识统一标注AI辅助生成，已人工审核第4步电子签名电子签名护士签署本人有效电子签名，未审核内容不得存入病历客观及时原则与补记时限调整正确写法患者诉进食后胃部隐痛，VAS疼痛评分

3分（原文还原表述，不加主观判断）错误写法患者胃溃疡发作胃痛，对诊疗产生误导（加入未经证实的主观判断）限补记时限调整调整抢救记录补记时限由

6小时

调整为

4小时

内完成补记规范补记内容按

实际处置时间

记录，标注抢救补记字样精度所有时间记录必须

精确到分钟记补记规范记录按

实际处置时间

记录补记内容标注标注

抢救补记

字样禁止不得按

补记时间

填写时时间精度分钟所有时间记录必须

精确到分钟要求杜绝时间模糊，保障记录可追溯完整规范与隐私保护原则复制粘贴边界要点可复制粘贴过敏史、既往史、基线资料等无动态变化的基础信息禁止复制粘贴生命体征、病情变化、护理措施、护理效果等动态内容典型错误患者已出院仍记录生命体征、病情变化后仍复制原有平稳记录隐私保护要求原则账号管理不得转借个人电子护理账号，不得在公共场合谈论护理记录内容传播禁令不得拍摄、转发护理文书内容到非工作渠道专项访问权限传染病、精神疾病、生殖健康、未成年人隐私记录须设置专项访问权限，非责任医护不得随意调阅VS新规范，新起点文书为要每一笔记录，都是安全防线体温单、医嘱单、护理记录单逐项落地03体温单新增三大风险评估栏新版电子体温单新增三类风险评估记录栏，实现住院患者风险的动态追踪静脉血栓栓塞症风险评分风险评估栏·一用于住院患者静脉血栓栓塞症发生风险的动态评估与记录。压力性损伤风险评分风险评估栏·二用于住院患者压力性损伤发生风险的动态评估与记录。动态疼痛评分风险评估栏·三用于住院患者疼痛程度的动态评估与记录。体温单记录规则细化体温单记录须把握时限、标识、频次三个关键点，逐项对照执行测体温复测关键物理降温后30分钟必须复测体温并记录，以红色标识标注，与降温前体温用虚线连接量出入量总结常规普通患者24小时总出入量须在次日7点前完成总结，精确到10ml重症危重症、心衰、肾衰、大手术后患者须每8小时总结一次出入量，同步记录到危重症护理记录单重体重记录频次新入院患者必须记录体重，住院患者每周至少一次；无法下床称重须注明卧床或轮椅称重，不得空项压血压记录频次新入院当日必须测量记录血压，住院患者每周至少两次特特殊情形例外患者拒测、外出或请假未测体温时，前后两次体温断开不连线医嘱单执行须双人核对医嘱分类医嘱类型有效时限执行规则长期医嘱24小时以上注明停止时间后失效临时医嘱24小时以内一般只执行一次备用医嘱分长期备用与临时备用按需执行执行与取消规则处理医嘱须

双人核对

内容准确性，确认无误后方可执行长期医嘱须注明起始时间、停止时间及执行护士签名临时医嘱执行后须注明执行时间，精确到分钟，执行护士与核对护士

双人签名取消医嘱用红笔标注取消字样，签名并注明时间取消长期医嘱须同时停止相应护理措施并记录护理记录单推动减负改革核心减负举措取消独立护理计划单，推行表格化勾选记录，落实减负改革首次记录时限首次护理记录自入院后

8小时内

完成急危重症患者须在

2小时内

完成入院评估指标入院评估含生命体征、营养风险、跌倒风险等6项必评指标病情记录频次病情稳定患者每周记录

1至2次病情变化时

随时记录手术前后重点记录术前病情观察、准备、注意事项及心理护理；术后麻醉方式、手术名称、回室时间、生命体征、伤口与引流情况护理记录须体现完整闭环1评估2诊断3措施4评价闭环实例演示患者血氧降至88%予鼻导管吸氧3L每分复测30分钟后一级护理连续记录三个班次须连续记录

至病情稳定危重患者每小时更新生命体征病情变化时实时追加记录记录规范术语规范重点突出层次分明使用规范医学术语，避免模糊笼统新规范，新起点智慧为翼电子文书，痕迹可溯电子签名、数据交换与AI质控全面升级04电子文书标准升级标数据交换标准新增支持

HL7及FHIR标准数据交换格式核心文书须支持标准格式价值便于跨机构调阅与分析HL7及FHIR构结构化表单新增新增结构化电子表单模板统一统一字段名称与计量单位载多载体同步要求不同载体文书内容同步一致涵盖纸质文书、电子护理病历、移动护理终端记录三载体同步标准统一，数据互通，电子文书迈入可追溯新阶段电子签名与修改痕迹管理电子签名与时间戳具备法律效力，是电子文书合规的核心基础修改留痕护理记录修改须保留痕迹并标注理由确保数据不可篡改签名有效性5分钟电子签名时间偏差超过5分钟视为无效系统同步电子体温单须保留修改轨迹，禁止未经授权的数据覆盖体温单时间须与医院信息系统一致手工修改需双人核对AI辅助质控与绩效考核挂钩AI辅助质控能力智能识别·自动归档自动识别文书

缺失项

与

逻辑矛盾点识别医嘱执行时间早于开立时间等问题，生成

整改提示清单质控结果自动归档，驱动

整改闭环绩效考核挂钩机制质量评价·双层面将护理文书质量与绩效考核挂钩，文书合格率纳入个人及科室质量评价指标体系护士个人：文书合格率纳入

个人绩效考核科室层面：纳入

科室质量评价指标体系新规范，新起点风控为盾规范书写，双重保护高风险操作留痕，质控闭环长效运行05高风险操作双人核对制度新增高风险操作双人核对记录制度，输血、特殊用药等关键环节须由执行护士与核对护士分别签字确认高风险操作双人核对记录制度要求输血血型O型RhD阳性血袋号XXX特殊用药核对内容双人核对确认执行方式执行护士与核对护士分别签字输血记录实例血型：O型RhD阳性血袋号

XXX关键操作记录须包含用药时间、剂量及执行人证据链关键环节输血执行护士与核对护士分别签字特殊用药执行护士与核对护士分别签字双人核对关键证据记录规范证据记录须完整、精确、可追溯过敏史2项须注明反应类型与处理措施实例：青霉素过敏，2024年肌注后喉头水肿，经肾上腺素0.5mg皮下注射缓解抢救记录2项用药时间精确到分钟完整记录剂量及执行人拒疗记录2项记录告知时间及知情同意书编号压疮分期描述须与图片证据相符，避免记录矛盾三级质控闭环机制“三级质控层层把关，推动记录缺陷率持续下降”—质控闭环·层层把关三级质控层层把关，闭环改进推动文书质量提升01责任护士班班自查对本人书写文书的真实性、规范性、及时性负责02护士长科室第一责任人每日抽查危重记录，建立质控清单03护理部全院质控