多发性肌炎皮肌炎诊疗专家共识（2025版）

多发性肌炎皮肌炎诊疗专家共识（2025版）1.疾病概述与流行病学特征多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）属于特发性炎症性肌病（IIM）的核心亚型，是一组主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主要病理特征的自身免疫性疾病。除了肌肉受累外，该类疾病常伴有皮肤损害，并可累及肺部、关节、心脏等多个系统，严重时可危及生命。随着免疫学、遗传学及影像学技术的发展，业界对IIM的认识已从单纯的肌肉炎症扩展为具有异质性的系统性自身免疫病。流行病学数据显示，全球PM/DM的发病率约为（2-10）/100万人，患病率约为（10-60）/100万人，女性发病率略高于男性，可发生于任何年龄段，但存在双峰分布特征，即儿童期（5-14岁）和成年期（45-60岁）各有一个发病高峰。近年来，抗体谱的精细化检测使得临床诊断更加精准。2025版专家共识在既往EULAR/ACR分类标准的基础上，进一步强调了临床-免疫-病理的三维诊断模式。值得注意的是，传统的“多发性肌炎”概念在病理层面正逐渐被免疫介导的坏死性肌病（IMNM）或抗合成酶综合征（ASS）等更具特征性的亚型所替代，但在临床实践与流行病学统计中，PM仍作为一个独立的疾病类别被保留，主要用于指代那些无特异性皮疹、符合特定病理学特征的肌肉炎症患者。本共识旨在规范PM/DM的临床诊疗路径，整合最新的循证医学证据，特别是针对难治性病例、间质性肺病及合并肿瘤的筛查与管理提供详尽的指导策略。2.临床分类与核心特征PM/DM的临床表现具有高度异质性，准确识别不同亚型的特征对于预后判断及治疗方案的选择至关重要。依据2017年EULAR/ACR分类标准及后续的修正意见，结合2025年的临床研究进展，PM/DM主要可分为以下几种临床表型：2.1典型皮肌炎（DM）典型皮肌炎以特征性皮肤损害为首发或突出表现，肌肉症状可轻可重，甚至部分患者在病程早期仅有皮肤病变而无明显肌无力，称为“无肌病性皮肌炎”。核心皮肤特征包括：Gottron征/Gottron丘疹：表现为指关节、掌指关节背侧的紫红色斑丘疹，可伴萎缩、毛细血管扩张及色素沉着。这是DM最具特异性的皮肤体征。向阳疹：眶周紫红色水肿性斑疹，以上眼睑为主，伴有或不伴有肿胀。暴露部位皮疹：颈前V字区、上胸部（披肩征）、背部、颈部及头皮的红斑，可伴有光过敏现象。技工手：手指侧面及掌面出现角化过度、皲裂、粗糙或鳞屑样改变，多与抗合成酶抗体相关，提示肺间质病变的高风险。其他皮肤表现：包括甲周毛细血管扩张、皮肤钙质沉着（多见于青少年皮肌炎）、坏死性血管炎、皮肤溃疡等。2.2多发性肌炎（PM）与免疫介导的坏死性肌病（IMNM）传统定义的PM较为少见，且诊断标准极其严格，必须排除包涵体肌炎（IBM）、感染性肌病及代谢性肌病。其临床表现主要为亚急性至慢性进展的对称性近端肌无力，累及颈屈肌、肩胛带肌及骨盆带肌。患者常主诉梳头、穿衣、上下楼梯困难，通常无典型皮疹。近年来，随着肌炎特异性抗体（MSA）的发现，许多既往被诊断为PM的患者实际上被重新归类为IMNM或ASS。IMNM以严重的肌坏死、极少量的炎症细胞浸润为病理特点，临床表现为极高的肌酸激酶（CK）水平和严重的肌无力，常伴随抗信号识别颗粒（SRP）抗体或抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体阳性。2.3抗合成酶综合征（ASS）这是一组以抗氨基酰tRNA合成酶抗体阳性为特征的症候群，临床常表现为“三联征”：间质性肺病（ILD）、炎症性肌病、技工手，并可伴有发热、关节炎、雷诺现象等。ASS患者肺部受累往往较重，且是决定预后的关键因素。2.4无肌病性皮肌炎（CADM）此类患者具有DM典型的皮肤改变，但持续6个月以上无明显的临床肌无力症状，且血清肌酶水平正常或仅轻微升高。然而，CADM患者，尤其是抗MDA5抗体阳性者，极易发生快速进展型间质性肺病（RP-ILD），预后凶险，需临床医生高度重视。3.辅助检查与诊断路径3.1肌酶谱检测肌酸激酶（CK）是评估肌肉损伤最敏感的指标。在PM/DM活动期，CK水平通常显著升高，可达正常上限的5-50倍甚至更高。CK的变化趋势常作为判断疾病活动性和治疗反应的重要依据，但需注意部分患者（如晚期肌肉萎缩者、合并结缔组织病者）CK水平可能不与病情完全平行。此外，醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）也可升高，缺乏特异性。3.2自身抗体检测自身抗体是PM/DM分类、预后评估及个体化治疗的基石。2025版共识强烈推荐对所有疑似患者进行肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关性抗体（MAA）的全面检测，建议采用免疫沉淀法或基于蛋白质芯片的高通量检测技术以提高阳性率。抗MDA5抗体：主要见于CADM、DM及ASS患者。与临床无肌病性皮肌炎、快速进展型间质性肺病及皮肤溃疡密切相关，提示预后较差。抗TIF1-γ抗体：与成人皮肌炎合并恶性肿瘤高度相关，被视为副肿瘤性PM/DM的重要标志物。抗Mi-2抗体：与典型DM皮疹、良好的治疗反应及预后相关，属于“良性”抗体指标。抗合成酶抗体（如Jo-1,PL-7,PL-12等）：最常见的是抗Jo-1抗体。该组抗体阳性强烈提示抗合成酶综合征，合并间质性肺病及关节炎的风险极高。抗SRP抗体与抗HMGCR抗体：主要见于免疫介导的坏死性肌病（IMNM），表现为严重的肌无力、极高的CK水平及对单纯激素治疗反应欠佳，往往需要联合免疫抑制剂。抗NXP2抗体：在儿童中与严重钙质沉着相关，在成人中可能与肿瘤及皮下水肿相关。3.3肌肉病理学检查肌肉活检仍是确诊PM/DM的金标准，但需结合临床及抗体解读。典型PM病理表现为肌纤维内炎细胞浸润，以CD8+T细胞为主，侵犯并破坏表达MHC-I类分子的肌纤维。典型DM病理特征则以微血管病变为主，表现为束周萎缩、毛细血管减少、补体膜攻击复合物（C5b-9）沉积在微血管内皮，以及束周肌纤维MHC-I高表达。IMNM则主要表现为大量肌纤维坏死、再生，炎症浸润少。3.4影像学检查肌肉MRI：尤其是短时反转恢复序列（STIR），能敏感地发现肌肉水肿、炎症及脂肪化浸润，是指导肌肉活检部位选择的重要工具。高分辨率CT（HRCT）：是评估间质性肺病（ILD）的首选方法。根据HRCT表现，ILD可分为非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）、寻常型间质性肺炎（UIP）及混合型，其中UIP型预后相对较差。4.诊断标准与鉴别诊断要点2025版共识推荐采用2017年EULAR/ACR制定的IIM分类标准作为主要诊断依据。该标准采用积分制，涵盖了年龄、皮疹部位、肌无力类型、肌酶水平、肌电图、抗体及肌肉活检等多个维度。当总分≥6.5分（无肌肉活检）或≥7.5分（有肌肉活检）时，可归类为特发性炎症性肌病。鉴别诊断在PM/DM的诊断过程中占据核心地位，需重点排除以下疾病：感染性肌病：如流感病毒、HIV、乙型肝炎病毒感染等，可通过病原学检测鉴别。包涵体肌炎（IBM）：多见于老年男性，表现为非对称性的屈指屈肌及股四头肌无力，对免疫抑制剂治疗反应差。病理可见肌质管包涵体及镶边空泡。代谢性肌病：如糖原贮积症、脂质代谢性肌病，常有运动后易疲劳、剧烈运动后横纹肌溶解史，肌电图无自发电位，肌肉代谢酶测定及基因检测有助于确诊。药物性肌病：如他汀类药物引起的肌病，停药后症状多可缓解，需结合用药史及抗HMGCR抗体鉴别。重症肌无力：表现为晨轻暮重的波动性肌无力，疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，肌电图低频重复电刺激可见递减现象。5.治疗策略与方案选择PM/DM的治疗目标是尽快控制炎症、缓解症状、改善生活质量、预防复发及减少药物不良反应。治疗应遵循早期、联合、个体化的原则。5.1一般治疗与基础支持在急性期，患者应卧床休息，避免剧烈运动，给予高蛋白、高维生素饮食。对于吞咽困难的患者，应警惕误吸风险，必要时给予鼻饲或静脉营养支持。预防性使用质子泵抑制剂及抗骨质疏松药物（如钙剂、维生素D）对于长期使用糖皮质激素的患者至关重要。5.2糖皮质激素治疗糖皮质激素是治疗PM/DM的一线基础药物。对于病情严重的患者，推荐采用“静脉冲击-口服序贯”疗法。常用方案为甲泼尼龙500-1000mg/d静脉滴注，连续冲击3-5天，随后改为泼尼松1mg/(kg·d)或等效剂量的甲泼尼龙口服。对于病情中度或无内脏危象的患者，可直接口服泼尼松1mg/(kg·d)。激素减量需遵循“先快后慢、个体化”的原则。一般在使用足量激素4-8周后，待肌力恢复、CK降至正常或接近正常后开始减量。初期可每周减量5-10mg，减至30mg/d后，每2-4周减量2.5-5mg，直至维持量（5-10mg/d）。总疗程通常需1-2年甚至更长。5.3免疫抑制剂的应用对于单用激素疗效不佳、病情顽固、复发或存在高危因素（如ILD）的患者，应尽早联合免疫抑制剂。甲氨蝶呤（MTX）：常作为首选的免疫抑制剂，起始剂量10-15mg/周，每周一次，最大剂量不宜超过25-30mg/周。需注意监测肝肾功能及骨髓抑制，禁用于合并严重肺间质病变的患者，因其可能加重肺部损伤。硫唑嘌呤（AZA）：剂量1-2mg/(kg·d)，起效较MTX慢，但耐受性较好，尤其适用于合并ILD的患者。使用前建议检测TPMT基因型以评估骨髓抑制风险。环磷酰胺（CYC）：主要用于伴有严重ILD（尤其是快速进展型）或血管炎危象的患者。常用方案为0.5-1.0g/m²体表面积，每月静脉滴注1次，连续6-8次后改为每3个月1次维持。麦考酚钠/霉酚酸酯（MMF）：剂量1.0-1.5g，每日2次。近年来研究表明，MMF在治疗PM/DM合并ILD方面具有良好的疗效和安全性，逐渐成为一线选择之一。钙调神经磷酸酶抑制剂：包括环孢素A（CsA）和他克莫司（TAC）。TAC在治疗抗合成酶综合征合并ILD及难治性肌炎中显示出独特优势，建议监测血药浓度。5.4静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对于难治性、重度肌无力或吞咽困难的患者，IVIG是一种有效的辅助治疗手段。推荐剂量为2g/(kg·d)，分2-5天静脉滴注，通常每月1次，疗程3-6个月。IVIG起效快，但价格昂贵且维持时间较短，多作为过渡治疗或联合用药。5.5生物制剂与小分子药物随着对PM/DM发病机制的深入认识，生物制剂在难治性病例中的应用日益广泛。2025版共识特别指出了针对特定靶点的治疗策略：利妥昔单抗（RTX）：抗CD20单抗，主要用于B细胞介导的自身免疫反应。临床观察显示，其对DM、难治性ASS及IMNM（特别是抗SRP或HMGCR抗体阳性）患者具有显著疗效。JAK抑制剂：如托法替布、巴瑞替尼。鉴于IIM中存在JAK-STAT信号通路的异常激活，JAK抑制剂在治疗难治性皮肌炎（尤其是抗MDA5抗体阳性相关的RP-ILD）中显示出良好的前景，能显著改善皮肤病变及肺功能。下表总结了不同临床情境下的免疫抑制剂选择建议：临床情境推荐首选药物备选/联合药物备注轻度肌炎（无ILD）泼尼松+MTX泼尼松+AZAMTX起效快，但需注意肺毒性合并间质性肺病泼尼松+MMF/TAC泼尼松+CYC/RTX避免使用MTX；TAC对ASS相关ILD效果佳抗合成酶综合征糖皮质激素+TAC/MMFRTX强调早期免疫抑制干预，防止肺纤维化抗MDA5抗体阳性RP-ILD大剂量激素+CYC+TAC早期联合RTX/JAK抑制剂治疗窗口期短，需“重拳出击”，可考虑联合血浆置换免疫介导坏死性肌病（IMNM）糖皮质激素+RTX/MMFIVIG常需多种药物联合，CK下降滞后于肌力恢复难治性皮肌炎RTXJAK抑制剂、IVIG重新评估诊断，排除感染及肿瘤6.合并症管理与特殊问题处理6.1间质性肺病的管理ILD是PM/DM致死的主要原因。治疗应依据ILD的病理类型及临床严重程度分级。对于非特异性间质性肺炎（NSIP）及机化性肺炎（OP），通常对激素及免疫抑制剂反应较好。对于快速进展型间质性肺病（RP-ILD），建议采用“三联疗法”（激素+环磷酰胺+他克莫司）或联合RTX、JAK抑制剂进行强化免疫抑制治疗。同时，应加强对呼吸道的支持治疗，包括氧疗、无创通气及抗感染治疗。6.2恶性肿瘤筛查PM/DM患者，尤其是DM，合并恶性肿瘤的风险显著高于普通人群。2025版共识建议，在确诊PM/DM后的最初3年内，应每3-6个月进行一次全面的肿瘤筛查，此后每年筛查一次。筛查内容应包括：一般检查：详细询问病史、全面体格检查、血尿常规、血沉、肿瘤标志物（如CEA,CA19-9,CA125,PSA等）。影像学检查：胸部/腹部/盆腔CT、乳腺超声/钼靶（女性）、妇科超声（女性）、前列腺超声（男性）。内窥镜检查：胃镜、肠镜，特别是对于有消化系统症状的患者。专项检查：对于抗TIF1-γ抗体阳性患者，建议进行更严密的全身性PET-CT扫描以提高隐匿性肿瘤的检出率。6.3皮肤及钙质沉着处理对于皮肤受累，除了系统治疗外，可外用强效糖皮质激素软膏、他克莫司软膏或羟氯喹治疗。羟氯喹对DM的皮疹有较好疗效，常用剂量为200-400mg/d，需注意眼底病变风险。对于皮肤钙质沉着，目前尚无特效疗法，可尝试地尔硫卓、双膦酸盐类药物治疗，顽固性者可考虑手术切除或激光治疗。6.4妊娠与生育PM/DM患者在病情稳定、