压疮评估记录模板

压疮评估记录模板一、编制目的与适用范围压疮（压力性损伤）一旦发生，愈合周期长、感染风险高、医疗纠纷占比大，而绝大多数压疮可通过规范评估与早期干预避免。本模板的核心价值在于把「评估—分级—处置—复评—上报」固化为一套可追溯的闭环记录工具，供临床护士、护理组长及质控人员直接使用。适用范围：•长期卧床、截瘫、偏瘫、大小便失禁、水肿、消瘦、营养不良患者•使用医疗器械（氧气管、胃管、固定带、矫形器、监护仪导线）的患者•手术时间≥3小时的围手术期患者•ICU、神经内科、骨科、老年科等重点科室全部高危患者评估工具采用Braden评分量表（成人）与小儿BradenQ量表（儿童<18岁），分期标准依据《压疮护理指南》（中华护理学会）及NPIAP（美国国家压疮咨询委员会）分期体系。二、评估时机与频次评估的价值在于「早发现、早分级、早干预」，漏评一次可能使I期损伤在48小时内进展为II期。2.1首次评估•入院后2小时内完成首次Braden评分并填写《压疮风险评估记录表》（附件一）•急诊直接入病房/ICU者，接诊护士在交接完毕后立即评估2.2复评频次（按风险等级执行）Braden分值风险等级复评频次体位更换最低频次责任层级15~18分低危每3天1次每4小时翻身1次责任护士9~14分中危每2天1次每2小时翻身1次责任护士+护理组长每周核查≤8分高危每日1次每2小时翻身1次，必要时q1h护士长每日查房确认2.3触发式即时评估（不按常规周期，出现以下任一情况当班内复评）1.病情突变：手术（时长≥3小时）、休克、低血压（收缩压<90mmHg持续1小时以上）、意识障碍加重2.皮肤已出现压红、破损、水疱等任何异常3.新增或更换医疗器械，压迫点改变4.转科、外出检查返回后2.4交接要求•班班交接时必须床旁查看皮肤，仅口头交接视为未交接•交接内容：Braden分值、已有损伤部位与分期、减压措施落实情况（翻身卡签字时间）•交班本与记录单双签：交接双方各签工号+时间，精确到分钟三、Braden评分细则总分6~23分，五个条目1~4分、一个条目1~3分。评分必须依据观察与询问结果，禁止「经验估分」。条目1分2分3分4分感知完全受限非常受限轻度受限无受损潮湿持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床轮椅偶尔行走常行走移动能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足充足极佳摩擦力/剪切力存在问题有潜在问题无明显问题—评分操作要点：•「潮湿」按24小时内皮肤实际受潮次数判定：每次翻身均见潮湿、需更换床单位=持续潮湿；每班1次左右=常常潮湿•「营养」需结合近1周进食量与血清白蛋白（<30g/L视为营养差），不可只看体型•「摩擦力/剪切力」观察患者自主挪动身体时是否需完全靠拉拽（床单上皮肤被拖曳=1分）四、分期判定标准与对应处置分期错误会导致干预强度错配，本节为全文核心约束章节，判定依据是组织损伤深度而非颜色深浅。4.1六期判定与处置对照分期判定标准（肉眼/触诊所见）处置原则（优先级递进）严禁事项I期完整皮肤，指压不变白的红斑；深肤色者需触诊局部皮温增高、硬结每2小时减压+减压敷料（泡沫敷料）局部保护；每日复评拍照严禁按摩压红部位（按摩使深部组织缺血加重、加速溃破）II期部分皮层缺失，表皮破损或水疱（水疱直径<5mm保留疱皮，≥5mm由护士长决定抽吸）生理盐水清洗→水胶体或泡沫敷料覆盖→每日观察渗液量；渗液浸透敷料外层即换药严禁使用碘伏、过氧化氢等刺激性消毒剂擦拭创面（损伤肉芽组织）III期全皮层缺失，可见皮下脂肪，但未见筋膜/肌肉/骨请造口/伤口专科护士会诊（24小时内），按会诊方案清创+选择敷料严禁非专科护士自行清创坏死组织IV期全皮层缺失伴骨、肌腱、肌肉外露专科会诊+营养科会诊（白蛋白<30g/L启动肠内营养方案）+每周创面测量记录严禁干性坏死焦痂自行湿敷撕除不可分期基底被腐痂/焦痂覆盖，深度无法判定按疑似III/IV期处理，待清创后重新分期并在原记录上补充分期结论严禁直接按表浅伤口处理深部组织损伤完整皮肤下局部呈紫红色或血疱，按压疼痛、皮温改变每班观察是否演变，记录颜色/范围变化；减压强度提升至q1h严禁将紫色硬结区当作「淤青」不加处理4.2判定依据说明•指压不变白试验：手指按压红斑中心3秒移开，红斑不褪色即判I期。深肤色患者无法以颜色判断时，以触诊皮温、硬度变化为准•分期只能降不能升：III期愈合后即使上皮化完全，再次受压仍按既往最深分期记录，不得「降期重报」五、干预措施清单（按风险等级落实）评估分数只是起点，措施落实与否决定结局。以下措施由责任护士执行、组长核查签字。5.1中危及以上患者必做项1.体位管理：平卧位床头抬高≤30°（除非病情禁忌），侧卧位采用30°侧倾体位（避免90°侧卧使股骨大转子直接受压）；坐轮椅者每30分钟做减压动作（双手撑起或前倾）15秒2.减压器具：中危使用8~10cm厚静态泡沫减压垫；高危/已有压疮使用气垫床；足跟悬空使用下肢垫或减压足跟套。禁止使用气圈（环形充气垫阻断周边血流，反使边缘组织缺血）3.皮肤护理：失禁患者每次清洁后涂皮肤保护剂（含氧化锌制剂），尿垫更换频次按失禁量确定（每次均湿透者按需即时更换，至少每2小时巡查1次）4.营养支持：Braden营养条目≤2分者，48小时内通知营养科会诊，目标热量30~35kcal/(kg·d)、蛋白1.2~1.5g/(kg·d)5.器械压迫防护：所有与皮肤接触的管路、面罩、固定带下方垫泡沫敷料，每班检查受压点皮肤并记录5.2已发生压疮患者的附加措施•每2小时翻身时避开损伤部位，制定体位轮换表（记录每次翻身后的受力点分布）•每周同一时间、同一方法（一次性透明尺+拍照，照片带床号日期）测量创面长×宽×深，记录潜行/窦道方向•渗液量按24小时敷料浸透情况分级：少量（敷料内层沾湿）、中量（浸透中层）、大量（浸透外层或需更换>3次/日）；中量以上需重新评估敷料选型六、上报、会诊与不良事件处理压疮管理必须区分「院外带入」与「院内发生」，两条路径的责任与流程完全不同，混报是质控追责的常见漏洞。6.1院外带入压疮•接诊护士2小时内评估并填写《压疮风险评估记录表》+拍照存档（照片含入院时间水印）•24小时内报护士长审核确认，在护理记录中注明「带入」并描述部位、分期、大小•与家属当面告知带入情况，在《压疮告知同意书》上双方签字（家属拒签时由两名护士见证记录）6.2院内新发压疮（不良事件）•当班护士立即报告护士长，24小时内通过护理不良事件系统上报•48小时内由护士长组织科内讨论，填写《压疮不良事件分析表》，分析演化链（例：低血压持续3小时未调整翻身频次→骶尾部缺血→II期破损），明确可阻断点•院内II期及以上压疮报护理部，III期及以上由护理部组织专项讨论•处分原则：如实上报且措施到位者以系统改进为主；瞒报、漏报、记录与实际不符者按护理不良事件管理制度追责6.3会诊与转诊路径•II期72小时无改善、III期及以上、不可分期、深部组织损伤→填写《伤口会诊申请单》，专科护士24小时内到床•合并感染征象（脓性分泌物、创周红肿>5mm、体温>38.5℃）→同时请感染科会诊，做创面细菌培养后再决定是否使用抗生素七、记录与质控要求记录是举证与质量追溯的唯一依据，本节规定「谁写、写什么、谁查、查不到怎么办」。1.书写要求：墨水笔实时书写，涂改处划双横线旁签工号；电子病历系统当日24时前提交；Braden分值变化必须写明变化原因（如「分值14→10，原因：发热腹泻致潮湿与营养条目下降」）2.质控三级检查：◦责任护士自查：每日评估时核对翻身卡与记录一致性◦护理组长：每周核查高危患者全部记录，抽查翻身卡执行率（目标≥95%，低于此值当周专项整改）◦护士长/护理部：每月汇总科内压疮发生率（院内发生例数÷同期高危患者例数），纳入科室质量指标看板3.整改闭环：质控发现的问题3个工作日内完成整改，整改结果由原检查者复核签字确认4.保存期限：记录单随病历归档保存，照片资料保存≥3年（按医疗纠纷举证要求）附件一：压疮风险评估记录表（样表）基本信息：项目内容项目内容科室/床号住院号姓名张某某（占位）性别/年龄入院日期评估日期时间Braden评分：条目得分依据条目得分依据感知移动能力潮湿营养活动能力摩擦力/剪切力总分风险等级（低/中/高）皮肤检查（依次检查：枕后、耳廓、肩胛、肘部、骶尾、坐骨结节、股骨大转子、足跟、内外踝、器械接触点）：部位有无异常异常描述（颜色/分期/大小）部位有无异常异常描述骶尾部足跟（左/右）股骨大转子（左/右）器械接触点评估结论：□院外带入□院内新发□无压疮责任护士签名/工号：＿＿＿＿组长确认：＿＿＿＿护士长确认（高危必填）：＿＿＿＿附件二：翻身与皮肤检查执行卡（床头卡）日期时间体位受力点皮肤情况执行人□平卧□左30°□右30°□正常□异常（注明）□平卧□左30°□右30°□正常□异常（注明）附件三：压疮周测量记录表周日期部位长×宽×深（cm）分期渗液量敷料类型拍照编号记录人12附件四：压疮不良事件分析表（要素清单）项目填写要求事件经过时间、地点、发现人、发现时分期与部位，24小时内填写演化链分析起因→传播环节→触发条件→后果，逐环节标注可阻断点措施落实核查逐项核对翻身