关于规范医疗机构门诊名称管理工作的通知

关于规范医疗机构门诊名称管理工作的通知各科室、各门诊部、各分支机构：近期在门诊名称使用中发现的突出问题包括：一是名称与实际诊疗能力不符，如未取得相应技术资质却冠以「中心」称谓；二是名称表述随意，同一科室在不同文件、标识、挂号系统中出现2~3种叫法，导致患者挂错号、投诉量上升；三是使用「专家」「名医」「疑难病」等未经核实的宣传性词汇。为统一管理口径、防范误导患者的合规风险，现就规范门诊名称管理有关事项通知如下，请各单位对照执行。一、总体要求与适用范围门诊名称不是简单的标签，而是医疗机构执业范围、技术能力与法律责任的外在宣示——名称失实即构成对患者的误导，一旦发生纠纷将直接成为行政处理和民事诉讼中的不利证据。本次规范工作的目标为：自本通知印发之日起60日内，全院（含各分支机构）门诊名称在执业登记、院内标识、挂号系统、官方宣传渠道四个层面实现完全一致，并建立长效审核机制。1.1适用范围•本院所有临床门诊、专病门诊、专家门诊；•各分院区、门诊部、合作共建门诊；•互联网医院线上门诊（其名称管理参照本通知执行，另须符合互联网诊疗相关规定）。1.2管理目标（可验收）1.名称一致性：同一门诊在上述四个载体中名称字符完全一致（含「门诊」「专科门诊」等后缀）；2.资质匹配率100%：名称中含「中心」「重点」等称谓的门诊，均持有对应的资质证明文件；3.挂号系统零歧义：患者按名称挂号后，导诊分诊错误率较整改前下降（以3个月挂号投诉数据对比验证）。二、门诊名称命名规则命名规则是本次规范的依据核心。所有名称必须同时满足「合法、真实、清晰」三项要求，缺一不可。2.1基本结构门诊名称统一采用以下结构：[院区/机构限定语]+[学科/专病主体名称]+[门诊性质后缀]示例：消化内科专科门诊、2型糖尿病专病门诊、呼吸与危重症医学科专家门诊。2.2允许使用的名称类型（仅限以下四类）序号类型命名要求依据/资质要求1学科门诊名称须与《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目一致执业许可证诊疗科目2专病门诊限指向具体疾病或疾病群，如「支气管哮喘专病门诊」该专病近1年门诊量不低于500人次/年，且至少1名主治医师及以上职称医师固定出诊3专家门诊出诊人员须为副主任医师及以上职称出诊医师职称证明文件备案4多学科联合门诊须注明参与的学科（不超过3个），如「肺结节多学科联合门诊」报医务部审批，明确牵头科室与召集人2.3禁止性规定（含后果与替代方案）1.严禁使用「国家级」「国内领先」「最优」等绝对化宣传用语——此类用语违反《中华人民共和国广告法》第九条关于医疗广告不得含有表示功效、安全性的断言或者保证的规定，可处广告费用3倍以上5倍以下罚款。替代方案：如需体现技术特点，可使用经卫生健康主管部门备案的重点专科名称原文，如「省级临床重点专科（XX病）门诊」。2.严禁在名称中使用「疑难病」「特需专家」等无法提供客观判定标准的词汇——「疑难病」无统一判定依据，患者因该名称就诊后若疗效不符预期，极易引发「名不副实」投诉。替代方案：改为专病门诊并在出诊医师介绍中如实列明诊疗范围。3.严禁使用外国机构、人物名称冠名（已有合作备案的除外），严禁使用「中西医结合」字样除非执业许可证登记范围包含相应科目。4.不得以医师个人姓名命名门诊，但法律法规另有规定或经省级卫生健康主管部门批准的除外。5.名称中严禁出现拼音缩写、英文单词（如「VIP门诊」）——患者特别是老年患者无法理解，已发生2起因「VIP」被误认为「VERYIMPORTANT排队优先」引发的纠纷。替代方案：使用「特需门诊」，并按规定向价格主管部门履行备案程序。2.4特殊情形处理•优先使用与执业许可证登记科目完全一致的名称；若临床确需以亚专科冠名（如「心律失常门诊」），须同时满足：出诊医师具备该亚专业方向3年以上工作经验，且经医务部书面核准；•若拟用名称与院区已有门诊名称读音或字形相近（如「消化内科」与「消化外科」），应当在天花板导视、自助机界面中增加图形或颜色区分标识；•严禁为吸引患者而将门诊命名为「无痛」「微创新技术」等以技术手段命名的形式——技术手段属于诊疗行为描述，不属于门诊名称范畴。三、名称审核与登记流程任何门诊名称的设立、变更、撤销，均须走「科室申请—医务部审核—分管院长审批—多载体同步更新」四步流程，全程留痕。缺少任何一步审批即擅自对外使用新名称的，追究科室主任管理责任。3.1流程步骤与时限1.科室申请（第1~3个工作日）：填写《门诊名称变更/新设申请表》（见附件一），附资质证明材料（职称证明、专病门诊量统计、审批文件等）。2.医务部审核（收到申请后5个工作日内）：逐项核对——名称是否符合第二部分命名规则；资质材料是否齐全有效；是否与《医疗机构执业许可证》登记科目冲突。审核意见须书面反馈，退回修改的注明具体条款。3.分管院长审批（医务部通过后3个工作日内）：涉及跨院区、涉及「多学科联合门诊」的，由院长办公会审议。4.同步更新（审批通过后10个工作日内完成），责任分工如下：载体更新责任部门完成时限验收方式《医疗机构执业许可证》变更（如涉及）医务部审批后15个工作日内提交变更申请变更回执归档院内标识（门牌、导视、指示牌）总务部10个工作日内完成制作更换现场拍照核对挂号系统（HIS、自助机、小程序）信息部5个工作日内完成试挂号走全流程验证官网、公众号等宣传渠道宣传部10个工作日内全渠道检索核对出诊表、排班公示门诊部下一排班周期生效与挂号系统交叉比对3.2异常处置•挂号系统与院内标识不一致期间（过渡期），必须在旧名称标识处张贴过渡提示「本门诊已更名为XXX」，过渡期不超过15日，防止患者按旧名称寻诊落空；•若名称变更导致医保结算目录对应关系变化，医保办应当在挂号系统更新前完成医保目录映射测试，避免患者结算失败——2024年已有兄弟机构因门诊更名未同步医保映射，造成当月200余人次结算异常（据行业通报）。四、监督检查与责任追究制度的生命在于执行。本部分明确「谁来查、查什么、查出来怎么办」，确保第二、三部分的要求不停留在纸面。4.1监督检查安排1.月度自查：门诊部每月5日前完成上月全院门诊名称与挂号系统、出诊表的一致性比对，比对结果填入《门诊名称一致性检查表》（附件二）报医务部；2.季度抽查：医务部每季度末组织1次现场检查，覆盖全部院区，重点核查：标识与系统一致性、资质匹配、禁止性用语；3.年度专项：每年12月结合执业许可证校验，开展1次名称管理专项审计，审计报告报院长办公会。4.2问题分级与处置级别判定标准处置原则责任主体一般问题名称表述不规范但无资质不符（如后缀缺失、字体不统一）发现后10个工作日内整改，书面反馈科室主任较重问题名称与挂号系统不一致，或使用未经审批的专病/专家门诊名称3个工作日内启动更正流程，期间暂停该门诊新挂号渠道，约谈科室负责人医务部严重问题名称含违法宣传用语，或名称所涉诊疗项目超出执业登记范围立即停止该门诊对外接诊（新挂号入口当日关闭，已挂号患者由门诊部24小时内逐一电话告知改约方案），按《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求排查已发生的执业风险，10个工作日内完成整改并报卫生健康主管部门备案分管院长、医务部4.3责任追究•因名称违规被卫生健康主管部门通报或行政处罚的，扣除当事科室当季度绩效中管理考核项相应分值，科室主任年度考核不得评为优秀；•因名称误导引发患者投诉且查实的，每例扣减当事科室当月管理考核分；引发诉讼且认定机构存在告知瑕疵的，按院内向责制度另行追责；•检查人员发现瞒报、漏报的，追究检查环节人员同等责任。4.4持续改进（PDCA闭环）•计划：每年1月医务部根据上年度审计结果制定年度名称管理重点（如年度共性问题清单）；•执行：按第三部分流程管理全量名称变更；•检查：按4.1执行月度、季度、年度三级检查；•改进：每季度检查后10个工作日内召开门诊管理联席会，对重复出现2次以上的问题修订命名规则或流程条款，修订结果以本通知补充文件形式发布。五、工作步骤与时间安排1.自查清理阶段（本通知印发之日起至第30日）：各科室对照第二、三部分要求完成本科室门诊名称自查，填写《门诊名称变更/新设申请表》提交医务部；医务部汇总形成《全院门诊名称清理台账》。2.集中整改阶段（第31日至第50日）：按3.1第4项分工完成各载体更新；涉及执业许可证变更的同步提交申请。3.验收总结阶段（第51日至第60日）：医务部组织逐项验收（对照1.2三项目标），形成书面总结报院长办公会；未通过验收的项目限期15日内完成复验。六、组织保障1.成立门诊名称规范管理工作组：分管医疗副院长任组长，医务部、门诊部、信息部、总务部、宣传部、医保办负责人为成员。工作组办公室设在医务部。每月召开1次例会，会后24小时内下发会议纪要并跟踪决议执行。2.各科室指定1名名称管理联络员（名单于本通知印发后10日内报医务部备案），负责本科室申请填报与整改落实。3.培训安排：医务部在本通知印发后20日内组织1次全员线上培训（内容为命名规则与审批流程），培训后进行测试，测试不合格者由科室组织补训，补训通过率须达100%。各部门、各科室要充分认识门诊名称管理直接关系患者知情权与机构执业合规，严格按照本通知要求的时间节点完成各项工作。执行中遇到的问题，径向工作组办公室（医务部）反映。联系人：医务部XXX，电话：0XX-XXXXXXXX。附件：1.门诊名称变更/新设申请表2.门诊名称一致性检查表XX医院（盖章）

20XX年XX月XX日附件一：门诊名称变更/新设申请表项目填写内容申请科室申请类型□新设□变更□撤销现用名称拟用名称名称类型□学科门诊□专病门诊□专家门诊□多学科联合门诊拟用名称依据说明（对照通知第二部分逐条说明）固定出诊医师及职称专病门诊量证明（近1年）人次/年（专病门诊必填）科室主任意见签字：日期：医务部审核意见签字：日期：分管院长审批意见签字：日期：各载体更新完成确认标识□系统□宣传渠道□排班公示□附件二：门诊名称一致性检查表检查人：检查日期：院区：序号检查项检查方法结果（符合/不符合）不符合描述整改时限复查签字1门诊名称与《医疗机构执业许可证》登记科目一致逐条比对许可证复印件2院内门牌/导视与挂号系统名称完全一致现场抄录名称，与HIS后台逐字比对3出诊公示表与挂号系统一致抽取当日出诊门诊不少于10个交叉比对4「专家门诊」出诊医师均为副高及以上调取出诊排班与职称文件核对5专病门诊近1年门诊量达标（≥500人次/年）调取HIS统计6无绝对化宣传用语及「疑难病」等禁用词汇现场标识、官网、公众号全文检索7变更过渡提示