临床基于5A护理模式下右侧基底节区脑出血患者个案护理

基于5A护理模式一例下右侧基底节区脑出血患者```markdown```目录CONTENTS01

02

03041案例背景```markdown```案例背景指南依据政策依据文献导入

高血压性脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)占自发性脑出血的50%-70%。

而基底节区脑出血占高血压性脑出血的70%~80%。——

《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》急救诊治解读(2020版)脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血发病30d死亡率高达

35%～52%

,

6个月末仍有

80%

左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。——中国脑卒中防治指导规范(2021年版)2023年医政司《关于开展全面提升医

疗质量行动(2023-2025年)》

将提高“早期康复介入率”纳

入医疗行为质量的考核范围医政司医政医管局《关于加速推进康

复医疗工作发展的意见(2021

年

)

》增强康复医疗早介入，

促进患者快速康复和功能恢复医政医管局通

公

i

e《于禁快推进康复医疗工作发展的意见》政策解法施一有关量量医疗工修是3生健放事业成分，乡快康复医时工98展时分推进健中建设、实施5维应听人四老助化医

号.58砂欧事天生共118

为实彻落实觉中来115,

增

9

医

时

服

多

9

6

.覆美应时重大宽发1生事981医附瓶多能力。8◆医考机内高质量发是要象

医疗工9组板格明

医考工

9入，总地磁位的

磁上，我备金网有关影门完制宽了《关于加9近医乡tE

的tD.世置笑于开服全面提升医疗质量F动(2023-2025年)的

通M28

8医

附使n,

人相，

6.

中(92024

年聚焦两会：全国人大代表提议：康复医学科纳入国家一级学科期

禁

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好

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错2021

年案例背景◆多感官促醒护理干预可有效刺激脑出血

术后神经元修复，刺激患者脑神经功能

恢复，提高患者术后苏醒效率。◆早期开展体位训练可以改善患者意识状

态，体位变换作为运动刺激的一种，可

以通过多次的本体和触觉的刺激来提高

神经元的活性，从而激活上行网状系统，促进脑部的觉醒。文献导入指南依据政策依据2

案例介绍

案例介绍患者信息性别

男性

年龄

39

岁身高

170cm体重67.5kg主诉

“头晕伴左侧肢体活动不利3h余”急诊入院诊断2高血压Ⅲ级极高危·手术治疗，维持生命体征平稳，止血，诊断结果诊断1脑出血(右侧基底节区)·

既往高血压病史4年·

最高收缩压170mmHa治既032024-9-7意识由浅昏迷变为模

糊右侧肢体肌力5级，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级012024-9-1

2024-9-3患者脱机困难，开启基于5A护理模式的早期康

复

(肺康复、营养支持、康复促醒)2024-9-12意识清

楚，右

侧肢体肌力5级，

左上肢肌力3级，

左下肢肌力4级急诊入院手术治疗神志浅昏迷，右侧肢体可动，痛刺激左侧肢体微动2024-9-19出院康复治疗0205043早期康复里

一

!疾病

习

体

征病诊右侧基底节区脑出血

·高血压Ⅲ级《极高旭>铺助检宣肺CT

:右肺上叶和双肺下叶高密度影，坠积效应伴感染实

验

室

检

查血

气

分

析：氧

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6

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二

：

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健

康

评

估生命体证T

:38.2-

·P

:00次/分，R

:

呼机铺助

呼

吸·Bp

:184/90mtg意

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志浅昏速营养状态N

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评

分：

3

分大小便留置

尿

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，

大

便

正

常肌力

/

活

动

能

力右侧肢体可动

，

左侧

肢

体

微

动语言行为气管插管心理行为家

属

紧

张

焦

虑维

度三

：生理

功

能神经系统意识线昏速，右例肢体可动，痛制激左例肢体微动循环系绕P

:0次/分·心律

弈·Bp

:1

8

4

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0H

g呼顺系统肺CT

:右肺上叶和双肺下叶高密度影，监积效应伴感染，呼吸机翻助呼吸，脱机田难消化系统膜平软、无压痛、反跳痛

，

岛

郎饮食血液系统白

细

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体：

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肝

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：

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1泌尿系统正

常电解质白蛋白：3

2.

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钾：3

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度

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力认知功能浅昏速吞咽功能误吸风

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L重

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赖(10分

)躯

体

活

动

与

移

动右侧肢体可动，痛制激左侧肢体微动感世功能无法判版排泄功能排尿

：

留

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尿

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便

：

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常交流能力气管插管维

度

五

：风

险

与

并

发

症跌倒与坠床评估临床判

定

法

：

高

风

险疾病与体征整体健

康评估评估五个维度自理

能力风险与发

底生理功能÷-评估Assess·

急性意识障碍

与颅内出血有关·

清理呼吸道无效与意识障碍有关·

躯体移动障碍与肢体偏瘫有关·

有再出血的危险与血压高有关·

营养失调低于机体需要量·

潜在并发症肺部感染、下肢深静脉血栓形成、

压疮护理诊断首优直接危及生命中优

影响疾病恢复达成共识Agree随访Arr

ange建议Advice帮助Assist建立多学科医学团队临床营养科呼吸科耳鼻喉科重症医学科汉MDT团队医护团队康复科

5A护理模式下早期康复·

短期目标通过早期康复呼吸机脱机，缩短呼吸机使用时间肠内营养支持，保持机体需要量通过早期康复促进肢体功能康复、意识恢复长期目标

X达成共识Agree建议Advice随访Arrange评估Assess帮助Assist脱机筛查

SBT气道评估

序贯氧疗SpO2<90%9.4

轮椅坐位

床头抬高90°2h,上午、下午各一次；轮椅坐位1h,上午、下午各一次。脱机筛查

SBT

气道评估

序贯氧疗半定量咳嗽量表评分：2分

肺康复第一阶段护理评估

9.3脱机筛查

脱机困难呼吸机模式：模

式

SIMV480ml气管插管、脱机后：

30-35

次/min气

道

评

估

：半定量咳嗽量表评分：1分(没有咳嗽，但可以听见口腔的气流声)9.3

床头抬高

常规床头抬高30°;床头抬高>60°2h;床头抬高90°1h,上午、下午各一次。解描

药指

指》7理生理盐球清翻驻青经耗左在距来，被南排报导管酷供复导管法形Z旅排技酷

体温

里体温，拦制生第C环

酷

空通风，用能港舰先环提物品高辣活动数荡轻位作，期2-政/B解-36银硬系盖管所敬塑软/日1-2故/日5cmH2O89-92%15

次/分38.2℃PEEPSPO250%1.

N重症专科医生调节呼吸机模式模式由SIMV调为CPAP,Fi02:40%,PS:5cmH20,PEEP:5cmH202.呼吸科医生支气管镜吸痰3.

耳鼻喉科医生气管切开脱机筛查SBT气道评估序贯氧疗1.

持续气管切开处吸氧5L/min2.

床头抬高90°2h,

上午、下午

各一次。3.

轮椅坐位2h,

上午、下午各来

一次。5A

护理模式下早期康复

肺康复

第一阶段

公

众

号

·pp

t赶稿库气管切开成功脱机翻身叩背机械振动排痰体外歌姬训练Assess

Advice

Assist

Arrange9.3-9.69.59.6>护理评估

9.6脱机筛查脱机成功呼吸机待机状态气管切开处持续吸氧5L/min

R

18-26次/min

SPO296-100%

T

37.3℃气道评估：半定量咳嗽量表评分：4分(较强的咳嗽)60050040030020010009.1-9.6血气分析报告52415538220102443.738240641.629111931:94126.32534.39.1

9.2

9.3

9.4

9.5

9.6氧分压63.58241361191712159.1右肺上叶和双肺下叶高密9.6双肺感染较前吸收一二氧化碳分压39243.741.631.926.331.3

肺康复

第一阶段>

护理

评

估9.1-9.6意识浅昏迷误吸风险SSA评分

IⅢ级

NRS-2002营养风险筛查

3

分白蛋白

32.3g/L◆2024-9-2请临床营养科会诊：建议目标热量约：1600-

1950kcal/日

，蛋白质约：80-110.5g

kcal/日◆

留置空肠管，进行幽门后营养(启动时间38h)◆主管医师与护士每日计算机体需要量(9.1

6拔除空肠管)◆

抬高床头至少30~45°,

使用肠内营养泵持续泵入，每4h测定胃内残余▲

东

给

茹

前

后

.

皇饲前后

.连

续

输

注4~6

h

后讲行油法能量

项目目标能量：1137;目标蛋白质：78g目标能量：1600-1950Kcal;目标蛋白质：80-110.59日

期9.1929.3-9697-98999.10-9.139.14-9.15肠外营养能量；100Kcal能量：100Kcal能量

；100Kcal能量：100Kcal能量；150Kcal能量：470Kcal能量：470Kcal蛋白质40g蛋白质20g画白质3259蛋白质3259张白质3259蛋白质3259白质32591.75A护理模式下早期康复随访Arrange营养支持

第二阶段达成共识Agree建议Advice评估Assess帮助Assist.康复促醒第三阶段护理评估9.1-9.6意识浅昏迷视觉促醒·用瞳孔笔光刺激患者眼

2-3次，每次30s·

让患者被动睁眼、闭眼，

以不同的光照亮度及色彩刺激患者视觉反应言语促醒·

责护每日多次呼唤患

者姓名，每次1min·

家属探视时讲述以往

生活经历，每目1次，每次15min触觉促醒·用毛巾进行全身皮

肤感觉刺激，每天2

次，每次10min·

剃须、涂抹护肤霜嗅觉促醒·将滴有精油的纱布

上放在患者鼻腔周围·

每天2次，每次20s听觉促醒·使用手机收听，选择

患者喜欢的音乐·

每日3次，每次15min多感官刺激

被动活动GCS评分

E1VTM5,6T

肢体功能

痛刺激左侧肢体微动；右侧肢体可动ADL评

分

10分重度依赖Assess

Advice

Assist

Arrange护理评估9.1-9.6意识浅昏迷GCS评分

E1VTM5,6T

痛刺激左侧肢体微动；右侧肢体可动

ADL评分10分重度依赖请康复科会诊，制定康复处方，康复师指导

床椅转移动与轮椅坐位，呼吸科医生予程序

化脱机及呼吸肌训练。9.4日坐位时长2小时；9.5日坐位时长4小时，上午下午各一次；

9.6日坐位时长5小时，上午下午各一次。5A

护理模式下早期康复康复促醒第三阶段每个动作重复10次每天2次多感官刺激

被动活动腐关节外展、内收

肘关节伸直、屈曲髋关节外展、内收家属参与被动活动轮椅坐位康复促醒

第三阶段护理评估

9.7-9.11意

识模糊GCS评分E1VTM5,8T肢体功能左上肢肌力1级；右下肢肌力1级；右侧肢体肌力5级ADL评分

30分重度依赖◆康复师、临床医生及康复专科护士共同进行评估，

根据患者肌力恢复情况实施康复活动，轮椅坐位，

床边坐位，逐步增加每日坐位时长6-8小时。◆主动辅助关节活动训练，每个动作重复10次，2次/

天

；Bobath

握手，桥式运动，床上翻身，每天2-3次，

每一动作重复10-30次。多感官刺激辅助活动5A护理模式下早期康复评估建议达成共识帮助随访AssessAdviceAgreeAssistArrange康复促醒

第三阶段>

护理评估9.12-9.14意识清楚GC