压力性损伤预防与护理

压力性损伤预防与护理分级评估·循证干预·居家照护·案例复盘护理专题2026课程导览01认识压力性损伤定义更新与六类分期02分级评估与识别风险评估与分期判断03循证干预与护理分期对症的护理措施04居家照护与复盘家庭护理与案例学习认识压力性损伤预防大于治疗，识别先于干预01从压疮到压力性损伤皮肤完整不等于组织无恙

更名更名不是文字游戏2016年NPUAP与EPUAP联合将“压疮”正式更名为“压力性损伤”明确损伤范围不限于已形成的溃疡，也包括皮肤完整但组织已受损的早期阶段损伤从组织深处开始，肉眼不一定看得见

好发部位定义与好发部位由压力或压力与剪切力共同作用，导致皮肤和皮下组织局限性损伤好发于骨隆突处，也可能与贴近皮肤的医疗器械有关评估时注意减压与器械接触部位

机制四条病理通路局部缺血再灌注损伤直接细胞变形淋巴功能受损四者叠加，决定损伤深度与进展速度六类分期是评估的基准依据国际NPUAP/EPUAP分期系统，压力性损伤共分六类：按损伤深度与组织暴露程度逐级递进，六类分期是临床分级评估与处置的判定基准1期是最早期信号，及时减压可完全逆转六类分期辨识要点6级1期皮肤完整，指压不变白红斑2期部分皮层缺失，浅表溃疡或血清性水疱3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪4期全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉暴露不可分期腐肉或焦痂覆盖，深度待清创后判断深部组织损伤持续深红、栗色或紫色，深层已受损分级评估与识别准确分期是精准护理的前提02用Braden量表识别高风险人群入院即评估，病情变化即复评。评估的第一步不是看伤口，而是先锁定高风险人群。—临床开篇Braden六维打分感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦与剪切力——六项逐条评分，适用于一般患者的常规评估。动态监测补位活动受限的术后或ICU患者，可结合Waterlow量表动态监测。数据支撑循证依据2023年美国医院压力性损伤发生率约6.7%国内部分三甲医院ICU发生率曾达8.2%标准化评估可降低发生率约34%临床习惯入院即评估，病情变化即复评。1期2期的识别要点Q

1期压力性损伤判定要点A

肤白者见指压不褪色红斑，肤深者见局部紫褐、发硬、皮温升高或感觉异常；解除压力后红斑30分钟不消退即可判断；无破皮无水疱，可逆性最强。Q

2期压力性损伤判定要点A

表皮或部分真皮缺失，见粉红或红色浅表溃疡、无腐肉，或完整/破损的血清性水疱。鉴别红线Q

哪些情况不属于压力性损伤A

失禁相关性皮炎、皮肤撕裂伤、擦伤均不算。水疱大小与基底颜色是判断2期的核心线索；肉眼观察结合触诊温度与质地，是必须反复训练的功夫。3期4期与不可分期识别3期到深部组织损伤，越深越危险3期全层皮肤缺失皮下脂肪暴露，可伴腐肉、潜行或窦道；骨骼、肌腱未暴露。4期穿透深筋膜骨骼、肌腱或肌肉直接暴露，常伴大量腐肉与焦痂，有骨髓炎与脓毒症风险。不可分期深度无法判断创面被焦痂或厚腐肉完全覆盖。足跟处干燥、紧贴、完整无红斑的稳定焦痂是保护性屏障，不应强行软化或清除。深部组织损伤表皮看似完整，皮下已坏死如同“烂苹果”。受压部位出现水疱或按压后颜色长时间不恢复，提示深层组织已受损。反对反向分期：愈合后记为“愈合中的3期或4期”，不是降期。循证干预与护理分期对症，湿性愈合，严控感染031期2期的干预要点规范处理下多数创面可在数周内愈合——核心是减压加正确敷料，而非频繁换药11期：绝对减压，保护屏障减压立即翻身、应用气垫床，避免红斑区继续受压操作杜绝拖、拉、拽。清洁后涂抹润肤乳禁忌禁止用力按摩发红部位，以免加重深层缺血22期：按水疱大小处理，坚持湿性愈合小水疱完整小水疱：保留表皮，待其自愈大水疱较大水疱：消毒后低位抽吸渗液，尽量保留表皮覆盖清洁创面清洁：生理盐水轻柔清洁、拭干敷料敷料选择：浅表创面用水胶体敷料；少量渗液选薄型泡沫敷料3期4期的干预路径3期4期超出普通换药范畴，必须引入伤口专科评估。该转诊时，不独自处理复杂创面该转诊时，不独自处理复杂创面。负压创面治疗（NPWT）助力肉芽生长清创与冲洗分次清创逐步清除腐肉与坏死组织，禁止一次性暴力清创冲洗方式创面用生理盐水冲洗，避免双氧水或碘伏反复冲洗损伤肉芽敷料与引流敷料选择中量渗液选聚氨酯泡沫敷料，腐肉较多选藻酸盐敷料窦道处理窦道与潜行用条状藻酸盐填塞引流，防止假性愈合感染与转诊排查感染合并感染先送细菌培养与药敏，警惕骨髓炎与脓毒症负压治疗组织缺损大、创面条件差者优先考虑负压创面治疗（NPWT）促进肉芽生长敷料选择与湿性愈合湿性愈合的核心：保持创面湿润而不潮湿，避免过度湿润或干燥。按创面状态选敷料渗液多→泡沫敷料干燥创面→水凝胶感染风险高→含银敷料腐肉多→藻酸盐分期对应未感染2期水胶体或水凝胶，促进自溶性清创渗液较少的3期4期水凝胶维持湿润环境渗液中量藻酸钙敷料两个误区误区一皮肤脆薄者慎用半透膜或水胶体，以免撕脱新皮误区二硅胶泡沫敷料用于高风险部位预防，但需定期评估皮肤反应营养支持与感染控制2025版指南提醒：不专门为预防压疮而管饲，营养补充仅针对已确认营养不良或存在风险者。营养底线蛋白质每日

1.2–1.5g/kg热量每日

25–30kcal/kg保证维生素C与锌足量摄入低白蛋白血症患者优先肠内营养感染控制早识别：创面红肿、渗液增多或异味→送细菌培养并针对性用药抗生素仅限明确感染时使用，严禁局部滥用同步控制糖尿病等原发病，维持血糖稳定，促进创面愈合居家照护与案例复盘让每一次翻身都成为守护04居家照护的六勤与防压要点预防压疮的三项基础护理要点：六勤、翻身频率分层、体位与移动规范。六勤勤擦洗勤翻身勤观察勤做肢体被动锻炼勤整理勤更换翻身频率按风险分层低风险每4小时一次中高风险每2小时一次极高风险每1小时一次按压不褪色发红缩短至30分钟到1小时体位与移动首选30°侧卧位避免90°侧卧压迫髋部骨突床头抬高不超过30°、每次不超过30分钟坐轮椅者每15到30分钟调整姿势移动患者先抬起再移位，杜绝拖拽案例复盘：从足跟发红到规范处置高龄骨折患者居家卧床，家属发现足跟发红、按压不褪色。看到皮肤完整就放松警惕，是初学者最危险的习惯。01判断分期皮肤完整、指压不变白→1期压力性损伤，最早期可逆窗口。02追问风险高龄、长期卧床、营养不足均为高危因素，应尽快用

Braden量表