2026年护理文书书写质量控制规范考试试卷试题及答案

2026年护理文书书写质量控制规范考试试卷试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，将正确答案的字母填在括号内）1.根据2025年国家卫生健康委修订发布的《医疗机构护理文书书写质量控制规范》，护理文书作为住院病历的法定组成部分，其保存期限为（）A.10年B.20年C.30年D.永久保存2.依据《电子病历应用管理规范（2024年修订版）》，电子护理文书的法定电子签名无需具备的要件是（）A.签名人身份唯一标识B.签名时间精确到秒C.签名后文档不可篡改D.同步留存手写签名扫描件3.采用病房可穿戴设备同步采集的患者生命体征数据，归入正式护理文书前的必备流程是（）A.系统自动校验异常值B.责任护士人工确认C.护士长审核签字D.管床医师确认4.体温单40℃-42℃栏内不需要记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.首次排尿时间D.死亡时间5.按照护理分级对应的护理记录书写要求，一级护理患者的护理记录频次为（）A.至少每4小时1次B.至少每日1次C.至少每2日1次D.至少每3日1次6.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，负责护士应当在抢救结束后法定时限内据实补记，该时限为（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时7.下列关于护理文书修改规范的描述，符合2025版质控要求的是（）A.手写护理文书出现错字时，可使用修正液涂改后重新书写B.电子护理文书修改时需彻底删除原错误内容，确保页面整洁C.修改护理文书需注明修改人、修改时间，电子文书需留存修改前后完整内容D.实习护士可自行修改书写的护理文书并签名8.手术护理记录单中，手术安全核查的“三方”责任主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、科护士长、责任护士C.麻醉医师、巡回护士、患者家属D.主刀医师、麻醉科主任、护理部主任9.护理文书质量三级质控体系中，一级质控（病区级）的责任主体是（）A.护理部专职质控专员B.大科护士长C.病区护士长及兼职质控护士D.全体责任护士10.下列不属于特级护理患者护理记录必填内容的是（）A.每小时生命体征监测数据B.24小时出入量精确统计C.患者心理状态评估D.家属每日探视时间11.药物过敏试验结果为阳性时，护理文书的规范标注要求是（）A.蓝笔标注“阳性”即可B.红笔标注“+”即可C.红笔标注“阳性”，仅在医嘱单显示D.多载体同步标识，体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡均需红笔标注药物过敏阳性标识12.压疮风险评估为高危的患者，护理记录中风险复评的频次要求为（）A.每日1次B.每3日1次C.每周1次D.每2周1次13.临时医嘱执行后，护理人员签署的执行时间应当精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.无明确精度要求14.下列关于AI辅助生成护理文书的描述，符合2025版质控规范的是（）A.AI生成的护理记录可直接归档，无需护士审核B.AI生成的护理记录需经责任护士审核、修改并签名后方可生效C.AI辅助生成的护理文书不属于法定病历资料范畴D.AI生成内容的修改痕迹无需留存归档15.死亡患者的护理记录完成时限要求为（）A.死亡后2小时内B.死亡后6小时内C.死亡后24小时内D.死亡后72小时内16.按照2025版护理文书质控标准，三级医院护理文书甲级合格率需达到（）以上A.90%B.95%C.98%D.100%17.下列情形中，属于丙级（不合格）护理文书判定依据的是（）A.存在2个错别字，已按规范修改B.记录时间存在15分钟误差C.漏记患者青霉素过敏史D.护理记录存在少量主观描述18.居家护理服务产生的护理文书，归档至医疗机构病历系统的时限要求为服务结束后（）A.2小时B.6小时C.24小时D.72小时19.患者及其家属申请复印护理文书时，下列哪种文书不予提供复印（）A.体温单B.手术护理记录单C.护理会诊单D.医嘱执行单20.下列关于护理文书书写语言规范的描述，错误的是（）A.应当使用中文，无正式中文译名的疾病名称可使用外文B.医学术语需符合国家统一的医学名词标准C.为提高书写效率，可使用科室内部约定的缩写符号D.表述应客观准确，避免推测性、主观判断性词语二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2025版《医疗机构护理文书书写质量控制规范》，属于患者住院护理文书组成部分的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理记录单D.专科护理评估单E.护理质控内部检查记录2.电子护理文书质量控制的核心要求包括（）A.身份认证唯一，禁止代签、冒签B.修改全程留痕，可追溯、可还原C.数据多节点备份，防止丢失泄露D.AI生成内容经系统自动审核即可归档E.可穿戴设备采集数据直接导入护理记录3.危重患者护理记录的必填内容包括（）A.生命体征监测数据B.24小时出入量统计C.病情变化及对应护理措施D.重要医嘱执行情况E.与家属的知情告知沟通情况4.护理文书质量三级质控体系中，二级质控（科部级）的核心职责有（）A.制定本科室护理文书质控年度计划B.每日抽查本病区所有患者护理文书C.每月组织科室护理文书质量分析会D.针对共性问题制定整改措施并跟踪落实E.负责全院护理文书质量的年度考核5.下列关于体温单书写规范的描述，正确的有（）A.体温≥39℃时，需记录降温措施及降温后30分钟复测体温B.脉搏短绌患者需同时绘制心率和脉率，两者之间用红直线填充C.大便次数记录为前一日24小时内的排便次数D.入院当日需测量并记录体重（无法测量者需注明原因）E.各种引流液的日排出量需记录在体温单相应栏内6.下列情形中，属于丙级（不合格）护理文书判定依据的有（）A.伪造、隐匿、销毁护理文书B.漏记患者抢救过程、死亡时间C.存在3处错别字，已按规范修改D.非注册护士代签护理文书E.漏记患者药物过敏史7.居家护理服务文书的书写要求包括（）A.记录上门服务的准确时间（精确到分钟）B.记录患者生命体征及病情评估结果C.记录实施的护理措施及效果评价D.需由服务对象或其成年家属签字确认E.服务结束后72小时内完成归档8.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、高效E.重点突出9.下列关于手术护理记录单书写要求的描述，正确的有（）A.需准确记录手术名称、手术开始及结束时间B.需记录术中出血量、输液量、尿量C.需记录手术标本的处理及送检情况D.需由巡回护士和器械护士共同签名确认E.手术安全核查记录需作为附件留存10.护理文书质量控制的常用方法包括（）A.电子系统实时在线质控B.终末归档质量抽查C.专项护理文书检查D.跨科室交叉质控检查E.不良事件反向追溯检查三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.实习护士书写的护理文书，只需经过带教注册护士审阅签名即可，无需标注实习护士身份。（）3.电子护理文书的AI辅助生成内容，经责任护士审核修改并电子签名后，具备法定病历效力。（）4.二级护理患者的护理记录至少每3日书写1次，病情变化时随时记录。（）5.体温单上的大便次数应记录为当日的排便次数，每日固定时间记录1次。（）6.修改护理文书应当保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（）7.病区一级质控小组应当每日对本病区所有患者的护理文书进行全量检查。（）8.疼痛数字评分≥4分的患者，需至少每4小时评估1次并记录，直至疼痛评分降至3分及以下。（）9.患者及其家属有权申请复印所有类型的护理文书。（）10.临时医嘱执行后，需在医嘱单上签署执行时间和执行人姓名，时间精确到小时即可。（）11.择期手术患者的术前护理访视记录不属于护理文书的必填组成部分。（）12.护理文书质量考核结果应当与护士绩效分配、职称晋升、评优评先直接挂钩。（）13.可穿戴设备采集的患者生命体征数据，经系统自动校验异常值后，可直接导入正式护理文书。（）14.死亡患者的护理记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括抢救过程、死亡时间、尸体护理情况等。（）15.三级医院护理文书总体合格率（甲级+乙级）需达到100%，甲级率≥98%。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2025版《医疗机构护理文书书写质量控制规范》中护理文书书写的基本原则。2.简述电子护理文书质量控制的三级预警机制核心内容。3.简述危重患者护理记录的核心内容及书写频次要求。4.简述护理文书质量三级质控体系的组成及各级的核心职责。五、案例分析题（共2题，第1题12分，第2题13分，共25分）1.案例背景：某三级医院心血管内科病房，2026年4月18日收治1例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男性，65岁，医嘱予特级护理、心电监护、急诊溶栓治疗。当日科室因3名护士休病假，人员配置不足，责任护士刘某（N2级）同时分管8名患者，仅在患者入院时书写1次初始护理评估记录，之后未按时记录特级护理对应的护理内容，直至次日交班前才集中补写前一日的护理记录，补记时间标注为4月18日18:00（实际补写时间为4月19日7:30），且未注明补记原因。该病区一级质控小组每月仅抽查1次护理文书，未及时发现该问题。请结合相关规范回答以下问题：（1）该案例中存在哪些违反护理文书书写及质控规范的行为？（6分）（2）针对上述问题，应采取哪些针对性的质控整改措施？（6分）2.案例背景：某二级医院骨科，2026年6月2日为1例72岁右股骨颈骨折患者行人工全髋关节置换术，术前责任护士评估患者Braden压疮评分为13分（中危），仅记录评分结果，未在护理计划中制定压疮预防措施。术后第3天患者骶尾部出现2cm×1.5cm的2期压疮，护士在护理记录中描述“患者老年皮肤条件差，难免发生压疮”，未记录压疮的具体部位、大小、分期、处理措施及后续观察计划。患者家属获知后提出异议，要求复印全部护理文书，医院仅提供了体温单和医嘱单，以“手术护理记录和压疮护理记录属于内部质控资料”为由拒绝提供复印。请结合相关规范回答以下问题：（1）该案例中护理文书书写存在哪些问题？请列出判定依据。（7分）（2）医院拒绝家属复印相关护理文书的行为是否合法？请说明理由。（6分）--参考答案---一、单项选择题答案1.C2.D3.B4.C5.B6.C7.C8.A9.C10.D11.D12.A13.B14.B15.C16.C17.C18.C19.C20.C核心解析：第1题依据《医疗纠纷预防和处理条例》，住院病历（含护理文书）保存期限为30年；第3题可穿戴设备采集数据存在偏移、误判风险，必须经责任护士人工确认后方可归入法定护理文书；第17题漏记药物过敏史属于严重安全隐患，直接判定为丙级不合格文书。二、多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABCDE4.ACD5.ABCDE6.ABDE7.ABCD8.ABC9.ABCDE10.ABCDE核心解析：第1题护理质控内部检查记录属于医疗机构管理类资料，不属于患者个人护理文书范畴；第7题居家护理文书需在服务结束后24小时内完成电子归档，纸质版需同步留存备查。三、判断题答案1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.×11.×12.√13.×14.√15.√核心解析：第2题实习护士书写的护理文书需标注实习身份，签名格式为“带教注册护士签名/实习护士签名”；第7题病区一级质控每日抽查危重、手术、新入院等重点患者的护理文书，每月覆盖本病区所有患者至少1次，无需每日全量检查；第9题患者仅可复印客观护理文书，护理会诊单、疑难病例护理讨论记录等主观性文书不予复印，需医患双方共同封存。四、简答题答案1.护理文书书写的基本原则共6项：①客观：以实际观察、测量到的客观情况为依据记录，不得加入主观臆断或推测；②真实：记录内容需与实际情况一致，严禁伪造、篡改、虚构护理内容；③准确：记录的时间、数据、症状描述精准无误，医学术语符合国家统一标准；④及时：在规定时限内完成书写，不得提前或延后，因抢救急危患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明原因；⑤完整：所有必填项目、重要病情变化、护理措施及效果均需记录，不得遗漏关键信息；⑥规范：书写格式、签名、修改、归档等流程符合国家及医疗机构的统一要求。（每点1分，答出5点及以上得满分）2.电子护理文书三级预警机制是依托电子病历系统搭建的分层质控预警体系：①一级预警（实时提醒）：系统对护理文书的书写时限、必填项缺项、逻辑错误（如生命体征数值超出生理范围、护理措施与评估结果不匹配）等问题实时弹窗提醒，督促护士当场整改；②二级预警（科室预警）：系统每日自动汇总本病区未按时完成书写、存在缺陷未整改的护理文书清单，推送至病区护士长及兼职质控护士，要求24小时内完成整改并反馈；③三级预警（院级预警）：系统每周自动统计各科室护理文书缺陷率、整改完成率，对缺陷率连续3天超标或整改滞后的科室发送红色预警，由护理部专职质控组跟踪督办。（每点1.5分，体系表述规范加0.5分，满分5分）3.核心内容包括：①生命体征监测数据（含意识、血氧饱和度等专科指标）；②24小时出入量精确统计（含进食、输液、引流、呕吐、排尿等）；③病情变化及对应护理措施、效果评价；④重要医嘱的执行情况及观察结果；⑤与患者/家属的知情告知、沟通情况；⑥专科护理评估及干预内容（如压疮、疼痛、深静脉血栓风险评估及干预）。（3分）书写频次要求：特级护理患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录；一级护理的危重患者至少每日记录1次，病情加重或出现特殊情况时随时增加记录频次。（2分）4.三级质控体系由病区一级质控、科部二级质控、院级三级质控共同组成，实行层级负责、逐级考核的管理模式。（1分）各级核心职责：①一级质控（病区级）：由病区护士长及1-2名高年资兼职质控护士组成，负责日常护理文书的实时质控，每日抽查危重、手术、新入院等重点患者的文书，每月覆盖本病区所有患者，即时督促整改问题并登记台账；（1.5分）②二级质控（科部级）：由大科护士长及各病区质控护士代表组成，负责制定本科室护理文书质控年度计划，每周抽查各病区不少于30%的护理文书，每月组织科室质量分析会，梳理共性问题、制定整改措施并跟踪落实；（1.5分）③三级质控（院级）：由护理部专职质控组组成，负责制定全院护理文书质控标准、培训计划，每月抽查全院各科室不少于20%的归档护理文书，每季度组织全院质量分析会，考核各科室质控落实情况并与科室绩效挂钩。（1分）五、案例分析题答案1.（1）存在的违规行为：①未按特级护理频次要求记录护理文书：依据护理分级对应的护理记录规范，特级护理患者需至少每1小时记录1次生命体征及护理措施，该患者仅入院时记录1次初始评估，未按要求动态记录，违反书写及时、完整的原则；（2分）②未按规定补记护理记录：因工作繁忙未及时书写的护理记录，需在相关工作结束后6小时内据实补记，注明补记原因及实际补记时间，该护士虚假标注补记时间、未注明补记原因，属于不规范补记，违反书写真实、准确的原则；（2分）③病区一级质控履职不到位：依据三级质控体系要求，病区一级质控需每日抽查重点患者护理文书，该病区每月仅抽查1次，未及时发现特级护理记录的严重缺陷，属于质控职责落实不到位。（2分）（2）整改